上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 泌尿外科专业 泌尿系急症 授课老师：仁济医院 薛蔚 教授 上海交通大学医学院 第二讲.

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1 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 泌尿外科专业 泌尿系急症 授课老师：仁济医院 薛蔚 教授 上海交通大学医学院 第二讲

2 泌尿系急症 阴囊急症

3 阴囊急症 - 睾丸扭转 泌尿外科重要急症，及时的诊断、正确的 评估及鉴别诊断对患者的预后至关重要 发病急骤，一侧睾丸和阴囊会 剧烈疼痛 扭转初起时疼痛还局限在阴囊 部位，以后会向下腹和会阴部 发展 同时伴有呕吐、恶心或发热， 阴部出现红肿、压痛。

4 睾丸扭转的临床表现 腹部突然出现剧痛 睾丸出现剧痛 症状出现数小时后，阴囊会红肿、触痛 发生扭转的睾丸在阴囊内的位置显得较正 常睾丸高一些 恶心、呕吐等合并症状 腹部突然出现剧痛 睾丸出现剧痛 症状出现数小时后，阴囊会红肿、触痛 发生扭转的睾丸在阴囊内的位置显得较正 常睾丸高一些 恶心、呕吐等合并症状

5 睾丸扭转的临床表现 99mTC 睾丸扫描，示患睾血流灌注降低减 少。 彩色多普勒超声检查：睾丸增大，回声减 低。彩色多普勒血流图显示，其内血流信 号明显减少或消失。 在发病初期，彩色多普勒检查血流正常并 不能完全排除睾丸扭转 99mTC 睾丸扫描，示患睾血流灌注降低减 少。 彩色多普勒超声检查：睾丸增大，回声减 低。彩色多普勒血流图显示，其内血流信 号明显减少或消失。 在发病初期，彩色多普勒检查血流正常并 不能完全排除睾丸扭转

6 阴囊急症的鉴别诊断 睾丸、精索扭转 附件扭转 附睾睾丸炎 腹股沟疝 鞘膜积液 睾丸肿瘤 精液囊肿 非泌尿生殖系统病理改变（如内收肌肌腱 炎）

7 鞘膜内扭转与鞘膜外扭转

8 阴囊急症的外科探查 首先探查患侧，尝试扭转校正精索 反转后的睾丸应置于温暖的环境中，几分 钟之后再次检查睾丸及边缘组织的活力 如果睾丸坏死，应切除 如保留睾丸，应将睾丸置于阴囊肉膜囊中 须将对侧睾丸固定以避免之后发生扭转 首先探查患侧，尝试扭转校正精索 反转后的睾丸应置于温暖的环境中，几分 钟之后再次检查睾丸及边缘组织的活力 如果睾丸坏死，应切除 如保留睾丸，应将睾丸置于阴囊肉膜囊中 须将对侧睾丸固定以避免之后发生扭转 需在发病 4-6 小时内进行

9 睾丸附睾炎 临床表现 — 多为慢性过程 — 阴囊肿胀，红斑和疼痛 — 尿痛和发热较常见 体格检查： 附睾局部触痛，可出现肿大、压痛 ，提睾 反射存在 临床表现 — 多为慢性过程 — 阴囊肿胀，红斑和疼痛 — 尿痛和发热较常见 体格检查： 附睾局部触痛，可出现肿大、压痛 ，提睾 反射存在

10 睾丸附睾炎 尿常规： 脓尿，菌尿，或尿培养阳性 （革兰氏阴性菌） Doppler 彩超 可见睾丸血流增加，如出现 脓肿形成则可见局部液性暗 区 尿常规： 脓尿，菌尿，或尿培养阳性 （革兰氏阴性菌） Doppler 彩超 可见睾丸血流增加，如出现 脓肿形成则可见局部液性暗 区

11 睾丸附睾炎的治疗 卧床休息 1-3 天，之后相对限制活动量 如出现发热等全身感染征象，应静脉给药 予抗感染治疗。 祛除诱因 : 如患者存在下尿路梗阻，残余尿 增多因同时给予 a- 受体阻滞剂 应避免尿道器械操作 卧床休息 1-3 天，之后相对限制活动量 如出现发热等全身感染征象，应静脉给药 予抗感染治疗。 祛除诱因 : 如患者存在下尿路梗阻，残余尿 增多因同时给予 a- 受体阻滞剂 应避免尿道器械操作

12 泌尿系急症 阴茎持续勃起

13 与性欲无关或者不伴随性欲的情况下，阴 茎勃起超过 4 小时，或性高潮后也不疲软 可发生于任何年龄段，两个主要的年龄段 是 5 至 10 岁的男孩和 20 至 50 岁的男性 年轻患者发病多数与镰形细胞病或肿瘤有 关，老年患者大多为特发性。 与性欲无关或者不伴随性欲的情况下，阴 茎勃起超过 4 小时，或性高潮后也不疲软 可发生于任何年龄段，两个主要的年龄段 是 5 至 10 岁的男孩和 20 至 50 岁的男性 年轻患者发病多数与镰形细胞病或肿瘤有 关，老年患者大多为特发性。

14 阴茎持续勃起 低流量性（静脉闭塞，低流量）： - 由于血液系统疾病，恶性病变或者药物侵 犯阴茎海绵体；疼痛显著 高流量性（动脉因素、血流量大）： - 可产生动静脉瘘；无疼痛 低流量性（静脉闭塞，低流量）： - 由于血液系统疾病，恶性病变或者药物侵 犯阴茎海绵体；疼痛显著 高流量性（动脉因素、血流量大）： - 可产生动静脉瘘；无疼痛

15 阴茎持续勃起的常见病因 镰状细胞贫血 海绵体内注射 神经性因素 恶性肿瘤 - 白血病、前列腺癌、肾癌及黑色素瘤。 药物因素 - 抗抑郁药、安定剂和抗高血压药物。 镰状细胞贫血 海绵体内注射 神经性因素 恶性肿瘤 - 白血病、前列腺癌、肾癌及黑色素瘤。 药物因素 - 抗抑郁药、安定剂和抗高血压药物。

16 阴茎持续勃起的诊断 一般通过病史和体格检查可明确诊断 病史询问要点 - 持续勃起大于 4 小时？ - 是否有疼痛？ - 以前有过该病或者曾接受过治疗？ - 有诱发因素及潜在的病因 一般通过病史和体格检查可明确诊断 病史询问要点 - 持续勃起大于 4 小时？ - 是否有疼痛？ - 以前有过该病或者曾接受过治疗？ - 有诱发因素及潜在的病因

17 阴茎持续勃起的诊断 体格检查 - 体格检查应包括肛检、腹部 和神经检查。 - 海绵体在低流型异常勃起完全坚硬，在高流 型异常勃起部分或完全坚硬。 - 通常不涉及龟头和尿道海绵体，除非罕见 三海绵体异常勃起。

18 阴茎异常勃起的辅助检查 白细胞计数 血红蛋白电泳 - 镰状细 胞 尿液分析 阴茎血气分析 白细胞计数 血红蛋白电泳 - 镰状细 胞 尿液分析 阴茎血气分析

19 彩色多普勒超声在海绵体动脉中的应用 - 缺血 - 非缺血 阴茎部动脉造影 彩色多普勒超声在海绵体动脉中的应用 - 缺血 - 非缺血 阴茎部动脉造影 阴茎异常勃起的辅助检查

20 阴茎异常勃起的治疗原则 取决于阴茎异常勃起的类型，应首先尝试 保守治疗 药物治疗，手术治疗； 须告知所有阴茎异常勃起的患者发生性无 能的可能性 取决于阴茎异常勃起的类型，应首先尝试 保守治疗 药物治疗，手术治疗； 须告知所有阴茎异常勃起的患者发生性无 能的可能性

21 低流量型阴茎异常勃起的治疗 治疗应针对异常勃起原发病因，从而阻止 原发病对海绵体的持续损伤，减轻疼痛 随着时间延长，纤维化和 ED 危险性增加。 如果异常勃起 24 小时内消退， ED 发生率将 明显减少。 首选治疗包括海绵体抽吸术和海绵体内注 射 α 拟肾上腺素药。 对海绵体内注射引起的异常勃起，一些患 者口服特布他林可使异常勃起消退 治疗应针对异常勃起原发病因，从而阻止 原发病对海绵体的持续损伤，减轻疼痛 随着时间延长，纤维化和 ED 危险性增加。 如果异常勃起 24 小时内消退， ED 发生率将 明显减少。 首选治疗包括海绵体抽吸术和海绵体内注 射 α 拟肾上腺素药。 对海绵体内注射引起的异常勃起，一些患 者口服特布他林可使异常勃起消退

22 高流量型阴茎异常勃起的治疗 高流型异常勃起早期冰敷可引起血管痉挛 和破裂动脉自发血栓形成。 注射美蓝可对抗 NO 释放对部分高流量异常 勃起患者有效 大多数迟发海绵体动脉破裂病例不能自发 消退 常需要做选择性动脉造影 高流型异常勃起早期冰敷可引起血管痉挛 和破裂动脉自发血栓形成。 注射美蓝可对抗 NO 释放对部分高流量异常 勃起患者有效 大多数迟发海绵体动脉破裂病例不能自发 消退 常需要做选择性动脉造影

23 泌尿系急症 肾损伤

24 交通事故 -49.2% 坠落伤 -10.1% 打击伤 -12.9% 刀刺伤 -11.5% 自发性肾损伤 -6.4% 医源性肾损伤 -8.7% 交通事故 -49.2% 坠落伤 -10.1% 打击伤 -12.9% 刀刺伤 -11.5% 自发性肾损伤 -6.4% 医源性肾损伤 -8.7%

25 肾损伤的临床分类 按受伤机制分类 按肾创伤所致的病理改变分类 按肾创伤程度分类

26 按受伤机制分类 开放性 多见于战时弹片、子弹、刺刀伤 80% 伴有胸、腹腔脏器创伤 闭合性 直接暴力 间接暴力 自发性肾破裂 医源性

27 按肾创伤所致的病理改变分类 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂损伤 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂损伤

28 按肾创伤所致的病理改变分类 肾实质损伤： 肾挫伤：占 85% ，包膜完整或包膜下血肿， 肾裂伤：占 10% ，包膜下血肿、肾周血肿 肾粉碎伤：占 3% ，明显肾周血肿、血尿、 尿外渗，多伴有合并症及休克 肾盂损伤 肾蒂损伤. 肾实质损伤： 肾挫伤：占 85% ，包膜完整或包膜下血肿， 肾裂伤：占 10% ，包膜下血肿、肾周血肿 肾粉碎伤：占 3% ，明显肾周血肿、血尿、 尿外渗，多伴有合并症及休克 肾盂损伤 肾蒂损伤.

29 美国创伤外科协会肾损伤分级

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31 肾损伤的临床表现 休克： 闭合性达 40% ，开放性达 85% 血尿： 94.3-98.0% 有肉眼或镜下血尿 腰腹部疼痛疼痛 腰腹部肿块 发热 休克： 闭合性达 40% ，开放性达 85% 血尿： 94.3-98.0% 有肉眼或镜下血尿 腰腹部疼痛疼痛 腰腹部肿块 发热

32 肾损伤的急诊实验室检查 尿常规 血常规 肾功能检查 动脉血气检查 出凝血功能检查 尿常规 血常规 肾功能检查 动脉血气检查 出凝血功能检查

33 肾损伤的影像学检查 B 超：诊断符合率 90% CT ： 98-100% 为首选检查 腹部平片 + 静脉尿路造影 :93% 肾动脉造影：既可诊断又可治疗 B 超：诊断符合率 90% CT ： 98-100% 为首选检查 腹部平片 + 静脉尿路造影 :93% 肾动脉造影：既可诊断又可治疗

34 肾损伤的保守治疗 绝对卧床： 2-4 周 密切观察：血压、脉搏、呼吸、体温、腹围、 尿色，定期查血常规 补充血容量和维持水、电解质平衡 广谱抗生素的使用 止痛、止血和镇痛 绝对卧床： 2-4 周 密切观察：血压、脉搏、呼吸、体温、腹围、 尿色，定期查血常规 补充血容量和维持水、电解质平衡 广谱抗生素的使用 止痛、止血和镇痛 适用于闭合性肾损伤且血液动力学稳定的 I 度、 II 度、 III 度及部分 IV 度患者

35 肾损伤的手术治疗指征 开放性肾损伤或合并有腹腔其他脏器损伤 静脉尿路造影伤肾不显影，肾动脉造影显 示为肾蒂伤 经抗休克治疗血压不升或升而复降 经 DSA 栓塞无效，仍表现为进行性失血的 患者 开放性肾损伤或合并有腹腔其他脏器损伤 静脉尿路造影伤肾不显影，肾动脉造影显 示为肾蒂伤 经抗休克治疗血压不升或升而复降 经 DSA 栓塞无效，仍表现为进行性失血的 患者

36 肾损伤的手术方式 肾修补术 肾部分切除术 自体肾移植术 肾血管重建术 肾切除术 肾修补术 肾部分切除术 自体肾移植术 肾血管重建术 肾切除术

37 肾切除指征 肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制 严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建 肾内血管已有广泛血栓形成者 肾创伤后感染、坏死及继发性大出血 肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制 严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建 肾内血管已有广泛血栓形成者 肾创伤后感染、坏死及继发性大出血

38 肾损伤的近期及远期并发症 近期 腹膜后尿性囊肿 血肿、感染、脓肿 近期 腹膜后尿性囊肿 血肿、感染、脓肿 远期 高血压 肾积水 肾脂肪变性 肾周假性囊肿 肾盂肾炎 肾结石 远期 高血压 肾积水 肾脂肪变性 肾周假性囊肿 肾盂肾炎 肾结石

39 泌尿系急症 输尿管损伤

40 病因 外伤 外伤 放射性损伤 放射性损伤 开放性手术损伤 开放性手术损伤 腔内器械损伤 腔内器械损伤病因 外伤 外伤 放射性损伤 放射性损伤 开放性手术损伤 开放性手术损伤 腔内器械损伤 腔内器械损伤

41 输尿管损伤的临床表现 血尿、腰痛、尿瘘、感染、上尿路梗阻 血尿、腰痛、尿瘘、感染、上尿路梗阻 美国创伤协会输尿管损伤分级

42 输尿管损伤的诊断 静脉尿路造影 逆行造影 CT B 超 B 超 静脉尿路造影 逆行造影 CT B 超 B 超

43 输尿管损伤的治疗原则 抗休克，优先处理其 他严重合并症 修复及吻合术应在无 张力情况下进行 留置输尿管内支架管 如必要同时行经皮肾 造瘘术 抗休克，优先处理其 他严重合并症 修复及吻合术应在无 张力情况下进行 留置输尿管内支架管 如必要同时行经皮肾 造瘘术

44 输尿管损伤的外科治疗方法 输尿管插管法 经皮肾穿刺造瘘术 吻合法 自体肾移植术 输尿管皮肤造口术 肠代输尿管术 肾切除术 输尿管插管法 经皮肾穿刺造瘘术 吻合法 自体肾移植术 输尿管皮肤造口术 肠代输尿管术 肾切除术

45 泌尿系急症 膀胱损伤

46 膀胱为盆腔内脏器，受到骨盆的保护，通 常不易受损伤 按受伤的原因可分为开放性损伤（如火器、 刀刃损伤）和闭合性损伤（又分直接暴力 和间接暴力） 膀胱医源性损伤（如经膀胱的器械损伤， 放射治疗，注入化学腐蚀剂的等）随腔内 技术的开展逐步增多 膀胱为盆腔内脏器，受到骨盆的保护，通 常不易受损伤 按受伤的原因可分为开放性损伤（如火器、 刀刃损伤）和闭合性损伤（又分直接暴力 和间接暴力） 膀胱医源性损伤（如经膀胱的器械损伤， 放射治疗，注入化学腐蚀剂的等）随腔内 技术的开展逐步增多

47 膀胱破裂的分型 腹膜内型：伴腹膜破裂，多见于后壁和顶部 腹膜外型：腹膜完整。多见于前壁，多伴耻 骨骨折。 混合型：约占 10% ，常伴有多脏器损伤，死 亡率达 60% 腹膜内型：伴腹膜破裂，多见于后壁和顶部 腹膜外型：腹膜完整。多见于前壁，多伴耻 骨骨折。 混合型：约占 10% ，常伴有多脏器损伤，死 亡率达 60%

48 膀胱破裂的临床表现 休克； 血尿；排尿困难； 腹痛： - 腹膜外型局限于下腹部 - 腹膜内型则为全腹性（尿液性腹膜炎）； 尿瘘：膀胱直肠瘘，膀胱阴道瘘 休克； 血尿；排尿困难； 腹痛： - 腹膜外型局限于下腹部 - 腹膜内型则为全腹性（尿液性腹膜炎）； 尿瘘：膀胱直肠瘘，膀胱阴道瘘

49 膀胱破裂的诊断 体检 膀胱注水试验 膀胱注气试验 膀胱造影 CT 检查 体检 膀胱注水试验 膀胱注气试验 膀胱造影 CT 检查

50 膀胱破裂的处理原则 抗休克加全身支持疗法 完全的尿流改道 清除血肿闭合膀胱壁缺损 尿外渗部位的充分引流 治疗合并伤 抗休克加全身支持疗法 完全的尿流改道 清除血肿闭合膀胱壁缺损 尿外渗部位的充分引流 治疗合并伤

51 泌尿系急症 尿道损伤

52 尿道是泌尿系统最容 易损伤的部位 前尿道即海绵体尿道， 尤以球部损伤较多， 主要为骑跨伤所致 后尿道位于盆腔内， 主要为骨盆骨折引起。 尿道是泌尿系统最容 易损伤的部位 前尿道即海绵体尿道， 尤以球部损伤较多， 主要为骑跨伤所致 后尿道位于盆腔内， 主要为骨盆骨折引起。

53 前尿道损伤 多发生于球部 好发于会阴部骑跨伤 尿外渗致会阴、阴囊、 阴茎肿胀 多发生于球部 好发于会阴部骑跨伤 尿外渗致会阴、阴囊、 阴茎肿胀

54 前尿道损伤的治疗 紧急处理：会阴部压迫、抗休克 尿道挫伤：抗感染、多饮水、留置导尿 尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱 造瘘 尿道断裂：尿道修补、断端吻合 紧急处理：会阴部压迫、抗休克 尿道挫伤：抗感染、多饮水、留置导尿 尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱 造瘘 尿道断裂：尿道修补、断端吻合

55 后尿道损伤 多发于膜部 多伴发于骨盆骨折 症状：休克（多）、排尿困难、尿道出血 （少）、 尿外渗、疼痛 体检 : - 直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端 可浮动 多发于膜部 多伴发于骨盆骨折 症状：休克（多）、排尿困难、尿道出血 （少）、 尿外渗、疼痛 体检 : - 直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端 可浮动

56 后尿道损伤的治疗 紧急处理：平卧、抗休克、膀胱 造瘘 手术： - 急诊尿道修补、端 - 端吻合术 - 一期尿道会师术 - 膀胱造瘘二期尿道修复 紧急处理：平卧、抗休克、膀胱 造瘘 手术： - 急诊尿道修补、端 - 端吻合术 - 一期尿道会师术 - 膀胱造瘘二期尿道修复

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