第三十九章 阑尾炎 参考教材：人民卫生出版社 外科学（第 五版） 主编：吴在德 三峡大学第二临床医学院外科教研室 龚学东.

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1 第三十九章 阑尾炎 参考教材：人民卫生出版社 外科学（第 五版） 主编：吴在德 三峡大学第二临床医学院外科教研室 龚学东

2 学习要求 1. 掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2. 掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、 治疗方法 3. 熟悉阑尾切除术后并发症 4. 了解特殊类型阑尾炎

3 第一节 解剖生理概要 解剖位置：阑尾位于右髂窝，为一管 状器官，远端为盲端，近端开口于盲 肠，大体附于盲肠后内侧壁。长约 5- 10cm ，直径 0.5-0.7cm 。阑尾位置多 变，但由于与盲肠位置关系恒定，所 以随盲肠位置而变异。一般位于右下 腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔 内，甚至越过中线至左侧。阑尾基底 部体表投影约在麦氏点（脐与髂前上 棘连线中外 1/3 ），是选择阑尾手术 切口的标记点。阑尾尖端指向大致有 6 种类型：①回肠前位；②盆位；③ 盲肠下位；④盲肠外侧位；⑤盲肠后 位；⑥回肠后位（如下图所示）

4 本图显示 5 个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位

5 第一节 解剖生理概要 阑尾系膜：阑尾系膜为双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角 形皱襞，内含血管、神经和淋巴管。血管由阑尾动静脉组 成：阑尾动脉为回结肠动脉分支，营养阑尾，当血运障碍 时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回 流入门静脉。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏 小神经传入，传入的脊髓节段在 T 11 、 T 12 （约平脐），故 当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛。

6 第二节 急性阑尾炎 急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大 多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是， 有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并 发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有 0 ． 1 ～ 0 ． 5 ％的 死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重 视。

7 【病因】 （一）阑尾管腔的阻塞 1. 淋巴滤泡的增生： 阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织， 任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在 青少年急性阑尾炎中，约有 60 ％是由淋巴组织肿胀而诱 发。 2. 粪石阻塞： 约占 35 ％，粪石是引起成年人急性阑尾炎 的主要原因。 3. 其它异物： 如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵， 均可引起阑尾腔阻塞 4. 盲肠和阑尾壁的病变： 阑尾开口附近盲肠壁的炎症、 肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞 （二）细菌感染：

8 【病理类型】 （一）临床类型： 病变分期 病变范围 腹膜炎情况 临床表现 全身情况 1 ．急性单纯阑尾炎 早期 粘膜或粘膜下层 无或局限 轻度 轻度肌紧张 好 2 ．急性化脓阑尾炎 中期 浆膜高度充血 局限性腹膜 炎 中度肌紧张 发热 （急化蜂窝织炎性阑尾炎） 阑尾周围稀薄脓液 3 ．坏疽穿孔性阑尾炎 晚期 管壁坏死, 血运障碍 弥漫 性腹膜炎 重度肌紧张 全身中毒症状 穿孔多发生在近端 腹痛范围扩大 4 ．阑尾周围脓肿 后期 大网膜向右下腹包裹 局限 右 下腹痛性肿块 全身中毒症状位置固定

9 【病理类型】 （二）转归 1 、炎症消退 单纯性阑尾炎 2 、炎症局限化 化脓坏疽或穿孔性，阑尾周围脓肿 3 、炎症扩散 弥漫性腹膜炎 门静脉炎，中毒性休克

10 【临床表现】 大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很 相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理 （一）症状： 主要表现为腹痛，胃肠道反应和全身反 应。 腹痛特点：转移性右下腹痛 （二）体征 ： （ 1 ） 右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见的重 要体征。压痛点通常位于麦氏点。发病早期腹痛尚未 转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。 （ 2 ）腹膜刺激征象：反跳痛，腹壁紧张，肠鸣音 减弱或消失等。 （ 3 ）右下腹部包块

11 右下腹压痛点 阑尾根部体表投影点 A 点：麦氏点 B 点：兰氏点 C 点：苏氏点 D 点：中立点 ①马压点（ Mc Burney’s point ） ：在脐与 右侧髂前上棘连线的中外 1/3 交界处。 ②兰氏点 (Lanz’s point ) ： 在两侧髂前上棘连线的中、 右 1 ／ 3 交界处。 ③苏氏点 ( Sonmeberg’s point) ：在脐和右髂前上棘 连线与右侧腹直肌外缘相交 处。 ④中立点：在马氏点 和兰氏点之间的区域内，距 右髂前上棘约 7 厘米的腹直 肌外侧缘处。

12 （ 4 ）间接体征 – （ 1 ）罗氏征（又称间接压痛） – （ 2 ） 腰大肌征 – （ 3 ）闭孔肌征 – （ 4 ）肛指检查 罗氏征的示意图 腰大肌征的示意图 闭孔肌征的示意图 （三）辅助检查： 包括血尿便 常规， X 线及腹部 B 超

13 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断依据：主要有以下几点 1 ．转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的 重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出 现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。 关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。 但要注意约 1 ／ 3 的病人开始就是右下腹痛，特别是慢 性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能 完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体 征综合判断。

14 【诊断与鉴别诊断】 2 ．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激 征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时， 右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎 时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。 有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有 对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在 右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。 3 ．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数 可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部 透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位 腹部平片观察膈下有无游离气体 等其它外科急腹症的存在。 右下腹 B 超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有 一定帮助。

15 4 ．青年女性 和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会 诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。 （二）鉴别诊断： 急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为 4 － 5 ％，国外报导高达 30 ％。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要 的有下列十几种疾病。 1. 消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、胆道感 染 2. 泌尿系疾病：右侧输尿管结石 3. 妇产科疾病：异位妊娠、黄体破裂或囊肿、急性输卵管炎和急 性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转 4. 其它：右侧肺炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎、 小儿肠套叠

16 【治疗】 （一） 手术治疗 – 阑尾切除术：（课间实习学习） – 并发症： 腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎 – 术后并发症： 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘

17 【治疗】 （二）非手术治疗

18 第三节 特殊类型的阑尾炎 婴幼儿急性阑尾炎：症状不典型，往往易误诊。一经诊断， 应及早治疗。 妊娠期畸形阑尾炎：特点 —— 阑尾上移，压痛点上移。治 疗时应注意尽量不要影响胎儿。若药物治疗不明显，应手 术。 老年人急性阑尾炎：由于生理和发病的病理特点，老年人 发病容易延误诊断和治疗。一旦确诊，及时手术。

19 （三）辅助检查：包括血尿便常规， X 线及腹部 B 超：

20 第四节 慢性阑尾炎 [ 病因病理 ] 慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而 来，或由腔内粪石、异物、寄生虫等所致管腔梗 阻和机械刺激而引起。在病理上可见阑尾有不同 程度的肉芽组织增生及纤维化，阑尾腔常有局部 的或全长的狭窄，甚至完全闭塞，形如一条僵硬 的管子。 [ 临床表现 ] 主要症状为右下腹痛，间歇性轻度疼痛或持续 性隐痛。体检右下腹有局限性压痛。

21 第四节 慢性阑尾炎 [ 影像学表现 ] 1. 当阑尾充盈钡剂后，透视下压迫阑尾有压痛， 压痛点随阑尾位置变化而异，是诊断慢性阑尾炎 较可靠的 X 线征象之一。 2. 阑尾部分显影或完全不显影。合并有粪石可 见充盈缺损。 3. 阑尾腔边缘粗糙不规则或多处狭窄，如扭曲 固定，提示阑尾与周围器官粘连。 4. 钡剂停留阑尾可达 2-3 日以上不易排空。 [ 鉴别诊断 ] 合并有粪石的慢性阑尾炎需与阑尾 肿瘤鉴别。

22 阑尾炎病人的诊断和治疗