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社区老年糖尿病的 综合防治与管理 北京老年医院内分泌科 袁梅英
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老年糖尿病的防治
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老年糖尿病的流行趋势 随着人口的老龄化，老年人增加，在老年人群中糖尿病的比例增加 随着人口的老龄化，老年人增加，在老年人群中糖尿病的比例增加 2007-2008 年度对全国 14 省市的调查显示： 20 岁以上糖尿病患病率 9.7% ，糖尿病前期患病率 15.5% ，估算糖尿病总 患病人数 9240 万，糖尿病前期人数 1.48 亿 年龄仍与糖尿病患病密切相关，在 20-39 ， 40-59 ， 60 岁以上患病率分别为 3.2% ， 11.5% ， 20.4% 25-34 岁糖尿病患病率较 1994 年增加了 8 倍， 55-64 岁的人增加了 3 倍 BMI ＜ 18.5 ， 18.5-24.9 ， 25-29.9 ，＞ 30Kg/m2 四组中糖尿病患病率分别为 4.5% ， 7.6% ， 12.8% ， 18.5% 老年糖尿病并发症多，合并症多成为老年糖尿病患者的一大特点 老年糖尿病并发症多，合并症多成为老年糖尿病患者的一大特点 糖尿病及其并发症已经成为继癌症，心脑血管疾病之后的主要死亡原 因。 糖尿病及其并发症已经成为继癌症，心脑血管疾病之后的主要死亡原 因。
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糖尿病发病的相关因素 遗传因素 遗传因素 肥胖 肥胖 生活方式 生活方式 摄入过多 摄入过多 活动减少 活动减少 居住环境：农村和城市 居住环境：农村和城市 受教育水平 受教育水平
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2 型糖尿病的发病机制 胰岛细胞功能减退 胰岛素抵抗
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中国糖尿病患病率与 BMI 的关系 BMI(male-25,Female-24) LowerNormalOverweightObese n%n%n%n% DM53.36924.37537.968910.14 IGT74.70833.94537.969310.59
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人口老龄化， T 2 DM 患病率随年龄上升 人口老龄化， T 2 DM 患病率随年龄上升 中国调查结果： 中国调查结果： 年龄组 1980 （ % ） 1996 （ % ） 2007-2008 （ % ） 20~0.050.56 3.2 30~0.171.36 40~1.693.03 11.5 50~4.137.03 60~4.2711.3220.4
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a 概念性表述。 经允许引自： Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26 ： 771–789. 2 型糖尿病的发生和发展 疾病的发展 糖耐量受损 胰岛素水平 胰岛素抵抗 肝糖输出 诊断糖尿病 餐后血糖 空腹血糖 β 细胞功能 疾病状态 4–7 年 0 5050 100100 百分比 % 6
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胰岛功能衰竭与糖尿病的关系 Β- 细 胞功 能 胰岛素 抵抗 年龄 502575100 MODY 晚发 早发 晚发 妊娠 IR 肥胖 正常人 DM 一级亲属 自然衰老 正常人 β 细胞功能
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老年糖尿病的特点 糖尿病的高发人群 糖尿病的高发人群 95% 是 2 型糖尿病 95% 是 2 型糖尿病 症状、体征不典型 症状、体征不典型 合并症多 合并症多 并发症多 并发症多 治疗应因人而异 治疗应因人而异 心理问题应加以关注 心理问题应加以关注
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老年糖尿病的特点 老年 2 型糖尿病症状体征不典型 老年 2 型糖尿病症状体征不典型 多食易饥症状不明显 多食易饥症状不明显 症状隐匿不易发现 症状隐匿不易发现 消瘦的患者往往被肿瘤等相关症状掩盖 消瘦的患者往往被肿瘤等相关症状掩盖 由于易合并泌尿系感染，所以多尿的症状常被 忽视 由于易合并泌尿系感染，所以多尿的症状常被 忽视 老年人机体反应能力差，用药时易出现低血糖 老年人机体反应能力差，用药时易出现低血糖
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老年糖尿病的特点 合并症多 合并症多 冠心病 冠心病 高血压 高血压 脑血管病 脑血管病 动脉硬化 动脉硬化
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老年糖尿病的特点 并发症多 并发症多 急性并发症 急性并发症 高渗昏迷 高渗昏迷 酮症酸中毒 酮症酸中毒 低血糖 低血糖 慢性并发症 慢性并发症 眼病 眼病 血管疾病 血管疾病 大血管 大血管 微血管 微血管 肾损害 肾损害 神经并发症 神经并发症 感染 感染 糖尿病足 糖尿病足
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老年糖尿病的特点 老年患者的依从性降低 老年患者的依从性降低 血糖控制达标率低 血糖控制达标率低 对糖尿病知识的匮乏 对糖尿病知识的匮乏 对治疗的抵触情绪 对治疗的抵触情绪
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老年糖尿病的预防 定期体检 定期体检 改变不良的生活方式，建立规范、健康 的生活方式 改变不良的生活方式，建立规范、健康 的生活方式 适当锻炼：量力而行 适当锻炼：量力而行 纠正代谢综合征 纠正代谢综合征
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IDF2 型糖尿病预防共识的诞生 IGT 2 型糖尿病 大血管病变的独立 高危因素 心血管死亡率 全因死亡率 升高 34% 升高 40% 年转化率 5%~10%
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2007IDF2 型糖尿病预防共识 目的和意义 目的和意义 使糖尿病干预的循证医学证据应用于临床，预防 糖尿病的发生延缓其进展 使糖尿病干预的循证医学证据应用于临床，预防 糖尿病的发生延缓其进展 降低糖尿病高危人群的心血管疾病风险 降低糖尿病高危人群的心血管疾病风险 特点 特点 基于所有糖尿病干预研究而进行的总结和提炼 基于所有糖尿病干预研究而进行的总结和提炼 将糖尿病的预防分为高危人群和一般人群，分别 用不同的预防措施 将糖尿病的预防分为高危人群和一般人群，分别 用不同的预防措施
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IDF 预防共识 —— 药物干预 并非所有需药物干预的 IGT 个体都推荐二甲双胍 并非所有需药物干预的 IGT 个体都推荐二甲双胍 除了普通的禁忌症，二甲双胍在肾病、肝病、贫血的 患者都易引发乳酸性酸中毒， 除了普通的禁忌症，二甲双胍在肾病、肝病、贫血的 患者都易引发乳酸性酸中毒， DPP 研究表明二甲双胍对于 60 岁以上的老年人效果不佳 DPP 研究表明二甲双胍对于 60 岁以上的老年人效果不佳 在 BMI 较低时（ 22-30kg/m 2 之间 ) 降低风险仅 3% 在 BMI 较低时（ 22-30kg/m 2 之间 ) 降低风险仅 3% 阿卡波糖对于能够耐受胃肠道反应的人群是值得 考虑的 阿卡波糖对于能够耐受胃肠道反应的人群是值得 考虑的 PPAR 激动剂鉴于其增加体重，增加心衰等副作 用，暂不推荐作为常规使用 PPAR 激动剂鉴于其增加体重，增加心衰等副作 用，暂不推荐作为常规使用
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IDF 预防共识对于高危人群的建议 生活方式干预有效的标准 生活方式干预有效的标准 体重在 1 个月内下降 2KG ，或半年内降低 5% 体重在 1 个月内下降 2KG ，或半年内降低 5% 或稳定的血糖降低 或稳定的血糖降低 并非所有高危人群都能接受生活方式干预 并达到以上目标，因此其他方式（包括药 物干预）是非常必要的 并非所有高危人群都能接受生活方式干预 并达到以上目标，因此其他方式（包括药 物干预）是非常必要的
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IDF 预防共识 —— 早期预防具有重大意义 糖尿病早期干预和预防可以带来 巨大收益 患者受益 延长患者寿命 提高生存质量 社会经济效益
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糖尿病治疗的五架马车 饮食疗法 饮食疗法 运动 运动 药物治疗 药物治疗 糖尿病教育 糖尿病教育 自我监测 自我监测
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老年糖尿病的治疗 —— 基础治疗 饮食： 饮食： 碳水化合物量： 55-65 ％ 碳水化合物量： 55-65 ％ 蛋白质： 15-20 ％ 蛋白质： 15-20 ％ 脂肪： 20 ％ 脂肪： 20 ％ 运动： 运动： 适当运动 适当运动 运动前评估 运动前评估 运动中监测 运动中监测 制定个体化的运动方案 制定个体化的运动方案 糖尿病教育 糖尿病教育 自我监测 自我监测 生活中监测 生活中监测 医院检查 医院检查
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老年糖尿病的药物治疗 基本治疗 基本治疗 并发症治疗 并发症治疗 治疗目标 治疗目标 用药选择 用药选择 治疗注意事项 治疗注意事项
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老年糖尿病的药物治疗 —— 降糖药物选择 如何选择适合老年人的药物？ 如何选择适合老年人的药物？ 药物剂量的调整 药物剂量的调整 安全性监测 安全性监测
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老年糖尿病患者的 个体化治疗方案的确立 HbA1c 控制目标设定应考虑老年患者的预 期寿命 HbA1c 控制目标设定应考虑老年患者的预 期寿命 选择治疗方案应结合老年患者的特点 选择治疗方案应结合老年患者的特点 低血糖危害更大 低血糖危害更大 肾功能减退常见 肾功能减退常见 适合老年人的依从性好的药物选择 适合老年人的依从性好的药物选择
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老年糖尿病患者如何选择药物 目前控制血糖的药物 目前控制血糖的药物 降血糖药物： 降血糖药物： 胰岛素 胰岛素 胰岛素促泌剂： 胰岛素促泌剂： 磺脲类 磺脲类 非磺脲类 非磺脲类 加速糖酵解：双胍类 加速糖酵解：双胍类 抑制糖吸收：ɑ - 糖苷酶抑制剂 抑制糖吸收：ɑ - 糖苷酶抑制剂 改善胰岛素抵抗：罗格列酮，比格列酮 改善胰岛素抵抗：罗格列酮，比格列酮 新型控制血糖药物的应用： DPP-4 抑制剂， GLP-1 新型控制血糖药物的应用： DPP-4 抑制剂， GLP-1
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老年糖尿病患者治疗中的困惑 对二甲双胍的顾虑 对二甲双胍的顾虑 肾毒性 肾毒性 体重减轻 体重减轻 对胰岛素的恐惧 对胰岛素的恐惧 成瘾性 成瘾性 对并发症知识的匮乏 对并发症知识的匮乏 糖尿病只有血糖高是重要的 糖尿病只有血糖高是重要的 对饮食调节的不理解 对饮食调节的不理解 进餐次数少 进餐次数少 种类单一 种类单一 零食过多 零食过多 对热卡的概念不清 对热卡的概念不清 对运动的盲目 对运动的盲目 不切实际的想法和运动方式 不切实际的想法和运动方式 凭感觉运动 凭感觉运动
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老年糖尿病的管理
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目标血糖 健康指导 规范治疗
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糖尿病的控制目标 目录目标值 血糖（ mmol/L ）空腹 4.4-6.1 非空腹 4.4-8.0 HbA1c(%)6.5 血压（ mmHg ） 130/80 BMI 男 25 女 24 TC(mmol/L)4.5 HDL-C(mmol/L)1.0 TG(mmol/L)1.5 LDL-C(mmol/L)2.5 血栓前状态阿司匹林治疗 吸烟戒断 主动有氧活动（分钟 / 周） 150
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老年糖尿病患者的目标血糖 老年患者应有一个宽松的血糖控制 老年患者应有一个宽松的血糖控制 多项研究显示对于年龄大、病程长、合并症多 的患者将 HbA1c 控制在 6.5% 以下的临床益处并 不明显，甚至有害 多项研究显示对于年龄大、病程长、合并症多 的患者将 HbA1c 控制在 6.5% 以下的临床益处并 不明显，甚至有害 与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下 基线特征的患者的死亡率 与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下 基线特征的患者的死亡率 血糖控制目标应当个体化， 血糖控制目标应当个体化，
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老年糖尿病患者的血糖控制目标 美国老年病学会 美国老年病学会 功能状态良好的成人控 制在 <7.0% 功能状态良好的成人控 制在 <7.0% 体质虚弱或生命预期 <5 年者控制在 8.0% 体质虚弱或生命预期 <5 年者控制在 8.0% 退伍军人事务部 退伍军人事务部 生命预期〉 15 年者控制 在 <7.0% （无严重共患 疾病） 生命预期〉 15 年者控制 在 <7.0% （无严重共患 疾病） 生命预期在 5-10 年者控 制在 8% （共患中等严 重程度疾病） 生命预期在 5-10 年者控 制在 8% （共患中等严 重程度疾病） 生命预期 <5 年者控制在 9% （共患严重疾病） 生命预期 <5 年者控制在 9% （共患严重疾病）
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老年患者更容易发生严重的低血糖 老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降 而且严重低血糖的阈值高于年轻人 老年人 年轻人 4.0 3.5 3.0 2.5 感知低血糖症状 严重低血糖 -0.8±0.1 动脉血糖（ mmol/L)
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规范化的糖尿病治疗 饮食控制、适当运动是糖尿病治疗的基础 在饮食、运动疗法的同时加用降糖药物 二甲双胍仍然为首选药物 经过 2-4 周的治疗血糖不能达标的可考虑加 用促胰岛素分泌药物、胰岛素增敏剂或胰 岛素治疗 在治疗糖尿病的同时对血脂异常，血压同 时给予治疗 加强糖尿病教育和定期的检查
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如何管理老年糖尿病 控制血糖：达到目标血糖，制定个体化的 控制目标 控制血糖：达到目标血糖，制定个体化的 控制目标 进行糖尿病教育：提高患者的对糖尿病的 认识水平 进行糖尿病教育：提高患者的对糖尿病的 认识水平 规范的并发症监测 规范的并发症监测 预防并发症与降血糖治疗要规范，规律 预防并发症与降血糖治疗要规范，规律 对药物不良反应进行监测 对药物不良反应进行监测
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提问 老年人最适宜的血糖控制目标： 老年人最适宜的血糖控制目标： 空腹 mmol/L, 空腹 mmol/L, 餐后 2 小时血糖 mmol/L 餐后 2 小时血糖 mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖尿病发病主要是由于 和 糖尿病发病主要是由于 和 共同造成的。 共同造成的。 糖尿病治疗的五架马车 是 ， ， ， ， 。 糖尿病治疗的五架马车 是 ， ， ， ， 。 老年糖尿病患者降糖药物选择应遵循 ， ， 的原则。 老年糖尿病患者降糖药物选择应遵循 ， ， 的原则。 糖尿病患者的胰岛功能是随着年龄呈 。 糖尿病患者的胰岛功能是随着年龄呈 。
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提问 老年糖尿病患者血糖控制要严格达标。 老年糖尿病患者血糖控制要严格达标。 多种促胰岛素分泌药物可以联用以加强降 血糖效果 多种促胰岛素分泌药物可以联用以加强降 血糖效果 老年人由于各种原因低血糖发生几率高。 老年人由于各种原因低血糖发生几率高。 老年糖尿病患者不需要进行糖尿病教育 老年糖尿病患者不需要进行糖尿病教育 肾功能不好时应当调整降糖药物，尽量选 择副作用少，依从性好的药物。 肾功能不好时应当调整降糖药物，尽量选 择副作用少，依从性好的药物。
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