肾病综合征 Nephrotic Syndrome 北京大学第一医院儿科 肖慧捷. Nephrotic Syndrome ， NS 由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加， 由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。 临床特点： 大量蛋白尿 Massive Proteinuria.

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1 肾病综合征 Nephrotic Syndrome 北京大学第一医院儿科 肖慧捷

2 Nephrotic Syndrome ， NS 由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加， 由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。 临床特点： 大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血症 Hypoproteinemia 高脂血症 Hyperlipemia 明显水肿 Edema 必备条件

3 肾病综合征 Nephrotic Syndrome NS 分类： （病因） 原发性 NS: 原因不明者 继发性 NS: HSP, HBV, SLE, Vasculitis 先天性 NS: <3m 的 NS( 遗传 / 原发 / 继发）

4 滤过膜： 致密层 内疏松层 内皮细胞 外疏松层 上皮细胞

5 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome PNS---- 小儿最常见的 NS 类型 (90%) ①病因： 尚不清楚（免疫、遗传） ②发病率： 2-7/10 万 / 年；占肾内住院 21-31% ③年龄： 婴幼儿、学龄前 > 青、少年 > 成人 (90%) (50%) (20-30%) ④性别： 男 > 女（ 1.5-3.7:1) ⑤种族： 亚裔、阿拉伯人多

6 发病机制 无免疫复合物、抗 GBM 抗体参与 可能有关因素：过敏性体质（湿疹、鼻炎）、 呼吸道感染 肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效 机制： T 细胞功能异常 → 某种细胞因子样物 → 损伤脏层上皮细胞、 GBM 负电荷丢失 → 蛋白尿、足突融合

7 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome PNS 类型： -- 临床分型 单纯型 肾炎型 ①大量蛋白尿 ②低白蛋白血症 ③高脂血症 ④一定程度水肿 * 特发性肾衰 ①血尿 ②高血压 ③肾功能不全 ④持续低补体血症 （ ≥1 项）

8 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 肾炎型 PNS ①血尿： 2 周内分别 3 次以上离心尿检查 RBC  10 个 /HPF ， 并证实为肾小球源性血尿者。 ②高血压： 反复或持续， 并除外使用糖皮质激素等原因所致。 学龄儿童  130/90mmHg ，学龄前儿童  120/80mmHg 。 ③肾功能不全： 排除由于血容量不足等所致 ④低补体血症： 持续性 ---- （ 2000 年珠海 中华儿肾学组修订）

9 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome PNS 类型： -- 病理类型 微小病变型 (MCNS) （ <4 岁 90% ，青春期 50% ） 非微小病变型 (non-MCNS) 局灶节段性硬化 (FSGS) 系膜增生性肾炎 (MsPGN) 膜增生性肾炎 (MPGN) 膜性肾病 (MN) ------ 病理类型与临床表现的关系 ?

10 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome MCNS 病理特点： 光镜：基本正常 免疫荧光：基本无免疫复合物沉积 电镜：弥漫性足突融合

11 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 发病机制： 1 、与 (T-Cell) 免疫有关： Th 1 /Th 2 失衡 --- 细胞因子 2 、一定的遗传基础（ HLA B 12,DR 7, ) 作用点： GBM 电荷屏障 孔径屏障

12 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 病理生理改变： --- 大量蛋白尿 ① NS 必备 ②发生机制 GBM 电荷屏障破坏 选择性蛋白尿 (Alb,7,000-15,000) 孔径屏障破坏 非选择性蛋白尿 (Alb,Ig... ) ③病生理改变的始动因素 一系列血浆蛋白丢失, 如 Alb ，转铁蛋白，铜兰蛋白， 结合蛋白（ VitD 、甲状腺素、前列腺素）， AT III

13 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 病理生理改变： --- 低白蛋白血症 ① NS 病生理改变的中心环节，诊断必备 直接导致：水肿、高脂血症 直接影响：血容量、药代动力学 ②成因： 白蛋白丢失 ↑ （尿、胃肠？） 综合结果 白蛋白分解 ↑ 白蛋白合成 ↑

14 其它血浆蛋白成分的变化： 白蛋白 水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化 转铁蛋白 小细胞性贫血 铜兰蛋白 铜缺乏 甲状腺素球蛋白 T3 、 T4 下降 皮质醇结合蛋白 游离皮质醇升高 B 因子、 IgG 易感染 其他补体成分 25 羟 D3 结合蛋白 低钙血症、骨质疏松 前列腺素结合蛋白 前列腺素代谢变化血栓形成 抗凝血因子 III 血栓形成 锌结合蛋白 锌缺乏 脂蛋白酶 低密度脂蛋白代谢变化

15 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 病理生理改变： --- 高脂血症 ①继发性改变： 低血浆 Alb 肝脂质蛋白合成 ↑ 脂质蛋白清除 ↓ ② NS 脂类异常特点： TC↑(TG↑) ； LDL 、 VLDL 、 Lp(a) ↑ ， HDL↓/N ③不良影响： 肾毒性、促高凝、血管壁 干扰检测

16 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 病理生理改变： --- 水肿 ① NS 常见症状 (>AGN) 可凹性（指压性） ②发生机制：水、钠潴留 充盈不足学说（低血容量） -- 抗利尿激素 ↑RAS↑ 交感神经兴奋性 ↑ 过度充盈学说（高血容量） -- 原发性水、钠潴留 ③不良影响： 皮肤感染、呼吸困难、 组织 / 器官功能异常 * 特发性肾衰

17 近代研究： 肾病时血容量减少者只占 30% 胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻 不少病人 RAAS 正常 目前认为：水肿发生主要与原发 性肾排钠障碍有关

18 NS 病理生理 大量蛋白尿 低白蛋白血症 致病因素 肾小球滤过膜通透性增加 脂代谢紊乱 高脂血症 血浆胶体渗透压 ↓ 血容量 ↓ 蛋白质分 解代谢 ↑ 水肿 钠水潴留 ADH↑ 醛固酮 ↑ 利钠素 ↓ 近曲小管吸收钠

19 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 临床表现： ① 3 ～ 5 岁高发， (Simple< Nephritis) 男 > 女 ②水肿：常为就诊原因（可凹性） - 眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾） ③一般状况： 精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白， 食欲减退, 腹泻腹痛, 高血压等 * 复发性 （频复发）

20 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 实验室检查： ①血常规： BPC↑ Hct↑ RBC↑ ②尿常规： Pro↑ Cast (RBC) ③血生化： Tp↓ Alb↓ Lipids↑ 肝肾功能、 * 电解质、正常 ④免疫： IgG↓ IgA↓ IgM↑ ESR↑C 3 ? ⑤其他：血 / 尿蛋白电泳、高凝指标、小管功能

21 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 其他检查： B 超 - 肾：大小、实质回声、结构、血流 - 腹部：腹水 超声心动图：心功能、心包积液 心电图： P-R 间期、 S-T 段、低电压 胸片：胸腔积液、心外形 肾活检：激素耐药、持续高血压、肾功异常、 C3 降低、怀疑药物肾毒性

22 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 诊断： ①大量蛋白尿： （ NS 水平蛋白尿） 定性： Upro≥3+ 定量： 24hUpro≥50mg/kg or ≥3g ②低白蛋白血症：血浆 Alb<30g/L ③高（胆固醇）脂血症： TC>5.72mmol/L(220mg/dl) ④一定程度水肿 * 鉴别诊断：排除继发性因素 / 先天性？

23 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 完整诊断内容 ①肾病综合征诊断标准（除外继发因素） ②临床分型 单纯型 / 肾炎型 ③激素反应评价 ④肾功能状态评价 ⑤病理诊断

24 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 并发症： 1 感染：最常见，致死的主要原因 易发原因： 机体免疫力低下（体液 / 细胞） 蛋白质营养不良 水肿致局部循环障碍 激素及免疫抑制剂治疗 等

25 2 、高凝及血栓形成： 原因： 凝血因子 V 、 VII 、 VIII 及纤维蛋白原大分子不易丢失 且合成增加 抗凝血酶 III 及 a1 抗胰蛋白酶（抑制 X 因子和凝血酶） 蛋白 C 及 S （灭活因子 V 、 VIII ）尿中丢失 纤溶酶原尿中丢失，纤溶酶原抑制剂 a2 巨球蛋白增高 血小板数增高、功能增强 高脂血症、血粘稠度高 脱水剂、激素的应用

26 3 、电解质紊乱： 低钠血症：长期禁盐 过多应用利尿剂 感染（应激性 ADH 分泌增多） 呕吐、腹泻 表现：水肿加剧、尿少、厌食、无力 嗜睡、血压下降、休克、惊厥 低钾血症：利尿剂或激素后大量利尿 入量不足 低钙血症和骨骼疏松 与白蛋白结合尿中丢失 DBP 尿中丢失 — 低 D ，肠钙吸收不良， 1,25(OH)D3 生成 ↓1,25(OH)D3 生成 ↓ 继发甲旁亢影响骨骼（软化、疏松） 骨对 PTH 反应性降低

27 4 、肾上腺危象： 长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺皮质轴 撤药过快、突然中断、应激等未及时加量 突然发生休克 静点氢化可的松 5~10mg/kg ， 2~3 天

28 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 并发症： 5 急性肾衰竭 原因： 小球病理增生严重或恶化（新月体形成） 低血容量致肾前性 ARF, 持续致肾实质 ARF 特发性肾衰（间质水肿） 药物性间质性肾炎 急性肾小管坏死？

29 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 治疗：目的 初级目的： 极期 - 缓解肾病，纠正并发症 巩固期 - 维持缓解，防止 / 减少复发 尽量减轻 / 避免药物毒副作用 终极目的：达到临床治愈，正常的生活质量 ‘ 不让儿童 NS 带 入成人 ’

30 、治疗 一般疗法 休息：严重者卧床 饮食：高血压和水肿 无盐或低盐 严重水肿 控制液量适量限水（高度水肿、高血压、肾功 异常） 低盐低脂低蛋白 [Na<2g/d ，优质 Pro 1.5-2g/(kg ﹒ d)] 补充多种维生素（ VitD) 矿物质 补充 D 和钙剂 适量蛋白 2g/kg 左右

31 防治感染：皮肤护理 积极及时治疗感染 症状缓解停药 6 月 ~1 年后预防注射 病毒感染者减激素或停药 利尿剂：水肿重者，白蛋白不输或少输 * 患儿 - 家长 - 医生的沟通与配合十分重要

32 激素疗法：目前诱导缓解的首选药 短程疗法：初发单纯性 NS, 总疗程 8~12 周 中长程疗法：国内推荐 诱导缓解阶段：泼尼松 1.5~2mg/kg, 最大量 60mg, 分次服, 蛋白转阴后巩固 2 周 (>4 周,<8 周 ), 巩固维持阶段：改成隔日顿服, qod 顿服 缓慢减量 每 2~4 周减量致停药 总疗程 4~6 月 ( 中 ) 9~12 月 ( 长 )

33 原发性肾病综合征 原发性肾病综合征 ② 中长程疗法 【治疗】 二、激素治疗 Corticosteroids 二、激素治疗 Corticosteroids 2mg/kg.d(≤60mg/d) 尿蛋白转阴 一般不超过 6 ～ 8 周 2mg/kg隔日清晨顿服 每 2 ～ 4 周减量 1 次 （ 2.5~5mg/ 次） 直至停药。 6 月为中程疗法 9 月为长程疗法 巩固 2 周 4 周

34 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 激素治疗： NS 诱导缓解之首选 * 中 - 长程疗法： （ 6 ～ 9 月） 诱导缓解阶段： 足量 pred 2mg/(kg ﹒ d) max 60mg/d ≥4w ≤8w ； Upro(-) 后 2w 。 巩固维持阶段： qod 顿服 缓慢减量 * 激素疗效评价 ①激素敏感 ②激素耐药 ③激素依赖 * 大剂量甲泼尼龙冲击

35 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome [ 附 ] PNS 类型： -- 激素效应 激素敏感型 NS(Steroid-responsive NS) ： 以泼尼松足量治疗 ≤8 周尿蛋白转阴者 激素耐药型 NS(Steroid-resistant NS) ： 以泼尼松足量治疗 8 周尿蛋白仍阳性者 激素依赖型 NS(Steroid-Dependent NS) ： 对激素敏感，减量或停药 1 月内复发，重复 2 次以上 * 复发或反复：尿蛋白阴转阳  2 周 频复发或反复：半年》 2 次， 1 年》 3 次 ---- （ 2000 年珠海 中华儿肾学组修订）

36 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 免疫抑制剂应用： 适应症：①激素耐药、依赖 ② NS 频复发 ③严重激素副作用 / 禁忌 临床常用药物： 环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、 环孢素 A 、霉酚酸酯、 FK-506

37 免疫抑制剂应用： 适应症：频复发、激素依赖、耐药 环磷酰胺： 2~3mg/kg/d ， 8~12 周， 累计量 150~200mg/kg 。 副作用：性腺损伤 、恶心、呕吐、肝酶 升高、脱发、 WBC 减少、出血性膀胱炎 、硫唑嘌 呤、霉酚酸酯、 雷公藤多甙 苯丁酸氮芥、环孢霉素 A 、 MTX 、硫唑嘌 呤、霉酚酸酯、 雷公藤多甙

38 冲击疗法： 甲泼尼龙：难治性 NS 、急进、 LN 15~30mg/kg+5% 葡萄糖 100~250ml ， 1~2h ， 3 次 /1 疗程 环磷酰胺： 8~10mg/kg+ 生理盐水或葡萄糖 200ml ， >1h ，连 续 2 天，隔半月。 5 、其他： 五、 免疫调节剂 六、 血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI ） 抗凝、抗血小板，防治并发症 七、 中医药治疗：

39 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 儿童 PNS 的预后： --- 决定于病理类型 （ MCNS>FSGS, MsPGN, MPGN) 其他：反复感染、频复发（转型可能） Habib MCNS FSGS MPGN CRF/Death 7% 38% 41%

40 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 辅助用药： ①免疫调节剂： 左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、 IVIG ②祖国医学 注意：中草药的肾毒性 非正规中 - 西结合用药

41 比较 NS 和 AGN PNS AGN simple nephritis 蛋白尿 大量 大量 轻 - 中度 血尿 极少 可有 突出 水肿 明显（可凹） 同左 有（非凹） 高血压 无 可有 常有 尿量 减少 / 正常 同左 少尿 / 无尿 肾功异常 少有 / 轻 可有 常有 / 重 （肾前、特发） （ ARF/RPGN)

42 急性链球菌感染后肾小球肾炎与 肾病综合征 的主要区别点在哪里？ （ 病因；临床表现；主要实验室检查； 诊断依据；治疗方法） 思考

43 NS 四大特征的病理生理 肾炎性 NS 的诊断依据 NS 的常见并发症 NS 激素疗效的判断