食 管 癌 的 外 科 治 疗进 展食 管 癌 的 外 科 治 疗进 展食 管 癌 的 外 科 治 疗进 展食 管 癌 的 外 科 治 疗进 展 复旦大学附属中山医院胸外科徐正浪.

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1 食 管 癌 的 外 科 治 疗进 展食 管 癌 的 外 科 治 疗进 展食 管 癌 的 外 科 治 疗进 展食 管 癌 的 外 科 治 疗进 展 复旦大学附属中山医院胸外科徐正浪

2 流行病学  西方国家并不常见  发生率 : 5/100,000  我国总体发生率约 (140/100,000) Hu SP. Chin Oncol,11(2):171~174,2001 Hu SP. Chin Oncol,11(2):171~174,2001 Sex林县慈县南澳县 男性135.49150.60132.19 女性101.12101.7869.20

3 病理类型  我国 鳞癌为主 97.6% 鳞癌为主 97.6% 上 1/3 段 8.8% 上 1/3 段 8.8% 中 1/3 段 65.9% 中 1/3 段 65.9% 下 1/3 段 25.3% 下 1/3 段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857  西方国家 以下段食管为主、主要为腺癌（ 60 ％以上） 以下段食管为主、主要为腺癌（ 60 ％以上）

4 食管癌手术治疗的发展（一） 1969 年至 1979 年 83,783 例 122publications 手术率 58 ％ 切除率 39 ％ 术后死亡率 29 ％ 五年生存率 4 ％ 1980 年至 1988 年 76,911 例 130publications 切除率 56 ％ 术后死亡率 13 ％ 五年生存率 10 ％

5 食管癌手术治疗的发展（二） John Wong and Simon Y.K. Law HongKong, Queen Mary Hospital 中位生存率 （ M ） 五年生存率 （％） 根治性手术 3234 姑息性手术 7.58 总体 8.814

6 食管癌的 TNM 分期 （ AJCC ， 1997 ）

7 T 分期 Tis 原位癌（ carcinoma in situ ） T1 累及粘膜下层 T2 累及固有肌层 T3 累及外膜及食管旁组织 T4 累及临近组织器官

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9 N 分期 N0 无淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移

10 M 分期 M0 无远处转移 M1 远处转移 － M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结 － M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移

11 分期分组 STAGE GROUPING TNM 五年生存率 （％） Stage 0TisN0M0 Stage IT1N0M060 Stage IIAT2N0M030 T3N0M0 Stage IIBT1N1M040 T2N1M0 Stage IIIT3N1M013 T4Any NM0 Stage Ⅳ A Any TAny NM1a3 Stage Ⅳ B Any TAny NM1b

12 AJCC 、 UICC 关于食管癌的改动 （ 2002 年第六版） 指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发 生率迅速增长 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位 添加了 Casson 等人提出的食管癌淋巴结 图以规范淋巴结的命名 ( Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 )

13 针对最近食管癌分期的争议 阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后 关系密切 （ Lerut T et al 2003, Steven R. DeMeester et al 2003 ） - cox 回归分析： 0 ～ 12 枚阳性淋巴结，预后呈线性下降 - 淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异 故不能简单划为 N0 、 N1 、 M1a

14 食管癌分期的修改建议 Thomas W. Rice et al 2003 ， Valerie W. Rusch 2003 AJCC （ 02 年） T1 N 分期 M 分期 修改建议 T1a （粘膜层）－》 I 期 T1b （粘膜下层） N0 N1 （ 0 ～ 2 阳性淋巴结） N2 （ 3 个以上阳性淋巴结） M1a 取消

15 临床诊断与分期（ cTNM ）方法 全身体检 影像学方法 －胸部平片、 GI － CT 、 MRI － EUS － FDG-PET 食管镜、支气管镜 胸腔镜、腹腔镜 食管拉网、细针穿刺活检

16 EUS T 分期 （超声下第四层面） N 分期 （形态、大小、内在超声特征、边界） 细针穿刺活检 极早期局限于粘膜的病变的切除 术后复发肿瘤的早期发现（ 灵敏度 : 95%, 特 异性 : 80%, 阳性预测值 : 88%, 阴性预测值 : 82% ）

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22 T 分期准确率（ 82 － 89 ％ ） T1 ： 准确率为 83.5 ％， 16.5 ％夸大 T2 ： 准确率为 73 ％， 10 ％低估， 17 ％夸大 T3 ： 准确率为 89 ％， 5 ％低估， 6 ％夸大 T4 ： 准确率为 89 ％， 11 ％低估 meta-analysis(21 series) ， Rösch ， 1995

23 N 分期灵敏度 89 ％，特异性 75 ％，准确率 84 ％ （ Catalano et al, 1994 ） N1 ：阳性预测值 86 ％，阴性预测值 79 ％ N 分期准确率 77 ％ （ Rösch ， 1995 ） － N0 ： 69 ％ － N1 ： 89 ％ 细针穿刺活检：灵敏度 92 ％，特异性 93 ％，准确率 100 ％，阴性预测值 86 ％（ Wiersema,1997 ） 腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度 72 ％，特异性 97 ％， 阳性预测值 95 ％，阴性预测值 82 ％（ Reed et al, 1999 ）

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25 CT T 分期（食管壁厚度）准确率（ 59 ％～ 64 ％） - 正常上限 5mm -T1 、 T2 ： 5 ～ 15mm -T3 ： >15mm -T4 ：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等） 准确率： 43.8 ％ N 分期（胸段食管） 准确率： 48 ％～ 74 ％ （ Holscher et al, 1994 ） 准确率： 61 ％～ 96 ％，敏感度： 8% ～ 75% ，特异性： 60 ％～ 98 ％ （ Chandawarkar et al, 1996 ） M 分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移

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29 MRI 在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 －为放疗定位提供参考意见 区分术后复发与术野纤维化 －纤维化在 T2 加权显示为低信号区，在 Gd-DTPA 增强 T1 加权显示为延迟信号或无信号区 用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 －总体敏感度与特异性与 CT 类似： 60 ％ 自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动－运动伪影 空间分辨能力不及 CT 费用较高

30 FDG-PET 发现早期食管癌 可发现淋巴结（ >1cm ）转移或远处 转移, 主要用于证实 cN0 （ Flamen et al ， 2000 ） 肿瘤附近的转移淋巴结不易区分 准确率： 37%~90%( 低于肺癌 ) （ Luketich et al, 1999 ） [methy1- 11 C]choline-PET 可提高 cN1 准确率 （ Kobori et al,1999 ）

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32 食管癌伴肝脏多发转移

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35 胸腔镜和腹腔镜 胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵 隔胸膜，进行淋巴结取样活检 腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否 肝脏转移

36 胸腔镜和腹腔镜的目的 准确的 TNM 分期 评价术前放化疗效果 放疗范围个性化的实施

37 EUS 、 CT 和胸腔镜腹腔镜的比较 灵敏度（％）特异性（％）阳性预测值（％） 胸部 N1 胸腔镜 62.5100.0 CT27.374.215 EUS62.560.820 腹部 N1 腹腔镜 84.6100.0 CT23.894.371.6 EUS47.195.288.8

38 食管癌的治疗 （强调早期发现、早期诊断、早期治疗） 手术治疗 - 姑息性手术 - 根治性手术 内镜下治疗 - 食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 - 内镜下电灼切除、 Nd:YAG 激光切除、光动力疗法等 化疗： 5-Fu 和顺铂为主 放疗：外放射为主 以手术为主的综合治疗

39 手术适应证 早期食管癌 中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在 5cm 内，上 段在 3cm 内，全身情况好者 中期（Ⅲ）、病变在 5cm 以上，无明显远处转 移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术 综合疗法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转 移，全身情况良好者

40 手术禁忌证 临床及 X 线造影示食管癌病变广泛或累及 邻近器官如气管、肺、纵隔等者 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者

41 食管癌手术治疗的近况 死亡率五年生存率 Earlam (1980) 29%4% Mueller (1990) 13%20% Wu YK (1980) 5%30% Li H (1997) 3.8%29.6%

42 食管切除的手术径路 经胸手术 Transthoracic esophagectomy (TTE) 经胸手术 Transthoracic esophagectomy (TTE) 经腹手术 Transhiatal esophagectomy (THE) 经腹手术 Transhiatal esophagectomy (THE)

43 经左胸径路 在我国最为普遍 优点 优点 – 对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便 – 创伤较小、手术时间较短 – 术后死亡率以及并发症发生率均较低 – 长期生存率接近 Ivor Lewis 手术 缺点 缺点 – 无法清扫上纵隔和颈部淋巴结 – 对术后肺功能有影响（与经腹手术相比） – 对于体型较大的患者手术较为困难

44 经右胸径路 Ivor Lewis 手术 西方国家常规使用－ Ivor Lewis 手术 在我国主要依据个人经验 在我国主要依据个人经验 －更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 －更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平 优点： 优点： －便于清扫腹腔淋巴结 －便于清扫腹腔淋巴结 －便于行幽门成形术 －便于行幽门成形术

45 经右胸径路 后外侧切口 －国外较多见 －食管床暴露良好 －术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 －不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加 前外侧切口 －我国使用较多 －食管床暴露较差 －手术时间较短 －可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小

46 Transhiatal esophagectomy (THE) 西方国家较为普遍 西方国家较为普遍 – 西方国家以食管下段腺癌为主 – 腺癌主要为下段食管旁淋巴转移 – 该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清 扫 – 术后死亡率 5 ％ – 五年生存率与 Ivor Lewis 手术相仿 Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195

47 THE 在我国的应用 不适合作为常规径路 不适合作为常规径路 – 我国以鳞癌为主、好发于中段食管 – Orringer 和 Hurley 的经验 : 对于中段食管癌以及鳞癌效果不理 想 对于中段食管癌以及鳞癌效果不理 想 往往用于上段食管癌或不能耐受经 胸手术者 往往用于上段食管癌或不能耐受经 胸手术者

48 Orringer 关于 THE 的报道 Orringer 关于 THE 的报道 Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203 N(%) 5-year survival 鳞癌 225 (28%) 17% 腺癌 555 (69%) 24% Upper third 24% Middle third 13% Lower third 26%

49 吻合技术 胸内吻合 －国产吻合器：常州 GW － 1 、上海 GF － 1 费用较少、安全性能不及进口吻合器 － 进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 颈部吻合 －连续或间断手工缝合 －吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 －侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Orringer et al ， 2000

50 根治性切除 存在争论 存在争论 – 根治性切除无效？ – 根治性切除可以提高治愈率？ 目前不作为首选手术方案 目前不作为首选手术方案 R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal) R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal) – 适用于早中期食管癌（ stage I 、 II ） – 可减少局部复发率（ 8 ％）并有望提高生存率 – 五年生存率 75 ％（ stage I 、 II ） – 伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率 25 ％）

51 根治性切除范围 食管切除、食管胃颈部吻合 食管切除、食管胃颈部吻合 切除内容包括食管和临近淋巴结 切除内容包括食管和临近淋巴结 不包括胸导管、奇静脉和心包 不包括胸导管、奇静脉和心包 （与西方国家 en blok 的概念有差别） （与西方国家 en blok 的概念有差别） 两野或者三野清扫（死亡率 3 ～ 7 ％） 两野或者三野清扫（死亡率 3 ～ 7 ％）

52 根治性切除生存率比较 Weill-Cornell Mdical College(1998) 分期例数五年生存率中位生存期 I22 78 ％ IIA19 72 ％ IIB7 0％0％ 30M III35 39 ％ 53M ⅣAⅣA 2327%20M

53 淋巴结的 3 野清扫 (3-FL) 在日本作为中段食管癌的常规手术 在日本作为中段食管癌的常规手术 部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法 部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法 Cornell Medical College AND University of Leuven Cornell Medical College AND University of Leuven 优点 : 优点 : 准确的病理分期 （接近 1/3 患者分期上调） 准确的病理分期 （接近 1/3 患者分期上调） 对提高长期生存率有帮助 对提高长期生存率有帮助 术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达 25 ～ 30 ％ 术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达 25 ～ 30 ％ 死亡率可能略有提高（ 7 ％）但尚可接受 死亡率可能略有提高（ 7 ％）但尚可接受 Baba et al ， 1994 ； Kato et al ， 1994 ； Nishihira et al ， 1994 Baba et al ， 1994 ； Kato et al ， 1994 ； Nishihira et al ， 1994

54 不同分期的淋巴结转移发生率 （％） AuthorpTispT1pT2pT3pT4 Du XQ 07233843 Wang YG 012.545.737.261.0 Lu YK 29.743.269.1 Adachi0164866100

55 有关 3-FL 的争论 有一定的技术难度 有一定的技术难度 容易损伤喉返神经（ 50 ％），部分患者需气管切开、长时间机械通气 容易损伤喉返神经（ 50 ％），部分患者需气管切开、长时间机械通气 术后并发症增加 术后并发症增加 术后生存质量下降 术后生存质量下降 如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等 如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等 缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点 缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点

56 三野清扫与二野清扫比较 五年生存率（％） Akiyama et al ， 1984 例数淋巴结 （阴性） 淋巴结 （阳性） 三野清扫 3938443 二野清扫 3245528

57 三野清扫与二野清扫比较 五年生存率（％） 随机对照实验 三野清扫二野清扫 P Kato et al 1991 65480.1 （无差别） Nishihira et al 1998 48330.03

58 幽门成形在食管切除术中的应用 不是常规操作 不是常规操作 术后发生胃排空障碍者低于 3 ％ 术后发生胃排空障碍者低于 3 ％ 经右胸径路或经腹径路操作简便 经右胸径路或经腹径路操作简便 经左胸径路不易施行 经左胸径路不易施行 作者yearN发生率 Wang 1998 199824271.1% WU BY 19962322.2%

59 胸腔镜在食管切除中的应用 国内外文献认为 VATS 行食管癌根治可行 Perry Y et al ， Pittsburgh Medical Center ， 2002 适用于一般情况或肺功能较差不能耐受 常规开胸手术的患者 术后死亡率及并发症发生率与常规手术 相似 与常规手术之间长期生存率的差别尚无 定论

60 新辅助治疗在食管癌中的应用 理由 －大多食管癌诊断明确时均为中晚期 －对一部分患者来说手术均为姑息性 －存在较高的术后复发率 －术前了解耐药种类、便于术后方案选择 缺点 －延误手术时机 －仅有 50 ％的患者对术前治疗有反应

61 新辅助治疗在食管癌中的应用 化疗 －以 DDP 加 5-Fu 为主 －不增加术后并发症发生率及术后死亡率 －存在完全缓解（ CP ）的患者可能有益 －未明显提高生存率 Girling et al ， Lancet ， 2002 放疗 －术前总剂量为 20 － 40Gy －理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率 － 1147 病例的 meta 分析显示未明显提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83

62 新辅助治疗在食管癌中的应用 术前放化疗 － DDP 加 5-FU －放射剂量 40 － 60Gy －用于 stage II ～ III 患者 －完全缓解率（ CP ）有所提高 －对提高五年生存率可能有所帮助 －目前存在争议，尚需进一步研究证实

63 术后放疗 对生存率无明显影响 仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率 由 35 ％降低至 10 ％ 仅应用于不完全切除或切缘阳性者 根治性切除术后不推荐使用 复发率仅为 10 ％ Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30

64 术后化疗 目前疗效不明确 可能对术后淋巴结阳性者有效 五年生存率由 35 ％提高至 53 ％（ P ＝ 0.06 ） 对于不完全切除或切缘阳性者 如患者情况许可可以联合放疗，否则仅行放疗

65 术后放疗与术后化疗效果比较 术后病例随机分配 N=258 放疗 化疗 DDP/VDS×2 五年生存率 : 44% 五年生存率 : 42% 局部复发时间亦无差异 Chest 1993 Jul;104(1):203-7

66 谢 谢 ！