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第七章 猝 死 Sudden death
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猝死是法医工作中经常遇到的案例
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喀麦隆球员维维安 · 福
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第一节 概 述 一、猝死的定义 是由于潜在的疾病或功能障碍于开始感到 不适后 24 小时内发生的突然的意外的死亡。 完整术语应为急速的意外地自然性死亡。
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二、猝死的特点 1. 发病突然,死亡急骤 2. 意外性 3. 内因 4. 诱因
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常见的诱发因素 1. 剧烈的体力活动 2. 过冷过热 3. 精神、心理因素 4. 暴饮暴食 5. 轻微外力作用
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三、猝死的内外条件因素 一、性别:男 / 女 2 : 1 二、年龄:两个高峰 0-6 月 30-50 三、其他
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四、猝死的原因 一:心血管疾病猝死 40-50% 二:呼吸系统疾病猝死 16-22% 三:神经系统疾病猝死 15-18% 四:消化系统疾病猝死 8-10% 五:泌尿生殖疾病猝死 5-10% 六:其他疾病猝死 5- 8%
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五、猝死的法医学鉴定 (一)现场勘查 (一)现场勘查 (二)案情调查 (二)案情调查 (三)尸体解剖和辅助检查(生化、毒物、药物、细 菌等实验室检查) (三)尸体解剖和辅助检查(生化、毒物、药物、细 菌等实验室检查) (四)死因分析及鉴定 (四)死因分析及鉴定 死因明确死因鉴定 死因明确(排除暴力死及损伤) — 死因鉴定 病变不足以致死排除法确定或分析可能的死因 病变不足以致死 —— 排除法确定或分析可能的死因 中毒与疾病并存 中毒与疾病并存 自然疾病与损伤共存难,损伤与疾病的参与度 自然疾病与损伤共存 —— 难,损伤与疾病的参与度
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损伤、疾病与死因的关系 损伤轻微而无明显的器质性病变 ——— 抑制死 损伤轻微而伴有明显的器质性病变 —— 疾病是 主要死因,损伤只是诱因 损伤严重而伴有明显的器质性病变。 (一)损伤与疾病有关 1 、损伤导致疾病 2 、疾病导致损伤 (二)损伤与疾病无关 1 、损伤是构成死亡的唯一因素而不考虑疾病 2 、损伤为主,疾病为辅 3 、疾病为主,损伤为辅
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第二节 引起急性的常见疾病 心血管系统疾病 呼吸系统疾病 中枢神经系统疾病 消化系统疾病 其它原因
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一、心血管系统疾病 冠动脉粥样硬化心脏病 猝死机理: 心肌梗死广泛或梗死区破裂以及室壁瘤 破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纤 颤或心脏停搏(心脏骤停) 鉴定要点: 有明显的冠状动脉硬化( III-IV 级以上), 但心肌改变未必明显,鉴定心肌病变部明显的冠心病 猝死,必须首先排除暴力性损伤致死的死因,也必须 排除其他自然性疾病致死的死因。
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冠动脉粥样硬化狭窄分级 I 级 < 25% II 级 26%-50% III 级 51%-75% IV 级 >76%
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高血压性心脏病 病变: 左室向心性肥大,心室乳头肌和肉柱也较粗大,心 肌 质地坚实,剖面上可见纤细白色条纹,有的病例心室腔扩张。 猝死机理: 心脏过度肥大后,因毛细血管没有相应增 加, 肥大的心肌相对缺血、退变、纤维组织增生,最终可因心力衰竭 而猝死。 鉴定要点: 高血压性心脏病致死,检见代偿、失代偿及左心 衰的改变。
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冠状动脉口狭窄 猝死机理: 管口狭窄的基础上,由于体力活动增加或情 绪激动,甚至在休息或睡眠中,突然发生反 射性冠状动脉痉挛所致急性心肌缺血、心动 过速和心室纤颤而猝死。
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冠状动脉栓塞 鉴定要点: 当在冠状动脉或其分支内发现血栓或栓 子时,就必须在心腔及肺内仔细寻找栓子。 然后,将所发现的栓子材料与可疑栓子来源 处组织制成切片,进行仔细的组织学检查。 当在冠状动脉或其分支内发现血栓或栓 子时,就必须在心腔及肺内仔细寻找栓子。 然后,将所发现的栓子材料与可疑栓子来源 处组织制成切片,进行仔细的组织学检查。
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冠状动脉结节性多动脉炎 猝死机理: 坏死及炎症累及内膜可有血栓形成,或 因管壁纤维增生和内膜增厚、管腔狭窄或闭塞 而引起心肌缺血,发生心绞痛或心肌梗死,并 可引起猝死。在炎症的急性期,管壁坏死严重 可以发生破裂,或者冠状动脉瘤破裂均可引起 急性心包堵塞而致猝死。 坏死及炎症累及内膜可有血栓形成,或 因管壁纤维增生和内膜增厚、管腔狭窄或闭塞 而引起心肌缺血,发生心绞痛或心肌梗死,并 可引起猝死。在炎症的急性期,管壁坏死严重 可以发生破裂,或者冠状动脉瘤破裂均可引起 急性心包堵塞而致猝死。
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先天性冠状动脉畸形 畸形: 左冠状动脉开口于右侧主动脉窦 左冠状动脉开口于右侧主动脉窦 冠状动脉开口于肺 冠状动脉开口于肺 一支冠状动脉缺如 一支冠状动脉缺如 一支冠状动脉及其分支过细 一支冠状动脉及其分支过细 有时也可合并有其他心血管畸形或其他内脏器官畸形,并与 遗传有关。 有时也可合并有其他心血管畸形或其他内脏器官畸形,并与 遗传有关。
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粥样硬化性主动脉瘤 多见于腹主动脉,尤其是肾动脉以下的腹主动脉。 猝死机理: 主动脉中层平滑肌萎缩,内弹 主动脉中层平滑肌萎缩,内弹力板破裂,局部管壁变薄弱,在血压的冲击下逐渐扩张形成梭形或囊状动脉瘤,动脉瘤一旦破裂便可发致命性大出血而猝死。
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主动脉夹层动脉瘤 主要发生在升主动 脉和主动脉弓,少 发生在腹主动脉 病变
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主动脉夹层动脉瘤 猝死机理: 多因夹层动脉瘤向处膜破裂,引起急性大出 血而致猝死:破裂口在主动脉瓣上方(窦瘤破 裂),刚死于急性心包填塞;破裂口如在动脉 导管的瘢痕处,则血液涌入胸腔,尤其是左胸 腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。 多因夹层动脉瘤向处膜破裂,引起急性大出 血而致猝死:破裂口在主动脉瓣上方(窦瘤破 裂),刚死于急性心包填塞;破裂口如在动脉 导管的瘢痕处,则血液涌入胸腔,尤其是左胸 腔形成血胸、纵隔血肿或出血性休克。
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梅毒性主动脉瘤 猝死机理: 动脉破裂,引起急性大出 动脉破裂,引起急性大出 血而致猝死,破裂口在主 动脉瓣上方,可引起急性 心包 填塞破裂口在主动脉 心包 填塞破裂口在主动脉 弓,则血液可破入 气管 , 弓,则血液可破入 气管 , 引起大咯血和窒;也可破 入 食管 而引起呕血而猝死。 入 食管 而引起呕血而猝死。
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Marfan 综合症 猝死机理: 儿童多死于感染;成人多死于心血管病, 如心力衰竭、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂等。 鉴定要点: 典型的 Marfan 综合征有上述眼部、骨骼、 心血管病变和家族史等四项中任何两项,即可诊断。但, 大多数属完全型,内脏除心血管病变处无其他病变。如出 现特发性主动脉扩张、主动脉窦动脉瘤或主动脉瓣病等也 可诊断为 Marfan 综合征。
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心肌炎 病毒性心肌炎 白喉性心肌炎 风湿性心肌炎 孤立性心肌炎
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心传导系统异常所致猝死 心传导系统出血 心传导系统炎症 脂肪浸润 纤维化 心脏神经病 心传导系统肿瘤 心传志系统发育异常 其他
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二、中枢神经系统疾病 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑出血 脑梗死 流行性脊髓膜炎 流行性脊髓膜炎 流行性乙型脑炎 脑脓肿 癫痫 颅内肿瘤 颅内肿瘤
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蛛网膜下腔出血 猝死机理: 颅内压增高,进而影响呼吸循环中枢;大 量血液流入脑脊液,抵达蛛网膜粒,使脑脊液 回流受阻、颅内压增高,乃至脑压迫、脑疝。 颅内压增高,进而影响呼吸循环中枢;大 量血液流入脑脊液,抵达蛛网膜粒,使脑脊液 回流受阻、颅内压增高,乃至脑压迫、脑疝。 鉴定要点: 首先要排除外伤及其他死因。必须查出引 起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。 首先要排除外伤及其他死因。必须查出引 起原发性蛛网膜下腔出血点和病变。
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脑出血 原因:高血压病 ; 动脉粥样硬化 ; 脑血管畸形 ; 动脉 瘤 大脑出血:中风, 血管瘤破裂 发病突然,短时间内陷入昏迷状态。 桥脑出血: 病人突然深度昏迷、高热、瞳孔极缩小。 小脑出血
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三、呼吸系统疾病猝死 急性喉头水肿 支气管哮喘 肺出血 肺炎 肺气肿和气胸
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四、消化系统疾病猝死 急性消化道出血 急性弥漫性腹膜炎 急性扩张及胃破裂 急性出血坏死性胰腺炎
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五、其它原因 异位妊娠 羊水栓塞 成人急死综合症 婴幼儿急死综合症 抑制死
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思考题 猝死的特点和诱因? 猝死的法医学鉴定?
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