第九章 弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation.

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1 第九章 弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation

2 概念 在某些病因作用下机体凝血系统 被广泛激活而引起的以凝血功能障 碍为主要特征的复杂病理过程。

3 凝血系统激活 → 微血栓形成 高凝 血小板团块 → 凝血因子 低凝 血小板过度消耗 纤溶亢进

4 正常的机体凝血与抗凝血

5 一、血液凝固

6 因子 XII 组织因子（因子 III ） 启动凝血过程 内源性凝血系统 外源性凝血系统 接触带负电荷物质 组织损伤 一、血液凝固

7 二、抗凝系统 体内抗凝物质：抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白 C 纤维蛋白降解系统：溶解纤维蛋白

8 三、纤维蛋白溶解 纤溶系统包括： 纤溶蛋白溶解酶原 纤溶酶 激活物 抑制物 血管激活物 组织激活物 （尿激酶） 依赖 XII 激活 （Ⅻ a 、Ⅺ a 、 激肽释放酶、 Ⅱ a ）

9 三、纤维蛋白溶解 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 纤维蛋白原 激活物

10 第二节 DIC 的病因和发病机制

11 一、 DIC 的原因 严重感染 最常见 恶性肿瘤 （白血病） 组织损伤 产科疾病 休克 血液系统疾病 （溶血） 脏器功能障碍（ 肝、肾、肺 ） 其他意外事故和损伤 （毒蛇咬伤、中暑、冻伤、 溺水、 电击伤等）

12 二、 DIC 的发病机制 1. 致病原因 严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量抗原 - 抗体复合物 持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒，高热等 （一） 广泛血管内皮细胞损伤

13 血管内皮 细胞损伤 带负电荷的胶 原纤维暴露 凝血因子Ⅻ激活 启动内源性凝血系统 释放组织 因子 启动外源性 凝血系统 血小板 黏附、聚集、 释放 损伤血小板

14 二、 DIC 的发病机制 （二）组织严重受损（ 脑、肺、胎盘、前列腺、肝脾、肾、 肿瘤等） 启动外源性凝血系统 ↓ 释放大量组织因子（凝血因子 III ） ↓

15 二、 DIC 的发病机制 （三）血细胞受损 RBC 破坏 异型输血、疟疾 膜大量磷脂 释出 ADP 抗原 - 抗体复合物 内毒素、白血病 等 中性粒、单核细胞 激活 / 破坏 凝血因子Ⅲ 氧自由基 内毒素、 Ag-Ab 复合物、血管内 皮细胞损伤 血小板 激活 血小板黏附、 聚集、释放

16 血小板释放： 1.ADP 、 TXA2 、 5-HT 、儿茶酚胺 2. PF （抗纤溶蛋白因子）： PF2 纤维蛋白原 纤维蛋白 PF4 ：中和肝素 PF3 ：提供催化表面，凝血酶原 凝血酶 β2 微血栓球蛋白：促凝作用

17 二、 DIC 的发病机制 （四）其它促凝物质的作用 带负电颗粒（ 内毒素、产科意外、癌细胞、脂肪颗粒等） 急性胰腺炎 蛇毒、蜂毒

18 三、影响 DIC 发生发展的因素 （一）单核吞噬细胞系统功能受损： “ 封闭 ” 状态 : 凝血物质血液中过多、严重感染性疾病 （二）肝功能严重障碍

19 释放凝血因子Ⅲ 合成抗凝物质 ↓ 清除活化凝血因子 ↓ 酸中毒 损伤病因（病毒、药物、 Ag-Ab 复合物等） 激活凝血因子 枯否细胞 实质细胞

20 （三）血液高凝状态 妊娠、应激、酸中毒 （四）微循环障碍 血流缓慢、缺氧、酸中毒、有效血容量 ↓ （五）其它 纤溶抑制剂、 α 受体兴奋剂

21 1 、为什么内毒素休克患者易发生 DIC ？ （或严重感染 →DIC ？） 原因： ①内毒素 / 菌体 → 血管内皮细胞损伤 ②血细胞大量破坏：中性粒损伤 → 组织因子 ③内毒素、菌体 → 异物颗粒 → 表面接触激活Ⅻ ④内毒素损伤血小板，血小板发生黏附、聚集、释放 诱因： ④内毒素 → 单核 - 吞噬系统功能封闭 ⑤内毒素 → 激活交感 → 儿茶酚胺分泌 ↑→ 微循环障碍

22 第三节 DIC 的发展过程 ( 分期） 及分型

23 一、 DIC 的分期 （一）高凝期 凝血功能被启动 纤溶系统活性较弱 → 微循环广泛的微血栓形成

24 一、 DIC 的分期 （一）高凝期 如何发现？ 原因 + 诱因 抽血时出现血液凝固 凝血时间缩短 血小板黏附性 ↑

25 一、 DIC 的分期 （二）消耗性低凝期 凝血因子、血小板大量消耗 → 出血倾向

26 一、 DIC 的分期 （二）消耗性低凝期 ( 持续时间长） 表现：广泛出血 + 微循环障碍 血小板计数：低 凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原含量： ↓ 出血和凝血时间：延长

27 一、 DIC 的分期 （三）继发性纤溶亢进期 血液凝固性降低 纤溶活性加强 → 出血十分明显

28 纤溶酶原 纤溶酶 ⅡaⅡa Ⅻa、ⅫfⅫa、Ⅻf 激肽释放酶原 激肽释放酶 组织 损伤 纤溶 酶原活 化素 纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物（ FDP ） （ X 、 Y 、 D 、 E 等碎片） 抗凝

29 检查指标： 血小板计数：低 凝血酶原时间：延长 血浆纤维蛋白原含量： ↓ 纤溶指标：血浆鱼精蛋白付凝 实验（ 3P 实验）（ + ） 表现：出血倾向更为严重

30 二、 DIC 的分型 （一）急性型 （二）亚急性型 （三）慢性型

31 第四节 DIC 时的功能代谢变化及临床表现

32 一、出血 - 最突出的临床表现  1 发生率＞ 85%  2 特点：①突然自发地出现多部位出 血，其原因难以用原发病解释 ②一般止血药物无效，须用纤溶 抑制剂

33 （一）凝血物质大量消耗 （主要原因） 广泛的微血栓形成 → 各种凝血因子和血小板消 耗性减少 → 血液凝固性 ↓ （二）纤溶系统激活与 FDP 的作用 纤溶酶水解 凝血因子 溶解微血栓 → 易出血 水解纤维蛋白 →FDP 强大抗凝

34 FDP 的抗凝作用 X 、 Y 、 D 碎片 抑制纤维蛋白多聚体形成 Y 、 E 碎片 抑制凝血酶 大部分 FDP 抑制血小板黏附、聚集、释放 a 、 b 、 c 碎片 激活组胺、激肽 血管扩张、通透性 ↑

35 （三）微血管壁通透性增加 原发： DIC 原因如：缺氧、酸中毒 继发： FDP 碎片

36 二、低血压或休克 （早期临床表现） 1 、发生率： 33~35% 2 、特点：多突然发生 常伴有出血倾向 常早期出现脏器功能衰竭 休克顽固，常规治疗效果差

37 微血栓 形成 阻塞微循环 → 回心血量 ↓ 消耗凝血因 子 → 出血 → 有 效血容量 ↓ 心肌损伤 → 心肌收缩力 ↓ 心输出量 ↓ ↓ 组织血供 ↓ ↓ 休克 凝血因子 纤溶系统激活 激肽系统 （激肽） 补体系统 C3a 、 C5a 外周阻力 ↓ 有效循环血量不足

38 三、器官功能障碍 1 、栓塞来源：局部形成或来自他处 2 、阻塞后果：阻塞相应部位微循环血流，严 重或持续过久 → 坏死性病变 → 脏器功能障碍

39 （ 1 ）浅表部位栓塞 → 多发性黏膜血栓性坏死 （ 2 ）深部组织器官栓塞 → 脏器功能衰竭 肾：最易受累 急性肾衰 肺： 急性呼吸衰竭 胃肠黏膜：灶性溃疡 脑：精神障碍 肾上腺皮质出血、坏死：华 - 佛综合征 垂体坏死：席 - 汉氏综合征

40 四、溶血性贫血 特点： RBC 机械性损伤 → 微血管病 性溶血性贫血 外周血涂片检查有形态特殊的 RBC 碎 片：如三角形、多角形、盔形等

41 机制： 微血栓沉积 →RBC 机械性破裂 微血管通透性增大 →RBC 扭曲、变形、 碎裂 红细胞脆性增加

42 微血管病 性溶血性贫血

43 治疗原发病 检测凝血活性 改善微循环 纠正凝血功能紊乱 抗凝 补充凝血物质 抗纤溶治疗 其它 第五节 DIC 的防治原则

44 本章目的要求 1. 掌握 DIC 的概念、发病机制、影响 DIC 发生发展的因素 2. 掌握 DIC 的分期、临床表现及其机制 3. 了解分型和防治原则