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第二十四章 胰腺疾病病人的护理 外科教研室罗森亮 第一节 解剖生理概要 内分泌功能: B- 胰岛素 a- 胰高血糖素 d- 生长抑素 (胰多肽、促胃 液素、血管活性 肠肽) 外分泌功能: 胰液(含各种消 化酶)

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2 第二十四章 胰腺疾病病人的护理 外科教研室罗森亮

3 第一节 解剖生理概要 内分泌功能: B- 胰岛素 a- 胰高血糖素 d- 生长抑素 (胰多肽、促胃 液素、血管活性 肠肽) 外分泌功能: 胰液(含各种消 化酶)

4 急性胰腺炎 ( acute pancreatitis ) 第二节

5 【概述】 急性胰腺炎是胰酶消化胰腺和其周围组织所引 起的急性炎症。 多见于青壮年,仅次于阑尾炎,重症胰腺炎可 导致多器官功能衰竭,而危及生命。

6 【病因】 (一)胆道疾病 ( Oddi 括约肌痉挛引起梗阻) (二)酒精中毒 (使 Oddi 括约肌痉挛) (三)暴饮暴食 (四)代谢紊乱(高血脂、高钙) (五)感染、损伤或手术

7 【病理】 水肿性 出血坏死性 急性反应期( 2 周内) 全身感染期( 2 周 -2 月) 残余感染期( 2-3 月) 胰坏死腹膜炎 结合钙增多低钙 腹膜吸收致血淀粉酶高 胰腺假性囊肿、胰瘘、慢性胰腺炎 重症胰腺炎分级: 无脏器功能障碍为 1 级 伴脏器功能障碍为 2 级

8 【临床表现】 (一) 腹痛 饮酒或暴饮暴食撕裂性上腹疼痛,向背 部放射。 (二)恶心、呕吐、腹胀( 呕吐后腹痛不缓解为其特点 ) (三)腹膜炎征(腹膜炎肠麻痹所致) (四)皮下瘀斑:腰部蓝-棕色斑( Gray- Turnner )或脐周围蓝色改变( Culler ) (五)水电解质紊乱(脱水、代酸、低钙) (六)休克 (多见于休克型) (七)发热 (重症胰腺炎更明显) (八)黄疸(胰管出口梗阻)

9 【辅助检查】 (一)实验室检查 1 、胰酶测定(血清淀粉酶 >5000u/L 苏氏法 ( 400~1800u/L ) 、尿淀粉酶 >3000u/L 苏氏法 ( 800~3000u/L ), 具有诊断意义) 2 、电解质测定:低钙(发病后 2-5 天,在 2 mmol/L 以下, 1.87 mmol/L 出现抽搐, 1. 75 mmol/L 以下为危症) 3 、血糖升高(胰岛细胞破坏所致) (二)影像学检查 1 、 B 超:胰腺呈弥漫性肿大, 边缘清晰、内有光点 2 、 CT :( 同 B 超) (三)腹腔穿刺:混浊液,见脂滴,淀粉酶比血清中高三倍

10 急 性 胰 腺 炎 CT 影 像

11 慢 性 胰 腺 炎 CT 影 像

12 【诊断要点】 (一)病史:暴饮暴食、胆道结石史 (二)症状体征:剧烈腹痛向后背部放射 (三)血、尿淀粉酶增高 (四)影像学检查

13 【处理原则】 原则减少胰液分泌、抑制胰酶活性,纠正水电 紊乱,维持有效血容量,预防和治疗并发症。 方法: (一)非手术: 1、减少胰液分泌 ①禁 食禁 饮; ②持续胃肠减压; ③抑制胰液分泌 -普鲁本辛、阿托品、醋唑磺胺。 2 、补充液体及防治休克。

14 【处理原则】 3 、营养支持(肠外营养) 4 、解痉止痛:阿托品、杜冷丁(勿用吗啡) 5 、抗生素、激素 6 、中药-清热通里、肝理气 ( 大黄 15 克) 7 、防治多器官功能障碍(心、肺、肝、肾) (二)手术治疗: 方法:清除坏死、规则性胰腺切除、胆道引流、 胃造口或空肠造口,负压吸引。

15 胰十二指肠切除术

16 【处理原则】 (三)常见并发症的处理: 1 、应激性溃疡(出血) -H 2 受体拮抗剂、止 血剂、冰盐水等。 2 、胰瘘 - 手术清除、引流 3 、肠瘘 - 引流、外置、近端造口、修复 4 、胰腺假性囊肿 - 内外引流

17 【护理评估】 ( 一 ) 术前评估 1 .健康史 (胆道病、酗酒、饮食不当、胰手术、外 伤)。 2 .身体状况 (局部腹痛性质、程度及生命体征状 况,能否耐受手术对于术的耐受性,包括重要脏器功能 壮态和营养状况,血、尿淀粉酶值的变化)。 3 .心理和社会支持状况

18 【护理评估】 ( 二 ) 术后评估 1 .康复状况( 腹部、伤口、引流状况) 2 .营养状况 3 .并发症情况 ( 有无多器官功能障碍,感 染,出血,胰瘘,肠瘘等发生)。 4 .心理和认知状况。

19 【护理诊断/问题】 【护理目标】 ( 一 ) 疼痛 疼痛减轻或得到控制 ( 二 ) 体液不足的危险 体液维持平衡 ( 三 ) 营养失调 营养状态逐渐得到改善 ( 四 ) 知识缺乏 病人掌握与疾病有关知识 ( 五 ) 潜在并发症 并发症病人并发症得到 ( 休克、 MODS 、感染、 预防、及时发现和处理 出血、胰瘘或肠瘘 )

20 【护理措施】 (一)观察(生命体征、腹膜炎情况) ( 二 ) 疼痛护理 1 、禁食、胃肠减压, 2 、给予抗胰酶药物 和止痛药 ( 普鲁本辛、阿 托品、生长抑素、 H2 受体拮抗剂、盐酸哌替啶) 3 、取半坐卧位,增加舒适感。

21 【护理措施】 ( 三 ) 防治休克(补液维持 有效循环血量,防 低钙和低钾) (四)预防感染(早期及时选用大量抗菌素、 取半坐卧位防感染扩散) (五)维持正常的呼吸功能(监测血气分析、 给氧,必要时气管插管辅助呼吸)

22 【护理措施】 (六)营养支持治疗与护理 第一阶段:完全肠外营养( TPN ) ( V 补给) 2~3W (胰休息期) 第二阶段:肠道营养( TEN ) (通过空肠造口) 3~4W 第三阶段:胃肠内营养( EN ) (经口进食) 4W 以后

23 【护理措施】 (七)术后各种管道的护理 1 、腹腔双套管灌洗引流护理(目的:是可冲 洗可引流,减少胰液和毒素对机体的损害)。 妥善固定、保持通畅、持续腹腔灌洗、观 察记录质量色、保护周围皮肤、定期查引出液 的细菌和淀粉酶、严格无菌、取引流体位、 10 天左右拔管

24 【护理措施】 2 、胃造瘘管的护理(目的:是减少胃液对十 二指肠的刺激 ) 应保持固定、通畅、无菌、观察质量色并 记录 3 、空肠造瘘管的护理(目的:提供营养) 防感染、堵塞、营养液的配制、温度、输 注滴速、观察腹胀、腹痛、腹泻等反应、掌握 拔管时间。

25 【护理措施】 (八)并发症观察与护理 1 、急性肾衰竭 详细已录每小时尿量、尿比重 及 24 小时出人水量,注碳酸氢钠,应用利尿剂, 或作血液透析。 2 、术后出血 (应激性溃疡)( 止血剂,定时监测 血压。及时清理血迹和倾倒胃肠引流液,避免 不良刺激;立即作好急诊手术止血的准备。 3 、胰腺脓肿及腹腔脓肿(术后高热、腹部痛性 肿块。处理:抗炎、手术)。

26 【护理措施】 4 、胰瘘(引流管流出无色透明液、淀粉酶含 量高。处理:一般可自愈、延迟拔管)。 5 、肠瘘(腹膜刺激征,引流液中有粪渣,处 理:给高营养,手术修补)。 6 、假性胰腺囊肿(多发于重症胰腺炎后 2~3 周,上腹囊性包块。处理:小的自行吸收或手 术内引流)。 (九)心理护理

27 【护理评价】 ( 一 ) 病人腹痛是否减轻,有无痛苦面容和疼痛主诉 是否减少。 ( 二 ) 病人水、电解质是否维持平衡,生命体征是否平 稳,有无休克发生。 ( 三 ) 病人营养是否得到适当补充,是否逐步恢复经口 进食。 ( 四 ) 病人是否掌握与疾病有关的知识,能否复述健康 教育内容并配合护理工作 。 ( 五 ) 并发症是否得到预防、及时发现和处理,康复程 度。

28 【健康教育】 ( 一 ) 帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性,强 调预防复发的重要性。出院后 4 ~ 6 周,避免举重物和过 度疲劳。 ( 二 ) 积极治疗胆道结石,消除诱发胰腺炎的因素, ( 二 ) 告知病人饮酒与胰腺炎的关系,强调戒酒的重要性。 ( 四 ) 指导病人遵医嘱服药,注意药物的不良反应。 ( 五 ) 指导并发糖尿病的病人进行饮食控制。 ( 六 ) 定期随访,注意腹部体征,若出现左上腹剧烈疼痛 应及时就诊。

29 【小结】 急性胰腺炎常发生于胆道感染、饮酒和暴饮暴食后, 主要表现为上腹或左上腹出现撕裂性疼痛,向背部放射, 伴有恶心呕吐、休克和典型腹膜炎征。检查:血、尿淀粉 酶显著增高。本病处理不当,死亡率高。治疗以防治休克、 补液、早期禁食、抗炎、止痛、抑制胰液分泌并根据病情 适时采用手术治疗。护理除注意观察、补液,抗炎、防治 重要器官受损外,重点在于各种管道的护理:引流管应注 意固定、保持通畅、无菌、定期冲洗,观察记录质量色, 掌握拔管时间。造瘘管要保持固定、通畅、无菌,定期、 定速注入营养液体,病情恢复即可拔管。

30 【复习思考题】 1 、急性胰腺炎的主要表现及处理原则如何? 2 、对胰腺炎诊断最有帮助的检查项目有哪些? 3 、胰腺炎主要护理内容有哪些? 4 、如何进行腹腔双套管灌洗引流的护理?

31 谢谢!


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