子宫内膜癌合并糖尿 病围手术期管理 妇科 郑玲菲 学习目标  了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病 理类型、诊断及治疗原则 了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病 理类型、诊断及治疗原则  掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理 掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理  掌握胰岛素使用注意事项及低血糖反应表现、

Presentation on theme: "子宫内膜癌合并糖尿 病围手术期管理 妇科 郑玲菲 学习目标  了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病 理类型、诊断及治疗原则 了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病 理类型、诊断及治疗原则  掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理 掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理  掌握胰岛素使用注意事项及低血糖反应表现、"— Presentation transcript:

1

2 子宫内膜癌合并糖尿 病围手术期管理 妇科 郑玲菲

3 学习目标  了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病 理类型、诊断及治疗原则 了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病 理类型、诊断及治疗原则  掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理 掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理  掌握胰岛素使用注意事项及低血糖反应表现、 处理 掌握胰岛素使用注意事项及低血糖反应表现、 处理

4 概述 发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 为女性生殖道常见的恶性肿瘤（约占 20%~30% ） 高发年龄（老年妇女）

5 发病机理 雌激素依赖型 无排卵性疾病 分泌雌激素的卵巢肿瘤 HRT 常合并肥胖、高血压、 糖尿病、不孕不育、绝 经延迟，有家族史 非雌激素依赖型

6 临床表现 1 、阴道出血 2 、异常阴道流液 3 、下腹疼痛及其他 4 、重视与子宫内膜癌发病有关因素病史

7 相关辅助检查 细胞学涂片：不能作为确诊依据 经阴道 B 型超声检查：为无创的首选辅助检查方 法 分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法， 并可作为子宫内膜癌临床分期的依据 宫腔镜检查：多用于经阴道 B 超检查子宫内膜无 明显增厚和病变；或经诊刮活检阴性，仍有反复 出血的患者。 宫颈管搔刮（ ECC ）和宫腔赘生物活检 MRI 、 CT 、 CA125 等检查

8 分期 1

9 病理类型 子宫内膜样腺癌 1 、伴鳞状分化亚型 腺棘癌 腺鳞癌＊ 2 、 绒毛腺型 3 、分泌型 4 、纤毛细胞型 雌激素依赖型 浆液性乳头状癌 透明细胞癌 粘液腺癌 混合细胞腺癌 移行细胞癌 小细胞癌及未分化癌 非雌激素依赖型 1 、多见 2 、雌激素刺激下内膜增生过长 导致异型细胞出现 3 、预后好 4 、雌孕激素受体（ + ） 1 、少见 2 、为内膜自身恶变，内膜多萎缩 3 、分化差，恶性程度高，预后差 4 、雌孕激素受体（ - ）

10 治疗原则 1 、手术治疗（主要治疗手段） 临床Ⅰ期：子宫切除 + 双附件切除。 临床 II 期： 广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、 腹主动脉旁淋巴结切除 / 取样。 临床 III 期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，部 分患者可首选手术，或经放疗后癌灶缩小 后再手术。 2 、放疗 3 、化疗 4 、激素治疗 孕激素治疗（甲羟孕酮的作用）作用于癌细胞并与孕 激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓 DNA 和 RNA 复制，抑制癌 细胞生长 。

11 糖尿病围手术期管理 手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术前评估 手术前评估 手术中管理 手术后护理

12 血糖  血糖  酮体  酮体  代谢平衡 合成代谢 分解代谢 胰岛素 胰岛素 胰高血糖素 胰高血糖素 儿茶酚胺 儿茶酚胺 皮质醇 皮质醇 生长激素 生长激素 血糖 降低 升高 打破平衡 手术对血糖控制的影响

13 血糖控制不佳对手术的影响 导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加 手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增 高。

14 手术前评估－病史回顾 糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物 ( 和 / 或胰岛素 ) 的种类、剂 量、使用时间 服用的 OTC 药品 SMBG 和 A1c 结果 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP 和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA ， HHS ，及严重低血糖史

15 手术前评估－实验室检查 根据术前 HbA1c 或 GSP （糖化血清蛋白） 检测结果评估最近血糖控制情况 手术前检测血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管 系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 如果有心脏病史，需要在术前、术后分 别进行 EKG 检查

16 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发 生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解 质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖 血糖控制的目的

17 中国糖尿病防治指南 - 术前管理 * 择期手术：  FBS<10.0 mmol/L  PBS<13.0mmol/L  HbA1c<9.0% 并发症筛查  心脏、肾脏损害  自主和外周神经损害  增殖期视网膜病变

18 术前口服降糖药的应用 原口服降糖药不需变更者 : 病程短，病情轻，无并发症的 2 型糖尿病患 者 空腹血糖在 8.3mmol/L 以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前 3 天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量

19 术中血糖控制 * －口服降糖药 口服药物控制血糖良好的手术患者：  暂停手术日早晨的药物治疗  恢复进食后再恢复原药物治疗  服用二甲双胍者应该检查肾功能 * 中国糖尿病防治指南

20 接受胰岛素治疗的大手术患者：  停用皮下胰岛素  手术日早晨开始采用 GIK( 葡萄糖 - 胰岛素 - 钾 ) 静脉输液  采用 GIK 输液直到恢复正常饮食和餐前皮 下注射胰岛素 1 小时后 术中血糖控制 * －注射胰岛素

21 血糖监测： 每 小时  大手术或血糖控制不好的患者术中应每 小时监测一次毛细血管血糖  血糖控制目标： 6.1-10.0 mmol/L 术中血糖控制 * －血糖监测

22 1 型糖尿病患者围手术期治疗 胰岛素静脉滴注初始速率： 0.5~1.5units/hour 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果 需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约 150g 葡萄糖输液 ( 例如 5g 葡萄糖 /h) ， 可以避免酮症的发生 2 注意补充电解质 2

23 葡萄糖 - 胰岛素 - 氯化钾溶液 (GIK) 滴注 葡萄糖溶液（ 5 ％或 10 ％） 短效胰岛素（胰岛素 : 葡萄糖比例为 0.3u ～ 0.4u : 1g ） 氯化钾 (20mmol/L=1.5g/1000ml ） 例如： 5% 葡萄糖 500ml + INS 8u~10u+10%KCl 7.5 ml 10% 葡萄糖或 10% 葡萄糖盐水 500ml + INS 16u~20u + 10 % KCl 7.5 ml

24 术中葡萄糖需要量 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增 加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 术中葡萄糖成人每分钟 2~4mg/kg 体重， 儿童每分钟 5mg/kg 体重。

25 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素 0.3~0.4u; 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重 感染、糖类皮质激素治疗或进行心 脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛 素量。 术中胰岛素需要量

26 术后监测 小型手术患者：  监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者：  监测血糖（每 2~4 小时监测一次）  监测尿糖，尿酮体（术后当天约每 2~4 小时监 测一次，以后逐渐减少监测次数）  监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护  监测 体位 、活动 、饮食 、切口、 疼痛、引流管

27 输液管理 禁食时每天输注葡萄糖注射液 1500 ~2000ml （ 相当于葡萄糖 75~100g ） 以 1:6 的比例加入胰岛素（每 6g 葡萄糖 加入 1u 的胰岛素） 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当 增加蛋白质比例

28 饮食管理 病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人 制定个体化的饮食计划 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋 白质及碳水化合物的摄入，约增加 897 ~ 1255 kJ (214~279 kcal ) 的能量

29 血糖管理 术后用胰岛素或口服降糖药治疗 应用口服降糖药者，及时调整药物剂量和 种类，必要时加用胰岛素 空腹血糖控制在 6.0 ~ 9.0mmol/L 餐后血糖控制在 7.0~11.1mmol/L 之间 注意预防和及时处理低血糖 因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖 升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼 痛

30 手术切口愈合 血糖 >11.1mmol/L 时，手术切口愈合会 受影响 * 小心护理伤口，及时发现发炎、渗出 等情况

31 注意事项 注意病情变化 有感染倾向者加用抗生素 注意糖尿病急性并发症  糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）  非酮症性高渗性糖尿病昏迷（ NHDC ）  乳酸性酸中毒（ LA ） 预防血管栓塞：  早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等

32 出院指导 为患者提供清楚的书面指导，其中包 括 :  血糖控制目标及自我血糖监测方案  饮食指导  切口护理  体力活动  胰岛素  其他药物治疗  随访计划等

33 随访 内容：详细询问病史、盆腔检查、阴道细 胞学涂片、胸部 X 线摄片、血清 CA125 检测 等，必要时可作 CT 及 MRI 检查。 时间安排：一般术后 2~3 年内每 3 个月随访 一次， 3 年后每 6 个月 1 次， 5 年后每年 1 次。

34 胰岛素的作用 促进肝脏、骨骼肌及脂肪组织等对葡萄糖 的摄取和利用 促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉及肝脏 内，使血糖降低 促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解并 抑制其转化为葡萄糖

35 胰岛素的副作用 低血糖反应 胰岛素过敏 高胰岛素血症 胰岛素抗药性 胰岛素水肿：数日内可自行吸收 屈光不正： 2~4 周自愈 体重增加：尤以老年 2 型糖尿病人多见

36

37 低血糖的原因、反应及处理 原因：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不 全，升血糖反应有缺陷的病人、皮下脂肪营养不良 反应：头昏、心悸、多汗、饥饿感明显、手发抖甚至昏迷等 等 处理：根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料。静 脉推注 50% 葡萄糖 20 ～ 30ml. 确保胰岛素的有效使用剂量 和时间、定时定量进食及适量运动是预防低血糖反应的关 键。

38 反调节激素对机体的影响 儿茶酚胺： 儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖 元合成减少，外周组织利用血糖能力降低， 胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生 成。 糖皮质激素： 糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升 高，促进蛋白质分解和负氮平衡。 胰高糖素： 胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解 和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。