DRG 及其应用初步探讨 兰州大学第二医院医保管理处 常鹏. Page  2 研究背景 近几年来，百姓 “ 看病难、 看病贵 ” 一直是政府和社会关注 的焦点 政府投入严重不足 卫生事业发展不均衡 医疗保障水平低.

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1 DRG 及其应用初步探讨 兰州大学第二医院医保管理处 常鹏

2 Page  2 研究背景 近几年来，百姓 “ 看病难、 看病贵 ” 一直是政府和社会关注 的焦点 政府投入严重不足 卫生事业发展不均衡 医疗保障水平低

3 Page  3 研究背景 解决这一问题， 需要进一步加大卫生投入，发展医疗保 险事业， 深化卫生改革，通过采取综合措施系统解决 付费方式的改革是重要措施之一

4 Page  4 付费方式现状 目前我国医疗机构主要采用按服务项目付费  先发生医疗服务行为，再按医疗机构提供服务的项目和数量，支 付医疗服务费用  属于 “ 后付制 ” ，是最为传统的支付制度

5 Page  5 付费方式现状 优点：  操作比较简单，适应性、 灵活性强，利于医学科技成果的 及时应用和服务项目的更新

6 Page  6 缺点：  项目繁多：医疗服务收费项目多达数千条  医疗费用控制性弱：部分医疗机构和医务人员可以通过增 加医疗服务项目和数量达到增收的目的，过度医疗，造成 医疗费用的过快增长  需要进行逐项审核，管理成本较高  医疗服务价格难以科学而准确地确定  容易倾向于发展高、精、尖医学科学技术，忽视常见多发 病的防治工作 付费方式现状

7 Page  7 DRG 产生背景 20 世纪 60 年代，美国开始向部分国民提供健康保健补贴，即老年医 疗保险基金和面向穷人的医疗救助基金 自制度实行到 1983 年的 20 多年间，美国老年医疗保险组织都是采取 实报实销的方式 不管医疗机构提供的服务是否合理都向其支付医疗费用 随着社会对医疗服务需求的快速增加，医疗费用也急速增长, 且大大 超出了美国 GDP 的增长速度 政府下决心进行付费制度的改革

8 Page  8 DRG 付费方式 DRG 最初由美国耶鲁大学的 Bob Fetter 等人研究发明。 1982 年 起开始实施 DRG 预付费，并不断进行更新，目前仍在应用 继美国之后，许多西方发达国家例如澳大利亚、 英国、法国、 葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛挪威和瑞士等都先后研究 DRG 并 将之付诸实施 亚洲如新加坡和我国的台湾地区也已经应用 我国北京、上海针对部分病种开展 DRG 付费试点

9 Page  9 MATURINGMATURING GROWTHGROWTH EMBRYONICEMBRYONIC PRE-EMBRYONICPRE-EMBRYONIC CanadaCanada United States MexicoMexico UruguayUruguay ArgentinaArgentina AustraliaAustralia New Zealand TaiwanTaiwan Hong Kong UAEUAE GermanyGermany SwitzerlandSwitzerland ItalyItaly SpainSpain PortugalPortugal FranceFrance BelgiumBelgium UKUK Puerto Rico Czech Republic SingaporeSingapore ChinaChina JapanJapan MalaysiaMalaysia BrazilBrazil ChileChile IndonesiaIndonesia Costa Rica SaudiSaudi QatarQatar PeruPeru NetherlandsNetherlands ColumbiaColumbia 世界上应用 DRG 的国家和地区

10 Page  10 DRG 分组依据 DRG-----Diagnosis Related Groups ，疾病诊断相关分组。其 定义包括以下三部分内容： 它是一种病人分类的方案 其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便 管理 心源性休克， 65 岁以上老年人 多发性创伤手术治疗，无伴随病， 17 岁以下青少年

11 Page  11 DRG 分组依据 分类的基础是病人的诊断 综合考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症 / 合并症、年龄、 入院情况、出院转归等诸多因素的影响 对病例进行分类组合成若干诊断相关组，每一组都有较高的同质 性，有着相同的卫生资源消耗和相近的临床处置过程 把病人的治疗和所发生的费用联系起来 为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础

12 Page  12 BJ-DRG 的命名及其含义

13 Page  13 DRG 付费方式 按 DRG 预付费（ Prospective Payment System based on DRG, DRG-PPS ）是指在 DRG 分组的基础上，通过科学的测算制定出每一 个组别的权重及付费标准，并以此标准对医疗机构进行预付费的一种 方法 将传统的后付制改为定额预付制

14 Page  14 DRG 在费用预算方面的应用 DRG DRG 描述 费用预算费用（元 / 例） 权重压缩预算维持预算增加预算 E01A 胸部大手术 有极重度合并症 ( 伴随病） 3.380049076.6251659.8254242.61 E01B 胸部大手术 无极重度合并症 ( 伴随病） 1.972628641.5830148.3431656.50 E61A 肺栓塞 有极重度或严重合并症 2.265832898.7634631.0436361.81 E61B 肺栓塞 无极重度或严重合并症 1.255918235.3019195.1220154.82 E62A 呼吸道感染或者炎症 有极重度合并症 2.167231467.1233123.8134779.46 E62B 呼吸道感染或者炎症 有严重或中度合并症 1.124316324.5117184.3318042.89 E62C 呼吸道感染或者炎症 无合并症 0.32204675.354922.095167.49 E66B 大的胸外伤 年龄大于 69 或 有合并症 1.520822081.5723243.8324405.97 E66C 大的胸外伤 年龄小于 70 无合并症 0.23033343.893520.643695.88 E67A 呼吸道体征和症状 有极重度或严重合并症 1.258618274.5119235.8420198.15 E67B 呼吸道体征和症状 无极重度或严重合并症 0.46096692.137044.347396.57

15 Page  15 DRG 付费方式 DRG 预付费制度的基本出发点是： 医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务 项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段 等条件所分入的疾病相关分组（ DRG ）付账 依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的 DRG 编码相对应

16 Page  16 DRGs 与单病种付费的异同 相同点 : 两者的付费标准都预先制定，且都以疾病诊断以及 ICD 编码为基 础 不同点 : DRG 组仅有几百个，可以覆盖所有病种。而病种数有近万个，单 病种付费只能选择少数病种 DRG 组内的同质性和组间的差异性明显 单病种的出发点是疾病本身，由于病种复杂多变，即使同一疾病 也会因治疗方病情不同而造成成本的很大差异 18 岁青年，急性阑尾炎，无合并症 80 岁老年，急性阑尾炎，合并糖尿病、冠心病

17 Page  17 单病种付费的局限性 减少必要的医疗服务，拒收容易超出病种付费标准的疑难危重病人 实行按病种限价，可能将限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，因 为医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷入一 种怪圈 大医院的基础设备，庞大的科研技术队伍，必然造成医疗成本较高， 如果与中小医院采用同样付费标准，大医院将难以生存

18 Page  18 DRG 付费方式 国外近 20 年的研究和应用经验表明，与其他付费方式相比， DRG 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法， 既兼顾了政府、医院、患者等利益，又达到了医疗质量与费 用的合理平衡

19 Page  19 DRG 付费方式的先进性 效果一：控制医疗费用增长 固定的补偿标准对医疗费用起到了很好的约束作用，激励医院提 高效率，降低成本 有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降 低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用 控制

20 Page  20 DRG 付费方式的先进性 美国实行 DRG 五年后的总结报告表明 65 岁以上的老人的住院率平均每年下降 2.5% 平均住院天数也从 1982 年的平均 10.2 天，缩短为 1987 年的 8.9 天 医疗总费用的增长率从 14% 下降到 3% ，政府每年节约 180 亿美元 的卫生费用

21 Page  21 DRG 付费方式的先进性 效果二： 提高医院管理水平 为医院进行同行间的定位和内部的管理提供了有效的手段 提高病案管理质量，促进信息系统建设 鼓励医疗机构收治权重系数高的疑难重症病人 权重系数越高，定额预付金额越大 其他支付方式缺乏这种直接激励作用

22 Page  22 DRG 付费方式的先进性 效果三：增加患者满意度 DRG 对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担，提高了服务效 率与质量，使患者的就诊更加方便快捷 与此同时，收费程序大为简化，提高了工作效率，价格公示更加 明确，患者满意度也随之提高

23 Page  23 DRG 付费方式的先进性 效果四：不同医院间的医疗质量真正可比 有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预 测和控制医疗费用 为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法

24 Page  24 应用 DRG 进行医院间的比较和评价 医疗服务广度指标 DRG 组数。组数越多，说明医院收治的疾病覆盖范围的病种越 广泛 医疗服务整体技术难度指标 病例组合指数（ CMI 值），即各医院总病例的权重平均，数目 越大，说明医院收治的疾病疑难复杂程度越高 医生工作量 每个医师年承担 DRG 权重数，数量越大，说明医生工作效率越 高

25 Page  25 应用 DRG 进行医院间的比较和评价 费用效率指数 – 该医院该学科某个 DRG 例均费用与全市所有医院该学科该 DRG 例 均费用的比值 – 小于 1 ，表示医疗费用较低，大于 1 ，表示医疗费用较高

26 Page  26 应用 DRG 进行医院间的比较和评价 时间效率指数 – 该医院该学科某个 DRG 平均住院日与全市所有医院该学科 该 DRG 平均住院日用的比值 – 小于 1 ，表示住院时间较短，大于 1 ，表示住院时间较长

27 Page  27 应用举例：综合排名 BJCDFAGEIHKBJCDFAGEIHK

28 Page  28 DRG 在我国面临的挑战 健全的信息系统 DRGs 要求医院必须有完善的信息化系统, 使管理者掌握 各类疾病的临床诊疗现状, 及时对一些疾病诊断分类进 行调整 我国目前的国情是很多医疗机构的信息系统建设还不够 健全

29 Page  29 DRG 在我国面临的挑战 我国内地医疗费用的情况与西方、日本、新加坡及台湾有很大 的不同 人力成本在病人费用中所占的比重明显偏低 药品和医用材料所占比重过高 病人费用所表现出来的统计规律很可能与海外的情况有显著的 差异 对某些疾病，必须提出我国细化的 DRG 分组的特殊方案，不能 生搬硬套

30 Page  30 DRG 在我国面临的挑战 医保覆盖面 美国之所以能很好地推行 DRG 预付制度, 与美国医保覆盖 面较大这一国情密不可分 我国医疗保险覆盖面相对较低，大量的自费病人和自费项 目如何纳入到 DRG 的赔付体系也是我国的特殊问题

31 Page  31 结语 既能够激励医疗服务的供应方控制医疗资源的消耗，同时又激 励他们为病人提供高质量服务的机制 ---- 理想的方案 医保补偿的多少要和医疗质量挂钩，这不是一件容易的研究

32 Page  32 探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按 人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。 --- 国务院办公厅关于印发 2011 年 公立医院改革试点工作安排的通知

33 Page  33 新型农村合作医疗支付方式改革 卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见 （征求意见稿， 2011 年 8 月 22 日）： 新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总 额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步 向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行 支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控 制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高 服务效率，促进运行机制转变。 鼓励各地参照疾病诊断相关组（ DRGs ）付费模式，探索完善现 行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

34 Page  34 三轮驱动： “ 十二五 ” 深化医改的基本策略 这三个轮子必须协调一致、共同向前。 医保 医药医疗 医保是基础 医药是关键 医疗是根本

35 Page  35 感谢您的聆听