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中南大学湘雅二医院 妇产科 方小玲
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凡婚后有正常性生活未避孕，一年 未妊娠者称不孕症 从未妊娠者称原发性不孕 曾有过妊娠而后未避孕连续一年不 孕者称继发性不孕 我国不孕症的发生率为 7%-10% 一、概述
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原因 1. 女性因素：排卵障碍、输卵管因 素、子宫因素、宫颈因素、阴道 因素等 2. 男性因素：精液异常、性功能异 常、免疫因素等 3. 男女双方因素：免疫和精神方面
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二、诊断 症状：结婚一年以上，或曾孕育一年以 上，性生活正常，未避孕而不受孕 根据引起不孕原因的不同，可伴有月经 失调、痛经、带下异常、盆腔炎症、内 分泌失调等症状
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体征与辅助检查 男性：主要进行生殖器及精液检查 精液量，精子的数量、活性、形态等方面 均可异常 女性：多方面检查
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女性的检查 1 、 一般检查：营养状况、第二性征的 发育及甲状腺情况 2 、妇科检查：生殖器官发育情况， 明显的炎症，甚至肿瘤 3 、性激素水平测定：判断卵巢功能
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4 、排卵功能测定 有无分泌期变化 有无排卵 排除内膜病变 月经前 1-2 日 经期头 12 小时内 诊刮取 子宫内膜 宫颈黏液结晶检查 基础体温测定 阴道 B 超监测
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5 、输卵管通液术：输卵管通畅与否 6 、子宫输卵管碘油造影：观察输卵管 通畅程度或梗阻部位，同时观察子宫 腔形状、大小及有无畸形或其他病变 7 、交合试验（排卵期）：性交后 2 小 时内检查宫颈黏液，如每高倍视野内 有 10 个以上活动正常精子，说明精子 有能力穿过宫颈黏液进入宫腔，不孕 原因在宫颈以上
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8 、阴道超声：发现盆腔炎症，输卵管 通畅和卵巢卵泡发育、排卵等情况 9 、腹腔镜检查：可发现盆腔病变，子 宫内膜异位症，卵巢卵泡发育、排卵 情况，输卵管通畅情况
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三、鉴别诊断 寻找不孕原因
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四、防治要点 预防 1. 普及科技卫生知识，掌握受孕原理 2. 有病早治，预防为先 3. 减少手术，重视第一胎孕育 4. 心情开朗，减少精神紧张 5. 注意自我防护，减少不孕的发生 6. 知晓聚精之道，节制性生活
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处理：根据原因进行治疗 1. 积极治疗生殖道急、慢性炎症 2. 输卵管不通畅者，先行通液和输卵管造影治疗， 部分可考虑腹腔镜手术纠正 3. 子宫发育不良者，可用雌激素及甲状腺素等促进 发育；子宫内膜过薄，用雌激素促内膜生长；子宫 颈管狭窄者，可试用宫颈扩张术；子宫内膜异常， 可行宫腔镜手术
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4. 月经失调者，可用中西医结合治疗，以 调整周期，促进排卵 （ 1 ） 无排卵者：氯米芬 50mg, 月经第 5 日开始，连 续 5 日，停药后 5 日加用 HCG5000- 10000IU 肌注 1 次 或月经第 6 日开始每日肌注 HMG1 支，共 7 日，停药 24-36 小时加用 HCG5000-10000IU 肌注 高泌乳素血症无排卵者，口服溴隐亭 1.25mg, 每日 2 次
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（ 2 ）黄体功能不足者：月经第 15 日开始每日肌注 HCG1000-2000IU 月经第 20 日每日肌注黄体酮 20mg ，共 5 日 （ 3 ）甲状腺功能低下者或过度肥胖者：给予甲状腺素片 肾上腺皮质功能亢进者：应用地塞米松或泼尼松 （ 4 ）多囊卵巢综合征患者：用复方去氧孕烯、达英 -35 等 短效避孕药调节月经周期基础 上，进行促排卵治疗， 腹腔镜手术治疗
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5. 有先天畸形者，尽量纠正；有肿瘤应切除 6. 忌性交过频，可根据基础体温，选择排卵期性交 7. 对较重的结核病、心脏病及肾炎等患者，应积极 治疗，暂时不考虑生育 8. 人工授精、试管婴儿等辅助生殖技术
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不孕症诊疗路径 结婚 1 年以上，或曾孕育 1 年以上，性生活正常，未避孕而不孕者 不孕症 男性不孕症不明原因不孕症女性不孕症 病情 轻者 药物 治疗 或 人工 授精 病情重 者试管 婴儿或 供精人 工授精 输卵管 性不孕 卵巢 性不孕 子宫 性不孕 药物治疗 宫腔镜手术 试管婴儿 代孕母亲 促排卵治疗 腹腔镜手术 试管婴儿 抗感染治疗 腹腔镜手术 试管婴儿 试管婴儿试管婴儿
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辅助生殖技术指各种帮助不孕症患者妊 娠的技术，又称助孕技术。常见的助孕 技术有：人工授精、体外受精与胚胎移 植、显微受精技术（单精子卵细胞浆内 注射）、植入前遗传学诊断、胚胎冷冻 与冻融胚胎移植、供卵与供胚等 辅助生殖技术
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通过导管直接将精子注入女方阴道、宫 颈附近使之受孕的方式称人工授精 精液来源于夫精 (AIH) 和供精 (AID) ( 一 ) 适应症 AIH: 男方尿道上 ( 下 ) 裂, 顽固性不射精, 严重早 泄, 逆向射精, 阳痿等 AID: 男方有严重遗传病,RH 血型不合等 赠精者及其精液需全面检查 一、人工授精
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( 二 ) 禁忌症 1. 女方有全身性疾病或传染病 2. 女方有严重生殖器官发育不全或畸形 3. 无子宫 4. 输卵管性不孕 5. 严重宫颈炎 6. 无排卵
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路径 女方 自然周期或促排卵 监测卵泡发育 ( 阴道超声 ) 精液 ( 手淫法获得 ) 男方 围排卵期用导管将精液注入女方阴道、宫颈附近 必要时黄体支持 追踪妊娠结果
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将丈夫精液经过处理后, 去除精浆, 集中活 动精子的液体, 注入患者的宫腔内 ( 一 ) 适应症 1. 男性少精, 弱精, 液化异常, 性功能障碍, 生殖器 畸形等 2. 女性因宫颈黏液分泌异常, 生殖道畸形及心理 因素导致性交不能 3. 免疫性不育 4. 原因不明的不育 二、宫腔内人工授精 (IUI)
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( 二 ) 禁忌症 1. 女方输卵管性不孕 2. 女方患有生殖泌尿系急性感染性或性传播疾病 3. 女方患有遗传并，严重躯体疾病, 精神心理障碍 4. 女方接触致畸量的放射线, 毒物, 药品处于作用期 5. 女方有酗酒, 吸毒等不良嗜好
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路径 女方 自然周期或促排卵 监测卵泡发育 ( 阴道超声 ) 精液 男方 围排卵期用导管将洗涤精液注入女方宫腔中 必要时黄体支持 追踪妊娠结果 精液洗涤
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俗称试管婴儿，是指从妇女体内取出卵子，在 体外培养后与精子结合，再将发育到一定时期 的胚胎移植到妇女子宫内，使其着床发育成胎 儿的全过程 受精方法：常规受精 显微镜下单精子卵细胞浆内注射 （ ICSI ） 三、体外受精 / 胚胎移植（ IVF-ET ） 及其衍生技术
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( 一 ) 适应症 常规 受精 输卵管 性不孕 排卵 障碍 子宫内膜 异位症 男方少、 弱精症 原因不明 的不孕症 女性免疫 性不孕症 ISCI 梗阻性 无精症 生精 功能 障碍 精子无顶 体或功能 异常 严重少、 弱、畸 形精子 常规 受精 失败 男性免疫 性不孕症
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( 二 ) 禁忌症 1. 提供配子的任何一方患有生殖 、 泌尿系急性感 染 或性传播疾病或有酗酒, 吸毒等不良嗜好 2. 提供配子的任何一方接触致畸量的放射线, 毒物, 药品并处于作用期 3. 女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承 受妊娠者
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路径 女方 身体检查并双方签定知情同意书 阴道超声引导下卵泡穿刺 取精（手淫法） 男方 常规体外受精或单精子卵细胞浆内注射（ ISCI ） 黄体支持 追踪妊娠结果 精液洗涤 控制性超促排卵 监测排卵 卵子培养 胚胎培养（必要时辅助孵化） 胚胎或囊胚移植 多余优质胚胎冷冻
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刚受精的卵细胞（含有二原核，外包透明带）
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四细胞胚胎
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八细胞胚胎
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显微镜下单精子卵细胞浆内注射（ ICSI ）
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在超促排卵下，每 IVF 周期可获得多个胚胎， 目前卫生部规定每次只能移植 2-3 个，多余优 质胚胎即可冷冻保存，以后自然周期或人工 周期再复温移植 冻融胚胎移植 适应症 1. 本次 IVF 失败 2. 本次因故未能移植（如严重卵巢过度刺激综合征） 3. 赠胚
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路径 移植冻融胚胎（ 尿 LH 峰后或排卵后 72 小时） 监测卵泡及子宫内膜至尿 LH 峰值出现，或内膜 ≥7-8cm 自然周期或人工周期 黄体支持
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胚胎发育到 8 细胞阶段，用显微操作从中取出 1-2 个分裂球进行活检，并维持其完整性，明 确胚胎无遗传病后再进行移植，对优生是很 好的治疗手段 胚胎着床前诊断 适应症 1. 常染色体显性遗传病 2. 常染色体隐性遗传病 3. 性连锁隐性遗传病 4. 多次不良孕产史如习惯性流产、多次死胎等
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辅助孵化 适应症 1. 年龄 >37 岁 2. 以前多次 (≥3 次 )IVF-ET 治疗将形态发育正 常的胚胎移植却着床失败者 3. 正常胚胎透明带特别厚者 (≥15um) 4. 其他：如行 PGD 时等 进行辅助胚胎孵化多在移植当天进行
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