临床输血新进展 湘雅医院输血科 李碧娟. 红细胞输注指南 AABB 推荐限制性输血策略： 非手术患者 Hb≤70g/L 手术患者 Hb ＜ 80g/L.

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1 临床输血新进展 湘雅医院输血科 李碧娟

2 红细胞输注指南 AABB 推荐限制性输血策略： 非手术患者 Hb≤70g/L 手术患者 Hb ＜ 80g/L

3 非限制性输血指征 有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 乳酸水平增高

4 红细胞输注最新指南 个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血

5 2014 年世界献 血者日关注点是 ： “ 安全血液挽救 母亲生命 ” World Blood Donor Day （ 14 June ）

6 残酷的现实 全世界每天约 800 名妇女死于妊娠或分娩相 关并发症 分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的 主要原因 所有病例均发生在发展中国家

7 妊娠期血液生理 血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注 红细胞生成素分泌增多 每日需铁 3.6mg ， 85%~100% 的孕妇缺铁， 可出现继发性血小板增多 60%~95% 的孕妇叶酸缺乏 凝血因子有不同程度升高，Ⅷ活性升高尤为 明显

8 妊娠期输血风险 被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者 红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原， 则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（ TRALI ） 可能发生输血后 HDFN 、流产、死胎 感染细菌、病毒

9 慢性贫血孕妇 应查明贫血原因 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用 EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进 行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠

10 产科出血特点 大量急骤出血 隐性出血、显性出血 产妇对出血的耐受性较强 子宫内容物富含促凝物质，极易诱发 DIC ， 子宫排空后可迅速缓解 大失血容易导致肾衰

11 产后出血原因 70% 是宫缩乏力 10% 是软产道损伤 10% 是胎盘滞留 1% 是凝血功能障碍 其他 输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是 最重要的

12 孕产妇出凝血特点 羊水有强烈的促凝作用 胎膜已破、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎 盘、子宫钳刮术、羊水穿刺术、剖宫产等 使羊水进入母体血液 激活外源性凝血系统，消耗及降解大量血 小板及凝血因子 迅速激活纤溶系统，大量纤维蛋白原降解 血液迅速转入低凝或不凝状态

13 羊水栓塞的临床表现 突发性呼吸困难、胸痛、抽搐，大部分病 例并无明显的前驱症状 创面弥漫性渗血 不易控制的阴道出血 流出的血液凝块很少或干脆无凝块

14 羊水栓塞的输血治疗 一手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀 冷沉淀的首剂量： 12U 注意补充 AT- Ⅲ 出现凝集倾向时，肝素应见好就收 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血 应在强有力的输血支持下果断切除子宫

15 对失血的估计 目测法很不准确，经常低估 如果收缩压下降，失血量＞ 1000ml Hb 测定 综合判断 凝血功能及 D- 二聚体的动态测定

16 产妇输血原则 AABB 推荐限制性输血策略： 非手术患者 Hb≤70g/L 手术患者 Hb ＜ 80g/L 宫缩乏力产后出血 Hb ＜ 100g/L 大出血产妇 Hb ＜ 100g/L

17 血小板输血指南 剖宫产术，血小板＜ 50×10 9 /L 大失血手术，血小板＜ 100×10 9 /L

18 紧急情况下的血小板输注 首选 ABO 同型输注 可以 ABO 不同型输注，虽然升高血小板计 数不理想，但止血效果没有差异 O 型血小板及 AB 型血小板可以用于四种血 型的孕产妇 不必考虑 RhD 血型

19 冰冻血小板  将特殊的保护剂（如 DMSO 等）加入新鲜血 小板中，在﹣ 80 ℃条件下冰冻保存。  具有保存期长、冻融简单快速、临床使用安 全可靠等优点，尤其是在急性止血时具有不 可替代的价值。

20 冰冻血小板  释放 PF3 、 PF4 等促凝物质增多，血小板表 达的凝血酶原复合物受体Ⅴ a 因子等的结合 能力显著增强。  血浆凝固时间明显缩短，但血块形成时间明 显延长  在急性大出血时，冰冻血小板与新鲜血小板 配合使用可以更好的发挥止血效果

21 冰冻血小板

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24 病例 1 产妇， 25 岁，孕 1 产 1 ，未做产前检查 分娩 1 男婴，全身苍白，抢救无效死亡 产妇羊水栓塞，休克、大失血、 DIC O 型血， RhD 阳性，交叉配血不合 出血不止，行子宫切除术 经输入大量液体后，交叉配血相合，输入 O 型 RhD 阳性红细胞 2U 发生严重的溶血性输血反应，转入湘雅医院

25 病例 1 诊断为 RhE 血型不合 HDFN 产妇血清抗 E 抗体效价 128 输入 E 抗原阳性的血液，发生了急性血管内 溶血 经系统内科治疗，输入冷沉淀 36U 、机采血 小板 3 份、血浆 2000ml 、 E 抗原阴性的红细 胞 6U ，好转出院

26 病例 2 22 岁，孕 28 周，胎儿发育迟缓 地中海贫血，肝脾肿大 Hb30g/L ，溶血性贫血 三个月前在当地输红细胞 2U B 型， RhD 阳性 交叉配血不合，转入湘雅医院

27 病例 2 抗体筛查 4+ ，抗体鉴定为抗 -C ，效价 64 实施全血置换治疗， Hb80g/L 换血后第 2 天 Hb30g/L ，抗 C 效价 528 边输血边行剖宫产术 术后输 O 型 Rh 阴性血液 6U ，好转出院

28 TTP 临床特征：  TTP 五联征（血小板减少性紫癜、微血管病 性溶血性贫血、神经精神症状、发热、肾脏损 害）  其他：血涂片可见破碎红细胞（＞ 2% ） ADAMTS13 活性下降（＜ 5% ）

29 TTP 发病机制：

30 TTP 临床特征：

31 TTP 血浆置换治疗： 早期进行（ 4-8h 内） 去除自身抗体，补充 ADAMTS 13 死亡率由 90% 降至 10-20% 血浆置换的不足之处：血浆用量多，治疗 次数多，病情复发多

32 TTP 是血小板输注的绝对禁忌症 !

33 TTP 淋巴血浆置换： 可以同时去除自身抗体、炎症因子、免疫 复合物、活化的淋巴细胞、激活的血小板以 及红细胞碎片等。 优点：治疗次数少，置换液量少，疗效稳定

34 灾难性抗磷脂抗体综合征 (CAPS)  多发性小血管内血栓形成  产科异常  血小板减少  短期内进展为多器官功能障碍综合征  抗磷脂抗体阳性  容易误诊为 TTP  起病隐匿，进展迅速，死亡率高。

35  一线治疗：肝素抗凝联合激素冲击  二线治疗：血浆置换 丙种球蛋白 不可输注血小板！ 灾难性抗磷脂抗体综合征 (CAPS)

36 鉴别诊断 MAHA 血小板 减少 肾功能 损害 肝酶 升高 神经系 统症状 发热发热 抗磷脂 抗体 Coombs 实验 ADAMTS 13 TTP+++++++±+++++ ﹣﹣＜ 5% HELLP+++++++±±± ﹣＞ 5% CAPS+++±±±±++++ ＞ 5% HUS++++++±±± ﹣﹣＞ 5% TTP ：血栓性血小板减少症； CAPS ：灾难性抗磷脂抗体综合征； HUS ：溶血尿毒综合征； MAHA ：微血管性溶血性贫血。

37  HIT 是应用肝素过程中发生的一过性自身免 疫性疾病 肝素诱导的血小板减少症（ HIT ）

38  速发型： 25~30% ，使用肝素的 24h 内血小 板迅速下降  经典型：约 70% ，使用肝素 5-14d 出现血小 板下降  迟发型：较罕见，在停用肝素后才出现血小 板下降

39 肝素诱导的血小板减少症（ HIT ）

40 是血小板输注的绝对禁忌症 ! 肝素诱导的血小板减少症（ HIT ）

41 Slit 蛋白与输血 Slit 蛋白是一种分泌型糖蛋白，由一个 N- 端信号 肽、四个富含亮氨酸的重复序列（ LRRs ）、九个 EGF 样重复序列和一个 C- 端的半胱氨酸结合而成。 受体 Robo 胞外区是由 5 个 Ig 样功能区和 3 个 FN 样结 构域组成，胞内区由 4 个 CC 基序组成。

42 Fernandis A Z, Ganju R K. Slit: a roadblock for chemotaxis[J]. Sci STKE,2001,2001(91):e1.

43 研究背景

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45 冷沉淀与 Slit 蛋白 感染病人输注冷沉淀 后临床症状改善 炎症 反应减轻 细胞因子分泌减少 治疗有效， Slit2 蛋白水 平下降！

46 纤维 连接 蛋白 维持血管的 完整性 增强网状内 皮系统功能 减少局部细胞 因子 调节补体 系统

47  补充内源性凝血因子，纠正凝血功能紊乱  稳定红细胞膜，加强其在体内的免疫功能  促进单核巨噬细胞的吞噬功能  补充和调节 Slit2 蛋白分泌，稳定溶酶体膜  稳定内环境 冷沉淀治疗感染的作用机制

48 恶性肿瘤与冷沉淀  恶性肿瘤病人凝血功能紊乱，常处于高 凝状态，易形成静脉血栓、动脉血栓和 血栓性静脉炎  高凝状态促进肿瘤的生长和转移，与患 者的预后有着密切关系

49 恶性肿瘤与冷沉淀  大量组织因子活化了凝血途径  纤维蛋白原的分解及纤溶系统受到抑制  抑制凝血途径激活、降低纤维蛋白原浓 度是治疗肿瘤患者的重要措施  预防性使用抗凝药物可以明显改善预后

50 恶性肿瘤与冷沉淀  冷沉淀含有大量的纤维蛋白原及其他凝 血因子，激活凝血功能，处于高凝状态 的恶性肿瘤患者应慎用  当肿瘤患者发生大出血时，应根据凝血 功能检测结果补充凝血因子，用量宜偏 小，止血即停用

51 用血管理（美国） 大出血 6 小时内，高比率的 FFP 和血小板可 降低死亡率 及早应用氨甲环酸 男性病人都用 O 型 RhD 阳性血液， 65 岁以上 女性也给阳性血液 小儿、 65 岁以下的女性用 O 型 RhD 阴性血

52 用血管理（美国） 及早应用冷沉淀、血小板、血浆 红细胞不考虑 Rh 血型 血小板、冷沉淀不考虑 ABO 及 Rh 血型 解冻血浆用 5 天，液体血浆用 26 天 Ⅶ a 有严重并发症，已经开始减少使用 产科出血，冷沉淀的应用极为关键，先给 冷沉淀，再给Ⅶ a ，否则无效 冷沉淀需要快速输注

53 用血管理（美国） 输血医学是富人医学 输血科医师要求很广的知识面 给临床医师一定的主动权，秋后算账 将科普文章发到临床各科杂志，提高医师 的输血水平 Email 日报表：将每个医疗单位的用血情况 报到内网，让他们了解别人，也了解自己

54 2012 年度湘雅医院成分血构成比

55 2013 年度湘雅医院成分血构成比

56 Thank you ！