心力衰竭的理论与实践 北京大学第三医院 郭静萱. 举 例 患者，女， 68 岁， 12 年前，发作 “ 急性下壁 心肌梗死 ” ， 8 年前，再发 “ 急性正后壁心肌梗 死 ” ，冠脉造影示 “ 三支病变 ” 。 8 年来，劳力性 呼吸困难。 2 个月来，呼吸困难加重，夜间不 能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩.

Presentation on theme: "心力衰竭的理论与实践 北京大学第三医院 郭静萱. 举 例 患者，女， 68 岁， 12 年前，发作 “ 急性下壁 心肌梗死 ” ， 8 年前，再发 “ 急性正后壁心肌梗 死 ” ，冠脉造影示 “ 三支病变 ” 。 8 年来，劳力性 呼吸困难。 2 个月来，呼吸困难加重，夜间不 能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩."— Presentation transcript:

1 心力衰竭的理论与实践 北京大学第三医院 郭静萱

2 举 例 患者，女， 68 岁， 12 年前，发作 “ 急性下壁 心肌梗死 ” ， 8 年前，再发 “ 急性正后壁心肌梗 死 ” ，冠脉造影示 “ 三支病变 ” 。 8 年来，劳力性 呼吸困难。 2 个月来，呼吸困难加重，夜间不 能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩 大，肝肋下触及，双下肢水肿。

3 临床表现 左心 症状：呼吸困难 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 咳嗽 咳粉红色泡沫痰

4 临床表现 左心 体征： 心脏扩大 心率增快 奔马律 收缩期杂音 肺啰音

5 临床表现 右心 体征：肝大 水肿 颈静脉怒张 食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征

6 临床表现 全心 左心衰＋右心衰

7 由于心脏工作能力减损，心排血量降低， 静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组 心脏循环症候群。 心脏能力减损 CO↓ 静脉 淤血 动脉 灌注不足

8 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 心室收缩运 动的协调性 心脏机械结 构的完整性

9 心脏横切面图

10 漂浮导管示意图

11 心力衰竭的血流动力学基础 LVDP 或左室充盈压 >18mmHg ； RVDP 或右室充盈压 >10mmHg ， 即为心力衰竭

12 心力衰竭的血流动力学基础 血流动力学的变化（ CO↓ ， LVEP↑ ） 是心力衰竭临床症状的基础。 （过去治疗心衰的目标） 心室重塑（心室结构的变化） 心衰发生发展的基础。 （现代治疗心衰的目标）

13 肺水肿的发病机理

14 左室造影（正常）

15 左室造影 —— 室壁运动减弱，室壁瘤形成

16 心肌重塑（ remodeling ）

17 心力衰竭的发生机理 前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解 心力衰竭 左心室收缩末容量 ↑ 左心室舒张末容量 ↑ 左心室舒张末压力 ↑ 左心房压力 ↑ 肺动脉压力 ↑ 肺毛压 ↑ 肺充血、肺水肿 缺氧 射血分数 ↓ 心排血量 ↓

18 病因 ( 一 ) 基本病因 1. 心肌负荷过重 2. 心肌病损： 心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等） 前负荷过重（瓣膜关闭不全、 心内分流等）

19 病因 ( 二 ) 诱发因素 感染

20 病因 体力、精神负荷过重

21 病因 妊娠分娩

22 病因 心律失常

23 病因 输液过多、过快

24 CHF 的治疗模式 心肌收缩力降低 ( 心肾模式 )—— 40-60 年代 —— 洋地黄, 利尿剂 心室负荷过重 ( 心循环模式 )——70-80 年代 —— 血管扩张剂, 正性肌力药 RAAS, 交感神经 ( 神经内分泌紊乱 )——90 年代 — —ACEI,β- 阻滞剂 心室重构, 心室扩张, 肌细胞凋亡

25 治疗 CHF 治疗目的 改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率

26 三套车 负重＋加鞭 （正性肌力药物） 负重＋减速 （负性肌力药物） 轻装＝加速 （扩血管药物）

27 心力衰竭 —— 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因子 水、钠潴留 水肿 肺充血 血流动力学异常 冠脉及全身血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死 心肌重塑和 功能恶化进展 疾病进展 生存率降低 血管紧张素Ⅱ和 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化

28 Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action Angiotensinogen Liver Kid- ney Lung Angiotensin Ⅰ Angiotensin Ⅱ Vascular contraction Angiotension II Receptor antangonists ACE Inhibitors Angiotensin converting enzyme (ACE) ReninRenin ingibitors etc. Receptor

29 LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE BLOCKADE OF RAS ANGIOTENSIN I ANGIOTENSINOGEN (LIVER) AT 1 AT 2 ANGIOTENSIN II ACE INHIBITO R VALSARTAN AT 1 RECEPTOR BLOCKER RENIN INHIBITO R BRADYKININ PEPTIDES CHYMASE

30 ACEI 治疗 CHF 的适应症 所有因心室收缩功能不全所致的 CHF （禁忌或不能耐受除外） 无症状的左室功能不全 (EF<35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用

31 临床应用结果 (1) CONSENSUS(1987) 6 个月所有原因死亡降低 40% ， 12 个月 死亡降低 31% 。 NYHA 改善，心脏缩小，减少其他药物 应用 V-HeFTII （ 1991 ） 2 年 enalapril 使所有原因死亡降低 28%

32 临床应用结果 (2) SOLVD 治疗 (1991) 41 个月降低所有原因死亡 16% 降低死亡和心衰住院风险 26% SOLVD 预防 (1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险 29%

33 ROLE OF AT 1 AND AT 2 RECEPTORS VASOCONSTRICTION VASCULAR PROLIFERATION ALDOSTERONE SECRETION CARDIAC MYOCYTE PROLIFERATION INCREASED SYMPATHETIC TONE VASODILATION ANTIPROLIFER ATION APOPTOSIS AT 1 AT 2 ANGIOTENSIN II

34 AT 1 受体拮抗剂应用 Losartan 50mg/d Captopril 150mg/d P<0.001 17.7 15.9 9.0 7.3 9.4 14.5 ELITE II 研究： n=3152 ， NYHA II- Ⅳ， EF≤40% ，随访 555 天

35 AT 1 受体拮抗剂应用 仅可作为因血管神经性水肿或剧咳 不能耐受 ACEI 治疗病人的替代药物 可产生与 ACEI 类似的副作用，如低 血压、肾功恶化及高钾

36 交感神经活化的作用 NE 水平增高 αβ 受体兴奋 细胞钙超载 氧化应急 心率、收 缩力及负 荷增加 心肌肥厚低血钾肾灌注压降低 心肌细胞 凋亡坏死 心肌需 氧增加 心肌缺血心律失常 RAAS 激 活

37 肾上腺素能的激活 CNS 交感冲动输出 ↑ 肾脏及血管 的交感活性 ↑ α 1 受体 心脏 交感活性 ↑ β 1 受体 β 2 受体 心室重塑 血管收缩 钠潴留

38  1 受体  1 受体 心室重构  2 受体 交感激活 BisoprololMetoprolol Propranolol Carvedilol  受体阻断剂治疗心衰的机制 Packer, AHA 2000

39 β- 阻滞剂治疗 CHF 的机制（一） 使衰竭心肌 β- 受体密度上调，恢复 CA 敏感性 纠正交感支配不均引起室壁运动不协 调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性 抑制交感介导血管收缩、 RAA 释放 和激发效应

40 β- 阻滞剂治疗 CHF 的机制（二） 降低血 CA ，改善 CA 长期增高所致代 谢和心血管损害 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用

41 卡维地洛的作用机理

42 血管紧张素Ⅱ 心脏交感神经活性 ↑ α 1 受体 β 1 受体 β 2 受体 心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、 心肌坏死、纤维化 心室重塑 血管收缩

43 治疗 CHF 治疗目的 改善症状 改善工作能力 改善生活质量 提高生存率

44 强心 洋地黄甙的应用 地高辛 (Digoxin) 西地兰 应用利尿剂、 ACEI 、 β- 阻滞剂联用 用于 CHF 伴有快速房颤病人的心室率

45 强心 β- 受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农

46 PROMISE 临床试验 NYHA III 、 IV 级， EF<35% 米力农 1000 例 结果：总死亡率 ↑28% 心血管死亡率的危险性 ↑34% 猝死危险性 ↑69% 亚组结论：心功能越差，危险性越高 试验提前终止

47 PRIME III Ibupamine 953 例 随访试验组 347 天，对照组 363 天 死亡率试验组 25% ，对照组 20% 试验提前终止

48 扩血管 减前负荷 —— 容量负荷 （静脉血管扩张剂） 硝酸甘油（静脉、贴膜） 消心痛 减后负荷 —— 压力负荷 （动脉血管扩张剂） 酚妥拉明、压宁定 肼苯哒嗪

49 扩血管 动静脉同时扩张 硝普钠 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI

50 醛固酮拮抗剂 RALIS 研究： n=1663 ， NYHA Ⅳ ， 安体舒通 25mg/d 与安慰剂，治疗 24 个月 安体舒通降低死亡风险 27%(p<0.0002) 降低心衰住院风险 36%(p<0.0002) 降低死亡 + 住院联合风险 22%(p<0.0002) 药物可被很好耐受, 乳腺增生的发生率 8-9% *NYHA Ⅳ病人使用小剂量安体舒通

51 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 强心剂 利尿剂 硝酸酯 动脉扩张剂 ACEI 硝普钠 抗心律失常药

52 外科机械方法 心脏移植（ NYHA Ⅳ级，无不可逆性 肝肾损害，存活期不足一年） 左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜 补片，室壁折叠） 骨骼肌动力心肌成形术 左室机械辅助设备 肌细胞移植

53 心衰治疗的展望 心肌重构 —ACEI 、 β— blocker 二酯酰酸甘油修饰剂 蛋白激酶 C3 抑制剂 心衰时分子生物学治疗手段 基因治疗 干细胞治疗

54 谢 谢谢 谢 谢 谢谢 谢