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運動言語障礙之 吶吃的介入 鄭靜宜 台南師院 特殊教育系
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對吶吃者言語介入的目的 1. 增進或回復言語的功能：加強言語動作 的速度、幅度、準度與效率。 2. 維持現有的功能。 3. 促進發揮剩餘的功能。 4. 尋求替代或補償功能的方式， 減少失去功能的需求。
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介入的目標 對輕度吶吃者：改善語音清晰度與自然度。 對中度吶吃者：改善言語可理解程度 (comprehensibility) 。 對重度吶吃者：使用輔助溝通系統，促進 溝通功能。
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介入的分類 行為上正常功能的強化 行為上不良功能的消弱 代償方式的尋求與建立 醫療處遇
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吶吃的介入 依照言語的次系統：呼吸、構音、發聲、 共鳴、語調韻律 。 針對吶吃的六類型神經生理與言語特徵： 鬆弛、痙攣、運動失調、運動不及、 運動過度、混合型。
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吶吃者言語次系統的異常面 呼吸：支持不足 發聲：嗓音音源不佳 共鳴：顎咽閉鎖功能差 構音：構音肌肉群運動控制不佳 語調韻律 ：不適當 、 不自然
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呼吸部分 －行為（ I ） 增加肺活量訓練： water manometer for 7 cm H 2 O in 5~7 sec －達說話口壓的最小需求，再逐增加時間與水 壓。 腹式呼吸法：吸氣三秒鐘（吸入丹田中），憋氣一秒 鐘，再由嘴巴慢慢吐氣維持六秒鐘，同時需收縮腹部 肌肉。強化呼氣肌群的力量，再低氣量時有效的運動 呼氣肌，維持較穩定的聲門下壓。 憋放氣練習（ inspiratory checking ）：深吸－憋氣－ 慢慢放氣，放－停－放－停－...
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呼吸部分 － 行為 (II) 呼氣流量控制，練習慢慢地（控制）放氣速度。 訓練吸呼氣時間的控制：訓練吸氣時間（快速）， 呼吐氣時間延長（慢）。 抗阻訓練：令嚴重型的患者吸氣時推一物，呼氣 時放鬆，強化吸氣肌群（主要為橫隔膜）。 吹氣活動：以吹氣的方式移動或改變物體，如 蠟燭、碎紙屑、吹泡泡等。
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呼吸部分 －代償 訓練患者於呼氣時以手 ( 或小枕頭 ) 按壓自己腹部， 幫助呼氣。 助呼氣墊（ expiratory paddle ）固定於輪椅上腹部 前方，想說話時往前靠以增加呼氣的力氣。 身體姿勢的調整 : 尋求最有利的說話呼吸姿勢 坐姿：坐直、頭抬起來，對於吸氣困難者有利，仰 臥姿勢對於呼氣困難者有利。 頸部姿勢，如頸部傾斜上舉等動作幫助吸氣。
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發聲部分－ 行為 (I) 呼吸與發聲的配合：使用腹式呼吸法，先深深吸氣， 再由嘴巴慢慢吐氣時發出聲音（ㄏㄚ～或ㄋㄚ～ ）， 維持六秒鐘（呼氣時腹部需緊縮排氣）。 軟起聲（ soft onset phonation ）。 母音延長：練習各種母音（ /a, i, u/ 等）的發聲，可 以變化不同的音高練習。 頸部按摩幫助喉部肌肉放鬆 — 針對痙攣型個案。
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發聲部分－行為 (II) 發聲啟動的控制 -- 打哈欠、咀嚼法、間斷發聲法 ( 發聲 -- 停 -- 發聲 -- 停 -- 發聲 -- 停 --….) 。 自我生理回饋法：使用如 EMG 、 VisiPitch 、 EGG （ eletroglottography ）等由視覺的回饋減少 喉部的張力與 hard glottal attacks 的出現。 增加聽覺自我監控的技巧，監控自己音質，改善 發聲的方法。
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發聲部分－代償 助聲帶閉合技巧 (effort closure techniques) ：調整 喉部的緊張度 — 姿勢調整 抗阻提供（推動法、拉引法、握拳法） 按壓喉部 手術治療 提供擴音設備
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共鳴部分－ 行為 (I) 吹吸運動可助顎咽閉合運動的產生。 鼓頰運動。 軟顎上提運動 — 鏡子視覺回饋 藉由增加張嘴的程度，增加口腔的共鳴程度， 減少鼻腔共鳴。 continuous positive airway pressure （ CPAP ） 使用鼻面罩引入氣流入鼻腔，研究發現可強化 軟顎肌力，改善吶吃者的顎咽閉合情況，減少 鼻音過重程度（ Kuehn & Wachtel, 1994 ）。
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共鳴部分－ 行為 (II) 自我監控回饋：減少鼻腔的共鳴，說話 時調整共鳴腔的出氣量，就是盡量減少 鼻部的出氣量，增加口部的呼氣量將可 減少鼻音過重的情形。 自我監控裝置：使用鼻氣流量計、鼻腔 面罩觀察自我鼻氣的情況。 感覺回饋運用：聽覺、觸覺、視覺
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共鳴部分－代償 裝置人工的 palatal lift prosthesis ，置於上口 蓋將造成較固定的顎 咽閉合情形，但有可 能出現過度的顎咽閉 合而造成鼻音過少。
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構音部分－行為 語音置位 增加回饋 改善雙唇、舌頭、下巴等的肌力：運用一些口部運動 活動，增加口部構音器官肌肉運動的強度、力量、動 作的速度（由慢到快）與靈活度。 振動按摩法（ vibration ）： Daniel-Whitney 發現使用 振動按摩咀嚼肌（ masseter ）可增加下顎張開幅度。 以壓舌板撐開下顎或咬木塊法（ biting block ）固定支 撐下顎，可使舌頭動作範圍加大。 口腔、顏面敏感度訓練
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口部動作練習 下巴可以張開、合上，向兩側左右移動或是前後 （突出與縮回）移動。 雙唇可閉起、緊閉唇、圓唇、展唇、噘突出、露 齒、抿唇、抗阻－閉唇時，抵擋外界扳開雙唇的抗 力、閉唇向兩側展唇時提供輕微的抗阻（向中）等。 舌頭伸出、縮回、伸直、伸出上翹、向左右嘴角移 動、於口內繞圈、舌根抬起、捲舌等。另外還有一 些抗阻運動，如抗阻舌向外的推力、抵擋外界推舌 側彎的抗力、頰內推力、往推上齒齦（下）等。
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口腔、顏面敏感度訓練 ※部位 ＊唇 ＊舌 ＊上硬顎 ＊其他口腔內部 ＊顏面 ※刺激種類：觸摸、壓力、移動、位置、溫度 （冷熱）、味道
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構音部分－代償 輔助手勢 國語口手語 溝通板、溝通本
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溝通板
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語調韻律部分（ I ） 輕重音對比節律練習 聲調、語調練習 節拍器的使用 節拍板的使用 聲學分析回饋：監控注意自己說話的語 調、強度、速度等面向，嘗試改變說話 的節律特質。
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語調韻律部分（ II ） 調整、或降低說話速度。 加入適當的停頓、或片語化。 調整言語呼吸群（ breath group ）大小：呼吸與說話 的配合 ◎言語呼吸群是指個案在一次吸呼氣（換氣）中可說的 音節數目，可藉以了解其說話時呼吸支持的情況。 語調提示手勢 使用延遲聽覺回饋裝置（ Delay auditory feedback device ）調整 — 針對說話速度快的患者。
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溝通功能的促進與代償 主題提示 上下文脈絡提供 增加可預測性 修正技巧 多元溝通法（善用情境、手勢、表情、其他工 具） 溝通夥伴訓練：策略提供
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善用自我回饋 增加、訓練自我監控能力：自我狀態覺知、與目 標狀態的比較 視覺回饋（生理儀器、鏡子） 聽覺回饋（自我語音的適當性） 觸覺回饋（手部觸摸自我回饋） 其他感覺回饋（如動作本體感覺、冷暖）
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※介入針對吶吃次類型的神經生理與言語特徵： 類型神經受損害的部 位 動作特徵發生 比率 言語特徵 1. 鬆弛型（ flaccid ）下運動神經元 （ LMN ） 衰弱無力 12 % 鼻音過重、子音不 準 2. 痙攣型 （ spastic ） 上運動神經元 （ UMN ） 痙攣、高肌 張力 12 % 音聲嘶啞、子音不 正確 3. 運動失調型 （ ataxic ） 小腦動作無法協 調 17 % 音調、語調不當、 語音歪曲 4. 運動不及型 （ hypokinetic ） 基底神經核 （ basal ganglia ） 僵硬、顫抖、 動作幅度減 小 11 % 說話速度慢、含糊 不清、咬音動作過 小、缺乏聲調、音 量的變化 5. 運動過度型 （ hyperkinetic ） 基底神經核 （ basal ganglia ） 不自主性動 作 7 % 音量多變、構音不 準確 6. 混合型（ mixed ）不只一處混合以上症 狀 41 % 混合以上症狀
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鬆弛型 治療原則 -- 肌力強化訓練（ muscle strengthen training ）於動作的型態、位置、速度、肌收縮的 力道上加以訓練，重新組織運動肌群，建立神經適 應性（ neural adaptation ），如肌肉抗阻訓練可增 加神經的激發速率。保握復健黃金時間 當肌肉完全失去 LMN 的支配時，肌力強化訓練徒 勞無功時，需考慮用其他代償性方法。 強化訓練 -- 較輕度到中度的患者 代償性 -- 較重度的患者。
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痙攣型 原則在於放鬆，盡量減少肌張力和不 正常反射 練習以一種輕鬆和緩的方式說話。 可使用 EMG 生理回饋的方法，增加對 肌張力自我覺知，促進回饋與放鬆。 實現代償性的語音清晰度。
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運動失調型 主要言語問題在於調律（ prosody ）與構 音的異常。 聲調韻律介入 ：變化式 DDK 練習 ( 音長、 音高 ) 、說話速度調整、聲調韻律型式句 型練習
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運動不及型 主要介入的目標包括：增加音量、改善節律特性 （音調等）、減慢說話速度、提高構音準度。 密集式（ intensive ）強度訓練，如 Lee- Silverman 訓練計劃 使用強化性活動來增強患者的發聲功能，如最大 表現作業（最長發聲時間或最大發聲音量），並 配合手部的推移運動（ push exercise ）來訓練。 多鼓勵、增強。
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運動過度型 (I) 主要介入重點： 1. 減少不自主動作妨礙 2. 說話時暫時抑制不自主動作。 3. 控制肌肉張力：姿勢調整、感覺回饋 4. 促進言語動作間的協調 。
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運動過度型 (II) Dworkin( 1991) 提出對運動過度型吶吃的介入步驟： 1. 肌肉的放鬆（放鬆訓練）與姿勢的調整 2. 氣體壓力的產生 3. 延長吸氣 / 呼氣的時間 4. 快速呼吸法 5. 吸氣 / 呼氣的時間控制 6. 單獨音節的練習 7. 連續語音產生時的呼吸訓練：構音動作與 呼吸動作相配合
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混合型 病症典型的混合吶吃型態 肌萎縮性脊髓側索硬化症 (ALS) 鬆弛＋痙攣型 多發性硬化症（ multiple sclerosis ）運動失調型＋痙攣型 進行性上核麻痺（ PSP ）運動不及＋痙攣＋運動失調 橄欖體橋腦小腦萎縮（ OPCA) 運動失調＋痙攣＋運動不及 / 鬆弛 Shy-Drager syndrome 運動失調＋運動不及＋痙攣 威爾森氏症（ Wilson’s disease ）運動不及＋失調＋痙攣 Friedreich’s ataxia 運動失調型＋痙攣型 腦幹腫瘤（ Brain stem tumor ）痙攣型＋運動失調型＋鬆弛 Central pontine myelinolysis （ CPM ） 痙攣型＋運動失調型＋運動 過度型
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混合型 型內異質性高，介入以主要的言語異常 特徵加以改善。 介入前需有正確的評估、分類，辨認出 各種吶吃成分，再針對個案的混合吶吃 成分，加以在呼吸、發聲、共鳴、構音 與節律各方面作介入服務。
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其實，介入之道無他， 唯有不斷的努力嘗試而已。 ~ 共勉之 ~
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