車禍四肢多處挫傷瘀腫 報告者：范志豪 指導醫師：柯建新 醫師 報告日期： 101/07/01. 綱要  一、基本資料  二、主訴  三、現病史  四、過去病史  五、個人史  六、家族史  七、檢驗與檢查  八、中醫四診  九、時序圖  十、臟腑病機四大要素分析  十一、病因病機分析圖.

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1 車禍四肢多處挫傷瘀腫 報告者：范志豪 指導醫師：柯建新 醫師 報告日期： 101/07/01

2 綱要  一、基本資料  二、主訴  三、現病史  四、過去病史  五、個人史  六、家族史  七、檢驗與檢查  八、中醫四診  九、時序圖  十、臟腑病機四大要素分析  十一、病因病機分析圖  十二、診斷  十三、治則  十四、方藥  十五、追蹤診療經過  十六、討論

3 一、基本資料  姓名：孫○○  性別：女  病歷號碼： E224XXXXXX  年齡： 19 歲  居住地：花蓮市  婚姻：未婚  職業：護專學生  身高 159cm 、體重 60kg  問診日期： 101/5/10

4 二、主訴（ 5/10 ）  手腳多處瘀腫疼痛已兩天。

5 三、現病史  5/8 騎摩托車時與小客車擦撞，導致手腳 多處挫傷與瘀腫疼痛，經急診 X 光攝影檢 查無異常與開立消炎止痛藥物後即返家 休息。  5/10 前來中醫門診治療，右手前臂內側 瘀腫，右大腿內側有大片瘀青色紫，及 下肢多處擦傷疼痛。

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9 四、過去病史  下背痛多年，小學四年級 ( 民國 91 年 ) 曾摔 傷，久坐、久站及勞累時症狀會加重。  兩側膝蓋間歇性痠痛約 6 年，下樓梯時症 狀較明顯，無外傷史。  99/10/20 車禍，右側肩、前臂、髖及左 手掌多處挫傷及擦傷。

10 五、個人史  飲食習慣：葷食，無特殊飲食嗜好  抽煙：無  喝酒：無  嚼檳榔：無  食物或藥物過敏史：無

11 六、家族史  祖母有高血壓

12 七、檢驗與檢查 X 光檢查：無骨折情形

13 八、中醫四診 (5/10)  望： 面色較白 意識清楚，但呈現緊張與恐慌感 自行進入診間，無使用拐杖等助行器， 步伐有不穩的情形。 右大腿內側大片瘀青色紫，右手前臂內側 瘀腫及下肢多處擦傷 舌診：舌胖質淡紅苔薄白。  聞： 語音較為膽怯 無特殊氣味

14 八、中醫四診 (5/10)  問： 因疼痛影響，睡眠較淺且易醒 下背緊繃痠痛感加重 二便可、納可、口不乾不苦  切： 腹部無壓痛，無肢體形狀改變 無骨擦音或異常活動等骨折特徵 肢體活動可，但觸及患處時疼痛 右手前臂內側瘀腫按之堅硬 脈寸浮細關弦尺沉

15 九、時序圖 小四時受過傷 91 年 991020 瘀青腫痛 下背痠痛 眠淺易醒 語音膽怯 緊張恐慌 車禍多處挫傷 1010508 下背痛 護理臨床實習

16 十、臟腑病機四大要素分析  病因  病位  病性  病勢

17 病因 因外力傷害，氣血不通導致多處瘀斑疼痛。 氣血不通加重，導致氣滯血瘀，睡眠較淺且 易醒，下背緊繃痠痛感加重。 車禍受驚嚇，導致心虛膽怯，面色較白，呈 現緊張與恐慌感，語音膽怯。

18 病位  主要：肝、腎

19 病性  主證：挫傷處紅、腫、熱、疼痛， 下背緊繃痠痛感加重  次證 睡眠較淺且易醒 語音較為膽怯 神情緊張、恐慌不安

20 病勢  患者因遭受車禍外力損傷，必傷及氣血，傷氣 則氣滯，傷血則血凝，氣滯能使血凝，血凝能 使氣阻。  氣道血脈不通，瘀積不散則為腫為痛。  《素問 · 陰陽應象大論》： “ 氣傷痛，形傷腫 ”  李中梓云： “ 氣喜宣通，氣傷則壅閉不通，故 痛；形為質象，形傷則稽留而不化，故腫。 ”

21  患者在車禍後讓多年的下背痠痛又加重，因小 時候曾受過傷，皮肉筋骨損傷，可循經脈內傳 相連屬之臟腑。  而腎主腰腳，多年之腰傷可耗損腎氣，加之五 年級臨床實習工作頻繁 ，且 平素不耐久坐、久 站及勞累，兩側膝蓋也會間歇性酸痛、尺脈沉 等，皆代表一定程度的腎氣虛損，在不堪外力 作用下，致使下背酸痛的情形加重。

22  患者突遭車禍驚魂未定，《素問 · 舉痛論》云： “ 驚則氣亂 ” ，氣亂影響心神，導致睡眠較淺且 易醒，表現在語音方面則為膽怯，並顯得神情 緊張與恐慌不安。

23 十一、病因病機分析圖

24 十二、診斷  中醫診斷：跌仆傷筋 證屬：氣滯血瘀、脈絡不通  西醫診斷： hematoma at right forearm, TA contusion of forearm and thigh both knee abrasion

25 十三、治則  初期：行氣活血、清熱消腫止痛  中期：和營止痛  後期：舒筋活絡兼補益肝腎

26 十四、方藥 (5/10) 科學中藥粉 (g)  散腫潰堅湯 1.8 川七 0.5  真人活命飲 ( 去穿山甲 ) 1.0 遠志 0.3  七釐散 ( 去麝香 )0.8 酸棗仁 0.3  加味逍遙散 1.5 川牛膝 0.3 延胡索 0.3 TID × 5 天

27 方藥解析 用散腫潰堅湯、真人活命飲為主方，欲以 清熱消腫祛痛為首要目標； 酌加七釐散以行氣活血化瘀； 再用加味逍遙散疏肝解鬱，搭配遠志、酸 棗仁寧心安神助眠； 以川牛膝將藥引導下行；川七加強活血之 效；延胡索行氣定痛。

28 十五、追蹤治療經過

29 散腫潰堅湯 1.8 真人活命飲 1.0 七釐散 0.8 加味逍遙散 1.5 川牛膝 0.3 延胡索 0.3 川七 0.5 遠志 0.3 酸棗仁 0.3 TID × 5 天 右大腿內側大片瘀青色紫 右手前臂內側瘀腫堅硬 下肢多處擦傷 下背酸痛感加重 緊張與恐慌 語音膽怯 眠淺易醒 舌診：舌胖淡紅苔薄白 切診：脈寸浮細關弦尺沉 5/10 5/12 5/16 5/18 5/24 5/26 6/8 5/19

30 緊張、恐慌、膽怯改善 眠淺易醒改善 右大腿內側大片瘀青色 紫疼痛，痛引鼠蹊部 右手前臂內側瘀腫堅硬 下肢多處擦傷 下背酸痛感持續 舌診：舌紅苔薄白 切診：脈寸浮緊關弦尺 沉 傷科手法－推、揉： 自大腿及前臂瘀青處中心 往外推、揉 使用介質：精油按摩膏 針刺 bil. 太衝、合谷、 足三里、陽陵泉、曲池、 委中、神門。留針 20mins 照紅外線燈 5/12 5/10 5/16 5/18 5/24 5/26 6/8 5/19

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32 針刺 bil. 合谷、太衝、 足三里、陽陵泉。 大腿及前臂瘀青處圍刺。 留針 20mins ，照紅外線燈 緊張、恐慌、膽怯已無 眠可 大腿瘀青處中心較消， 痛引鼠蹊部減 前臂瘀青處中心較消， 但瘀腫仍堅硬 下肢擦傷結痂 下背酸痛感稍減 舌診：舌紅苔薄白 切診：脈浮細緊 5/16 5/10 5/12 5/18 5/24 5/26 6/8 5/19

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35 大腿瘀青處持續消散， 鼠蹊部疼痛感較輕微 前臂瘀青處較消散， 腫硬變軟 下肢擦傷結痂 下背酸痛感仍有 舌診：舌淡紅苔白膩 切診：脈浮細緊 針刺 bil. 合谷、太衝、 足三里、陽陵泉、承山、 三陰交，留針 20mins ， 照紅外線燈。 真人活命飲 2.0 延胡索 0.3 七釐散 0.8 川七 0.5 薏苡仁 0.8 川牛膝 0.3 TID × 5 天 5/18 5/10 5/12 5/16 5/24 5/26 6/8 5/19

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37 大腿瘀青處持續消 散，顏色變淡，鼠 蹊部疼痛感輕微 前臂瘀青處消散， 腫硬變軟 下肢擦傷結痂 下背酸痛感減輕 舌診：舌淡紅苔白 切診：脈細緊 針刺 bil. 合谷、太衝、 足三里、陽陵泉 大腿及前臂瘀青處圍刺 留針 20mins ，照紅外線燈 5/19 5/10 5/16 5/12 5/24 5/26 6/8 5/18

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39 大腿瘀青處持續消散 變淡，鼠蹊部已無疼 痛感 前臂瘀青處消散多， 腫硬變軟變小 下肢擦傷結痂脫落 下背酸痛感持續減輕 舌診：舌淡紅胖苔白 切診：脈細緊 圍刺前臂腫硬處、大腿 瘀青處 留針 20mins ，照紅外線燈 5/19 5/10 5/16 5/12 5/24 5/26 6/8 5/18

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41 大腿瘀青持續消散變 淡，局部有條索狀筋 結 前臂瘀青及腫硬改善 下背酸痛感減輕多 舌診：舌淡紅胖苔白 切診：脈細 針刺大腿筋結與瘀青處， 留針 20mins ，照紅外線燈 5/19 5/10 5/16 5/12 5/24 5/26 6/8 5/18

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43 5/19 5/10 5/16 5/12 5/24 5/26 6/8 5/18 大腿瘀青及局部條索狀 筋結微 前臂瘀青及腫硬已無 下背酸痛感仍有但較輕 舌診：舌淡紅胖苔白 切診：脈細滑數 針刺大腿筋結與瘀青處， 留針 20mins ，照紅外線燈 疏經活血湯 2.0 杜仲 0.6 知柏地黃丸 2.0 續斷 0.5 千年健 0.3 狗脊 0.4 TID × 7 天

44 十六、討論

45 挫傷 - 西醫  挫傷係指直接暴力打擊或衝撞肢體局部 ，引起該處皮下組織、肌肉、肌腱、神 經、血管等損傷，導致局部腫脹、瘀青 、炎症性疼痛等稱之。  排除骨折、脫臼脫位、關節軟骨裂傷、 韌帶肌腱斷裂、神經血管斷裂等情形。

46 處理與治療  挫傷發生時可依照運動傷害的處理原則： Rest （休息） Ice （冰敷） Compression （加壓） Elevation （抬高）  內服或外用 NSAID ，如： Diclofenac 、 Ketorolac 、 Acetaminophen 、 Indomethacin RICE

47 挫傷 - 中醫

48 初期 (1-3 天 ) 中期 (3-14 天 ) 後期 (14 天 -) 內治法 攻下逐瘀法 行氣活血法 清熱涼血法 和營止痛法 舒筋活絡法 補氣養血法 補養脾胃法 補益肝腎法 溫經通絡法 方劑 桃核承氣湯 復元活血湯 膈下逐瘀湯 柴胡疏肝散 五味消毒飲 小薊飲子 正骨紫金丹 七釐散 舒筋活血湯 蠲痺湯 八珍湯 十全大補湯 參苓白朮散 左右歸丸 烏頭湯 小活絡丹 內服藥

49 圍刺法 《靈樞 · 官針》： “ 揚刺者，正內（納）一，傍內 （納）四而浮之，以治寒氣之博大者也 ” 。 方法：在穴位正中先刺一針，然后在上下左右各 淺刺一針，刺的部位較為分散，故稱揚刺。 說明： 《黃帝內經太素》 “ 揚刺 ” 作 “ 陽刺 ” ，與陰 刺對舉。本法適用于寒氣淺而面積較大的痹癥 近代梅花針叩刺法即由揚刺法而來。

50 圍刺法 1. 軟組織損傷 2. 腱鞘囊腫 3. 乳腺炎 4. 痤瘡 5. 帶狀皰疹 6. 流行性腮腺炎 7. 肩關節周圍炎 8. 腦出血 圍刺針法臨床應用的研究概況 中國中醫藥信息雜誌

51 參考資料 1. 岑澤波，吳誠德，中醫傷科學，知音出版社， 2005 ： 41-52 ， 250-253 2. 黃維三，針灸科學，國立編譯館， 2005 3. 劉濤，紫草外敷治療軟組織挫傷，中國社區醫師．醫學 專業， 2011 ， 13(30) ： 201 4. 吳金華，四黃散治療急性軟組織挫傷的療效觀察，黔南 民族医专学报， 2010 ， 23(4) ： 264-266 5. 馬衛平，圍刺針法臨床應用的研究概況，中國中醫藥信 息雜誌， 2006 年 9 月第 13 卷第 9 期

52 討論  患者以針傷藥進行為期一個月的治療，其間並 無施以放血或配合使用外敷膏藥或貼布 ( 如意金 黃散、止痛青草膏、紫雲膏、麝香膏、滅痛膏 等 ) ，患者在家也無自行熱敷處置。 其他治療方式是否可以再行縮短治療時間？懇 請各位醫師的經驗分享。  損傷後期，在挫傷處大都會有條索狀筋結出現 ，用針灸進行治療療效佳。

53 散腫潰堅湯 【組成】 黃芩 知母 黃柏 龍膽草 天花粉 桔梗 昆布 柴胡 升麻 連翹 甘草炙 三稜 白朮 葛根 當歸 芍藥 黃連 【功效】 瀉火解毒、消堅散腫。 【主治】 熱毒痰瘀、壅結手足少陽經脈、致生馬刀瘡，從耳下延及 缺盆或抵肩上、或連脅下，結硬如石。 熱毒痰瘀，壅結足陽明經脈，致生瘰癧，遍佈頸部，或至 頰車，堅而不潰或潰破流膿水者。

54 真人活命飲 【組成】 金銀花 陳皮 當歸 防風 白芷 甘草 貝母 天花粉 乳香 沒 藥 【功效】 清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛。 【主治】 瘡瘍腫毒初起，局部紅、腫、熱、痛，或身熱微惡寒，苔 薄白或薄黃，脈數有力。

55 七厘散 【組成】 血竭 麝香 冰片 乳香 沒藥 紅花 硃砂 兒茶 【功效】 活血化瘀止血，消腫止痛，理氣開竅。外用止血生肌。 【主治】 跌打損傷，瘀滯作痛，骨斷筋折，創傷出血。外敷一切無 名腫毒。