病例分析答题技巧 （妇产科）. 病史摘要病史摘要 女性， 30 岁，停经 45 天，右下腹 痛 3 小时，晕厥 1 次。 患者 3 小时前突然右下腹撕裂样 疼痛，呈持续性，半小时前出现 肛门坠胀感，平卧时全腹疼痛及 右肩胛疼痛，晕厥 1 次。婚后 5 年 不孕，有慢性盆腔炎病史。

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1 病例分析答题技巧 （妇产科）

2 病史摘要病史摘要 女性， 30 岁，停经 45 天，右下腹 痛 3 小时，晕厥 1 次。 患者 3 小时前突然右下腹撕裂样 疼痛，呈持续性，半小时前出现 肛门坠胀感，平卧时全腹疼痛及 右肩胛疼痛，晕厥 1 次。婚后 5 年 不孕，有慢性盆腔炎病史。

3 查体： T36.8 ℃， P110 次 / 分， R20 次 / 分， BP90/60mmHg 。面色苍白， 四肢厥冷，神志清楚，痛苦面容。 全腹压痛和反跳痛，以右下腹为著， 移动性浊音（ + ）。妇科检查：后穹 窿饱满，宫颈举痛，子宫略大，软， 有漂浮感，子宫右侧可及不规则包 块、压痛、囊实性。 实验室检查： Hb100g/L, WBC5.0*10 9 /L ， N70%, Plt150*10 9 /L 。 病史摘要病史摘要

4 要求写出要求写出 1. 初步诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则

5 诊断诊断 异位妊娠破裂 失血性休克

6 答题技巧答题技巧 1. 抓住病例中的主要阳性资料，包 括病史、症状、体征和辅助检查的 内容。注意提炼病例中的信息。 2. 诊断要全，除了第一诊断与主诉 相符合外，还要注意病史、体检和 辅助检查中提供的其它的阳性资料。

7 诊断依据诊断依据 1. 育龄期妇女，有慢性盆腔炎史、停经史； 2. 症状：右下腹撕裂样剧痛、晕厥 3. 体征： 腹腔内出血体征 — 全腹压痛、反跳痛，移动性 浊音阳性； 妇科体征 — 后穹窿饱满，宫颈举痛，子宫略大， 软，有漂浮感，子宫右侧可及不规则包块、压 痛、囊实性； 休克体征 —P110 次 / 分，面色苍白，四肢厥冷。 4. 辅助检查：血象无明显异常，区别于感染性 疾病。

8 答题技巧答题技巧 1. 要全面，有诊断意义的要全写出 来。从几个方面：诱因（病因）、 症状、体征、辅助检查。 2. 要具体的、有层次的回答，避免 过于扼要。。

9 鉴别诊断鉴别诊断 1. 流产 2. 卵巢囊肿破裂 3. 卵巢囊肿蒂扭转 4. 急性盆腔炎 5. 急性阑尾炎

10 答题技巧答题技巧 1. 考试不要求答具体的鉴别要点， 只要求写出鉴别的疾病的名称。因 此，要尽量想全面，不属于重要鉴 别疾病的也不要忽略。 2. 围绕题中疾病的阳性资料考虑相 关鉴别疾病。如患者为停经 45 天 后出现腹痛，停经早期的腹痛常见 的还有 “ 流产 ” 这一疾病，需要与之 鉴别；另外右下腹部的腹痛，急性 阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿扭 转或破裂也可发生。

11 进一步检查进一步检查 1. 腹部 B 超检查 2. 后穹窿或腹腔穿刺 3. 妊娠试验

12 答题技巧答题技巧 要想在回答 “ 进一步检查 ” 问题上不出 现遗漏，在思维方式上注意要从两 个方面去思考 : 一是对明确诊断有意义的检查（确 定或排除）； 二是对严密观察病情，掌握病情发 展有意义的检查。

13 治疗原则治疗原则 1. 抗休克治疗：输液、 输血、吸氧等。 2. 做术前准备，急行 腹腔探查。

14 答题技巧答题技巧 治疗原则的回答，考虑两点： 1. 从临床实际出发，全面考虑。患 者有腹腔内出血，为止血需行腹腔 探查，同时注意患者有失血性休克 的征象，为抢救患者的生命，应在 抗休克治疗的同时行腹部手术。 2. 回答治疗原则时不能过分详细， 也不能过于简单。

15 病 例 一 女性， 40 岁，阴道不规则流血 10 天，伴左下腹隐痛 3 天。 患者停经 35 天后出现阴道不规则流血，量少，暗红色。 近 3 天左下腹出现胀痛和隐痛，伴厌食及轻度恶心感。 G 2 P 1 ，有输卵管妊娠病史 1 次。 查体：生命体征无异常。左下腹压痛、反跳痛，轻度腹 肌紧张，移动性浊音（ - ）。妇科检查：阴道后穹窿饱 满，宫颈举痛，宫体正常大，左侧附件可及不规则包块， 边界不清，触痛。 实验室检查：血常规正常范围，尿妊娠试验（ + ），后 穹窿穿刺吸出少许不凝血。

16 根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：异位妊娠流产或破裂 诊断依据： 鉴别诊断 : 进一步检查：腹部 B 超、血清 ß-HCG 的测定 治疗原则： 1. 手术治疗：腹腔镜手术或开腹手术 2. 药物治疗 ( 腹腔内出血较少）

17 病 例 二病 例 二 刘 X, 女,26 岁, 工人. 因停经 48 天, 阴道流血 7 天, 增多伴下腹 阵痛 6 小时，于 2005 年 8 月 20 日 8Am 就诊。 患者月经规则，末次月经 2005.7.2, 停经 40 天出现恶心 厌油,7 天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平时月经, 无组织排出, 感轻微阵发下腹痛, 妇科检查：阴道少许血 液，宫口未开，子宫如孕月大小。

18 根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：先兆流产 诊断依据： 1. 育龄期妇女，有停经史； 2. 主要症状：阴 道流血伴下腹痛； 3. 妇检 : 子宫如孕月大小 鉴别诊断 : 稽留流产、异位妊娠 进一步检查：腹部 B 超、血清 ß-HCG 的测定 治疗原则： 保胎治疗：注意卧床休息，避免刺激子宫收缩的因素、 保胎药物；注意复查。

19 病 例 3病 例 3 孕妇， 24 岁， G 1 P 0 ，因妊娠 35 周，下肢浮肿 7 天，头痛 眼花 2 天，抽搐 3 次于 2005 年 11 月 8 日入院。 患者平素月经规则，末次月经 2005 年 3 月 6 日，停经 40 天出现恶心、呕吐等早孕反应，孕 4 月自觉胎动至今， 孕期未行任何检查， 7 天前出现双下肢水肿， 2 天前出现 头痛、眼花，视物模糊，睡眠欠佳，自服止痛片后无缓 解，今日上午 10 时无明显诱因突然抽搐，持续约 2 分钟 后清醒，在送医院途中抽搐 2 次，现急诊入院。患者既 往体健，否认高血压、心脏、肝脏、肾脏疾病，否认癫 痫及神经系统疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过 敏史。

20 病 例 3病 例 3 体格检查 : T36.5 ℃， P102 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 160/110mmHg ，发育正常，营养中等，神志不清，被 动体位，查体不合作。心肺检查除两肺呼吸音粗外，无 明显异常。腹部检查：腹膨隆，肝脾未及，双下肢水肿 （ +++ ）。产科检查：宫高 32cm, 腹围 93cm ，无宫缩， 胎方位 LOA ，胎心 140 次 / 分，先露未入盆。 辅助检查： Hb130g/L,RBC4.1*10 12 /L,WBC9.8*10 9 /L, HCT59%,PLT110*10 9 /L, 凝血时间正常。尿蛋白 （ +++ ），眼底检查：视网膜动脉变细， A:V 约为 1:3 ， 双视乳头模糊，边界不清，无出血。

21 根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断： 1.G1P0 ，孕 35 周， LOA ； 2. 产前子痫 诊断依据： 1. 育龄期妇女， G1P0 ，停经 35 周； 2. 主要症状：下肢浮肿 7 天，头痛眼花 2 天，抽搐 1 次； 3. 体检：血压 160/110mmHg ，妊娠腹型，双下肢水肿 （ +++ ）；产检 : ：宫高 34cm, 腹围 93cm ，宫缩有间歇， 胎方位 LOA ，胎心 160 次 / 分，先露未入盆。 4. 辅助检查： HCT59%, 尿蛋白（ +++ ），眼底检查：视 网膜动脉变细， A:V 约为 1:3 ，双视乳头模糊。

22 根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 鉴别诊断 : 蛋白尿、水肿应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别； 本例患者抽搐后昏迷，主要应与癫痫鉴别。 进一步检查：血液检查、肝肾功能、心电图、超声心动 图、 CT 或 MRI 见检查、 B 超、胎儿电子监测。 治疗原则： 1. 控制抽搐：硫酸镁解痉治疗； 2. 镇静 3. 降压 4. 扩容 5. 利尿 6. 适时终止妊 娠

23 病 例 3病 例 3 患者， 30 岁，因患 “ 慢性盆腔炎 ”2 年，反复发作，此次 因高热 3 天伴下腹痛于 2006 。 6.24 入院。患者平素月经 规则，末次月经 2006.6.4 ，量如常。孕 2 产 1 ， 5 年前顺 产一女婴，上环避孕。 入院体检：体温 39 ℃，脉搏 98 次 / 分，血压 100/75mmHg, 呼吸 20 次 / 分，面色苍白，被动体位，神 志清楚，心肺听诊无异常。下腹稍胀，腹肌稍紧张，下 腹部有压痛和反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，色黄 有臭味，子宫正常大小，后方可及一 6cm*6cm*7cm 大 小包块，压痛明显，不活动，张力大。

24 根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：急性盆腔炎 盆腔脓肿 诊断依据： 鉴别诊断 : 急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、输卵 管妊娠流产或破裂 进一步检查： B 超、血常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿 刺液的涂片、培养。 治疗原则： 1. 抗生素联合用药控制感染为主 2. 一般支持治疗：半卧位、降温、维持水电解质平衡等。

25 病 例 5病 例 5 患者，女性 46 岁，因发现子宫增大 5 个多月，月 经量增多 3 个多月于 2005.11.16 日入院。 患者于 5 个多月前体检发现子宫增大， B 超提示： 子宫前壁两个低回声光团 ” ，无月经改变，未做任 何治疗。近 3 个月出现月经量增多，用卫生巾 3 包 / 月，有血块，经期延长至 10 天，伴尿频，腰酸痛， 白带增多，时有头昏。无体重减轻。 3 天前行 B 超 检查示子宫肿物明显增大，要求手术治疗入院。 发病以来，大便正常，食欲可，睡眠一般。 既往月经规则， 13 4~5/28~32 ，末次月经 2005.10.26 ，量中，无痛经。

26 病 例 5病 例 5 体检：生命体征正常，中度贫血貌。妇科检查： 宫颈中度糜烂、肥大，宫体：前位，增大如孕 11 周大小，表面呈多个结节状，质硬，活动好，无 压痛，双侧附件无增厚，无压痛，未触及包块。 辅助检查：血常规：红细胞 2.3*10 12 /L ，血红蛋白 72g/L, 白细胞 7.2*10 9 /L ，中性粒 0.68 。

27 根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：多发性子宫肌瘤 中度宫颈糜烂、宫颈肥大 中度贫血 ( 小细胞低色素性） 诊断依据： 鉴别诊断 : 子宫腺肌病或子宫腺肌瘤、卵巢肿瘤、子宫 畸形、妊娠子宫、宫颈癌 进一步检查： B 超、 MRI 、腹腔镜、子宫输卵管造影、 宫颈脱落细胞检查 治疗原则： 纠正贫血后手术治疗。

28 病 例 6病 例 6 患者，女性 46 岁，因月经过多就诊。 患者于近 2 年来月经周期延长，经量增多伴有血块， 经期延长至 7~10 天。妇科检查：外阴血污，阴道 通畅，消毒后查阴道内中等血量，有凝血块，宫 颈光滑。子宫体中位，正常大小。附件区未触及 包块。血常规检查：白细胞 6.7*10 9 /L, 血红蛋白 78g/L,plt 99*10 9 /L 。.B 超检查：子宫 56mm*48mm*39mm, 宫腔内部回声欠均，双附件 未见明显异常。

29 根据以上病史资料，写出初步诊断、诊断依据、鉴别 诊断、进一步检查与治疗原则。 初步诊断：绝经过渡期功血（无排卵性）、中度贫血 诊断依据： 鉴别诊断 : 子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤 进一步检查：诊断性刮宫 治疗原则： 止血、调经、减少经量、纠正贫血、防止感染。