高血压急症 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏. 病例讨论 (1) 1 、摘要 某患者，男性， 58 岁，因阵发性心前区疼 痛 3 年，加重 5 日急诊就诊。在劳力与休息时 均有心前区疼痛发作，每次 3 ～ 10 分钟，休息 或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史 20 年， 最高.

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1 高血压急症 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏

2 病例讨论 (1) 1 、摘要 某患者，男性， 58 岁，因阵发性心前区疼 痛 3 年，加重 5 日急诊就诊。在劳力与休息时 均有心前区疼痛发作，每次 3 ～ 10 分钟，休息 或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史 20 年， 最高 180/110mmHg ，正在服用复方降压片 2 片， Bid 。查体：血压 190/110mmHg ，心率 92 次 / 分，律齐。 1 年前超声心动图显示左心 室肥厚，舒张期心功能降低。

3 病例讨论 (2) 2 、诊治过程 入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞 痛发作时血压进一步升高至 220/120mmHg ， 心率 108 次 / 分。心电图记录 V 1 —V 4 ST 段抬高 0.2 ～ 0.3mv ，且伴有 T 波高尖，心绞痛缓解后 几分钟即恢复至正常基线水平。 入院诊断：（ 1 ）高血压急症：高血压 3 级， 危险性 IV 度，属极高危病人；（ 2 ）冠心病 不 稳定性心绞痛，混合型、变异型。 入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞 痛发作时血压进一步升高至 220/120mmHg ， 心率 108 次 / 分。心电图记录 V 1 —V 4 ST 段抬高 0.2 ～ 0.3mv ，且伴有 T 波高尖，心绞痛缓解后 几分钟即恢复至正常基线水平。 入院诊断：（ 1 ）高血压急症：高血压 3 级， 危险性 IV 度，属极高危病人；（ 2 ）冠心病 不 稳定性心绞痛，混合型、变异型。

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5 病例讨论 (3) 处理经过 (1) ： 静滴硝普钠 25  g/min 始，至 180  g/min ， 即血压在用药 2 小时已达到 160/100mmHg 静滴硝普钠 25  g/min 始，至 180  g/min ， 即血压在用药 2 小时已达到 160/100mmHg 静脉注射地尔硫卓 2 次， 10mg/3min/ 次， 间隔 20 分钟，心率达到 80 次 /min 静脉注射地尔硫卓 2 次， 10mg/3min/ 次， 间隔 20 分钟，心率达到 80 次 /min 口服倍他乐克 25mg Bid ，巴米尔 ( 血压 <160/100 mmHg 时 ) 0.15 Qd ，开搏通 25mg tid ，双氢克尿噻 25mg Qd, 安体舒通 20mg Qd ，络活喜 5mg Qd ，舒降之 20mg QN 口服倍他乐克 25mg Bid ，巴米尔 ( 血压 <160/100 mmHg 时 ) 0.15 Qd ，开搏通 25mg tid ，双氢克尿噻 25mg Qd, 安体舒通 20mg Qd ，络活喜 5mg Qd ，舒降之 20mg QN

6 病例讨论 (4) 处理经过 (2) ： 入院 48 小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。 入院 48 小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。 第 4 日血压 130/80mmHg ，心率 68 次 / 分， 硝普钠渐减至次日停用 第 4 日血压 130/80mmHg ，心率 68 次 / 分， 硝普钠渐减至次日停用 第 3 日开始加用倍他乐克至 50mg Bid ，消 心痛 10mg Qid 第 3 日开始加用倍他乐克至 50mg Bid ，消 心痛 10mg Qid 第 2 日血压降至 150/90mmHg 时，开始应 用低分子肝素速避凝 0.6ml Q12h 。 第 2 日血压降至 150/90mmHg 时，开始应 用低分子肝素速避凝 0.6ml Q12h 。

7 病例讨论 (5) 处理经过 (3) ： 一周行择期冠状动脉造影， LAD 近中段有 一 90% ～ 99% 的较长节段性狭窄病变， LAD 远端接受 RCA 及 LCX 的侧枝循环供血， 因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。 故药物治疗，出院随访。 一周行择期冠状动脉造影， LAD 近中段有 一 90% ～ 99% 的较长节段性狭窄病变， LAD 远端接受 RCA 及 LCX 的侧枝循环供血， 因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。 故药物治疗，出院随访。

8 病例讨论 (6) 讨论 (1) 该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力 型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常 见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见 位于狭窄病变两端交接处。 该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力 型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常 见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见 位于狭窄病变两端交接处。 急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般， 动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、 降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量， 有效保护心、脑、肾。 急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般， 动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、 降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量， 有效保护心、脑、肾。

9 病例讨论 (7) 讨论 (2) 讨论 (2) 在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配 合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时） 等一般疗法，注意去除病因和诱因。 在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配 合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时） 等一般疗法，注意去除病因和诱因。 严密监测血压、心率及靶器官 / 心肌缺血情 况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法 的必要性，一边起用冠心病强化治疗的 A B C D E 疗法。 严密监测血压、心率及靶器官 / 心肌缺血情 况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法 的必要性，一边起用冠心病强化治疗的 A B C D E 疗法。 待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以 防止增加颅内出血危险性。 待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以 防止增加颅内出血危险性。

10 病例讨论 (8) 讨论 (3) 讨论 (3) 静脉与口服抗高血压药物同步应用，合 理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血 压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治 疗效率和艺术。 静脉与口服抗高血压药物同步应用，合 理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血 压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治 疗效率和艺术。 病情平稳后，进一步规范用药，配合非 药物疗法，有效进行心血管病二级预防， 使患者长治久安，延长寿命，提高生活 质量。 病情平稳后，进一步规范用药，配合非 药物疗法，有效进行心血管病二级预防， 使患者长治久安，延长寿命，提高生活 质量。

11 概念 临床综合征：需立即降低血压治疗，保护 靶器官损害的 临床综合征：需立即降低血压治疗，保护 靶器官损害的 ACS ACS 心衰 心衰 主动脉夹层 主动脉夹层 高血压脑病 高血压脑病 脑出血 脑出血 肾衰 肾衰 子痫 子痫 别名：高血压危象、恶性高血压 别名：高血压危象、恶性高血压 发生率： 1% 左右 发生率： 1% 左右

12 病理生理 (1) 在各种高血压急症的病因和诱因 急性作用下，引起以下方面恶化： 在各种高血压急症的病因和诱因 急性作用下，引起以下方面恶化： 交感 -CA 交感 -CA RAAS↑ RAAS↑ 自主调节 ↓ 自主调节 ↓ 慢性重构、细胞凋亡 慢性重构、细胞凋亡

13 病理生理 (1) （ 1 ）交感肾上腺素系统活性增强，交感神 经和儿茶酚胺类等神经递质释放增加，进 一步兴奋  受体，使心率增快，心肌张力及 收缩力增加，心肌耗氧量增加；  受体兴奋， 引起血管收缩，导致血压迅速升高。

14 病理生理 (1) （ 2 ）通过神经、体液及内分泌机理，进一步 激活肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮（ RAAS ） 系统，使血管紧张素 II 及醛固酮分泌增加， 导致血管收缩及水钠潴留，血压升高。 （ 2 ）通过神经、体液及内分泌机理，进一步 激活肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮（ RAAS ） 系统，使血管紧张素 II 及醛固酮分泌增加， 导致血管收缩及水钠潴留，血压升高。

15 病理生理 (1) （ 3 ）心、脑、肾血管的自主调节反应异常， 导致器官、组织血流灌注减少。 （ 3 ）心、脑、肾血管的自主调节反应异常， 导致器官、组织血流灌注减少。 （ 4 ）慢性高血压造成血管系统的长期损伤、 重构以及细胞凋亡，全身动脉硬化及粥样硬化， 导致相应器官功能低下，对于突发性血压升高 的应变调节能力减低，加重了靶器官结构和功 能损害。 （ 4 ）慢性高血压造成血管系统的长期损伤、 重构以及细胞凋亡，全身动脉硬化及粥样硬化， 导致相应器官功能低下，对于突发性血压升高 的应变调节能力减低，加重了靶器官结构和功 能损害。

16 病理生理 (2) 靶器官变化 靶器官变化 心：负荷 ↑ 、心衰，耗氧 ↑ ，冠脉血栓 心：负荷 ↑ 、心衰，耗氧 ↑ ，冠脉血栓 脑：血管破裂，痉挛，血栓 脑：血管破裂，痉挛，血栓 肾：肾衰，蛋白尿 肾：肾衰，蛋白尿 血管：硬化，粥样硬化 血管：硬化，粥样硬化

17 高血压急症诊断 高血压 相对性 高血压 相对性 靶器官损伤 进展性 靶器官损伤 进展性 急诊处理 紧迫性 急诊处理 紧迫性

18 高血压脑病 头痛、呕吐或昏迷 头痛、呕吐或昏迷 精神症状 精神症状 视网膜病变进展 视网膜病变进展 鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒 (CT 、化验 ) 鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒 (CT 、化验 )

19 脑卒中 头痛、晕、呕吐 头痛、晕、呕吐 偏瘫、麻、盲 偏瘫、麻、盲 精神症状、昏迷 精神症状、昏迷 鉴别：出血性、缺血性 鉴别：出血性、缺血性

20 急性肺水肿 气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰 气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰 双下肺部湿鸣及干鸣 双下肺部湿鸣及干鸣 心率 ↑ ，心尖舒张期奔马律 心率 ↑ ，心尖舒张期奔马律 基础心脏病征 基础心脏病征 超声心动图 超声心动图

21 急性冠状动脉综合征 UAP ，非 ST ↑MI ， ST ↑MI ，猝死 UAP ，非 ST ↑MI ， ST ↑MI ，猝死 胸痛、 ECG 、酶动态比较 胸痛、 ECG 、酶动态比较 监测：心电、血压、心率、血液动力学 ( 漂浮导管、床旁超声 ) 监测：心电、血压、心率、血液动力学 ( 漂浮导管、床旁超声 )

22 主动脉夹层 血压 ↑ 90% 血压 ↑ 90% 胸、背、腹撕裂痛 胸、背、腹撕裂痛 血压和脉搏不对称性，缺血 / 坏死 血压和脉搏不对称性，缺血 / 坏死 纵隔增宽 纵隔增宽 确诊：食道超声、 CT 、核磁 确诊：食道超声、 CT 、核磁

23 肾衰及其他 尿少、尿多 尿少、尿多 尿：蛋白、红细胞、管型 尿：蛋白、红细胞、管型 血： BUN 及 Cr 增加 血： BUN 及 Cr 增加 甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫 甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫

24 高血压急症治疗 (1) 治疗原则： 治疗原则： 静脉用、起效快 静脉用、起效快 数分钟 -2 小时：血压平均 ↓25% 数分钟 -2 小时：血压平均 ↓25% 2-6 小时：至 160/100mmHg 2-6 小时：至 160/100mmHg 血压达标，治原发病及并发症 血压达标，治原发病及并发症

25 高血压急症治疗 (2) 缺血性脑卒中： 3 ～ 5 天不积极降压 缺血性脑卒中： 3 ～ 5 天不积极降压 出血性脑卒中：尽快安全水平 出血性脑卒中：尽快安全水平 急性肺水肿心、肾衰及子痫： BP  140/90mmHg 。 急性肺水肿心、肾衰及子痫： BP  140/90mmHg 。 ACS 、糖尿病： BP  130/80mmHg ， HR 50 ～ 70bpm ACS 、糖尿病： BP  130/80mmHg ， HR 50 ～ 70bpm 主动脉夹层：尽量低 主动脉夹层：尽量低

26 高血压急症治疗 (3) 滴定，静脉 → 口服过渡 滴定，静脉 → 口服过渡 循证选药，目标治疗 循证选药，目标治疗 科学评估 ( 效 / 险、效 / 价 ) ，合理配伍：协同 疗效 (1+1≥2) 科学评估 ( 效 / 险、效 / 价 ) ，合理配伍：协同 疗效 (1+1≥2) 不良反应互抵 不良反应互抵 去诱因，控病因，综合调控 去诱因，控病因，综合调控

27 高血压急症治疗 (4) 治疗程序 高血压急症 （高血压 + 进展性靶器官损害） ↓ 建立静脉通路 快速评估相应靶器官受 血压、心电监测 → 损情况、病因及诱因 ↓ ↓ 静滴抗高血压药物 各专业疗法（如特效药 ↓ 物介入、手术等） 血压速降至安全水平 ↓ ↓ 治疗基础病，去除诱因 血压监测 2 ～ 3 天 ↓ ↓ 靶器官功能 / 结构监测 逐渐由静脉给药过渡 ↓ 到合理的口服治疗， 逐渐由强化治疗过渡到口 长期维持 服用药进行长期的二级预防 治疗程序 高血压急症 （高血压 + 进展性靶器官损害） ↓ 建立静脉通路 快速评估相应靶器官受 血压、心电监测 → 损情况、病因及诱因 ↓ ↓ 静滴抗高血压药物 各专业疗法（如特效药 ↓ 物介入、手术等） 血压速降至安全水平 ↓ ↓ 治疗基础病，去除诱因 血压监测 2 ～ 3 天 ↓ ↓ 靶器官功能 / 结构监测 逐渐由静脉给药过渡 ↓ 到合理的口服治疗， 逐渐由强化治疗过渡到口 长期维持 服用药进行长期的二级预防

28 高血压急症治疗 (5) 硝普钠 硝普钠 机理：亚硝基半胱氨酸 鸟苷酸环化酶 →CGMP↑ 机理：亚硝基半胱氨酸 鸟苷酸环化酶 →CGMP↑ 半衰期： 3 ～ 4 分钟，肝代谢、肾排 半衰期： 3 ～ 4 分钟，肝代谢、肾排 用法： 0.25 ～ 0.5  g/Kg/min 始，最大 10  g/Kg/min 用法： 0.25 ～ 0.5  g/Kg/min 始，最大 10  g/Kg/min 不良反应：低血压、硫氰酸盐 不良反应：低血压、硫氰酸盐

29 高血压急症治疗 (6) 其他 : 其他 :  阻滞剂：乌拉地尔、酚妥拉明  阻滞剂：乌拉地尔、酚妥拉明 CCB ：尼卡地平、地尔硫卓 CCB ：尼卡地平、地尔硫卓  阻滞剂：艾司洛尔、拉贝洛尔、卡维地 洛、硝酸甘油，主要扩张静脉  阻滞剂：艾司洛尔、拉贝洛尔、卡维地 洛、硝酸甘油，主要扩张静脉

30 表 1 用于高血压急症的静脉注射用降压药 药名 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25 ～ 0.5  g/Kg/min 立即 1-2 分 恶心呕吐，肌颤出汗等氰化物毒性 乌拉地尔 10 ～ 50mg iv 15 分钟 2-8 小时 头昏，恶心，疲倦体位低血压 酚妥拉明 5 ～ 15mg iv 1-2 分 3-10 分 心动过速，头痛，潮红 尼卡地平 5 ～ 15mg/ 小时 iv 5-10 分 1-4 小时 头痛 心动过速， 地尔硫卓 10mg iv 低血压，心动过缓 艾司洛尔 0.05 ～ 0.3mg/Kg/min iv 1-2 分 10-20 分 低血压，心动过缓 拉贝洛尔 20 ～ 80mg/10 min 或 1 ～ 2mg/min iv 5 分 4-8 小时 支气管哮喘 硝酸甘油 25 ～ 300  g/min iv  5 分 5-10 分 头痛

31 表 2 常用口服抗高血压药物配方 高血压合并病症 配方 糖尿病肾病（ Cr  3mg/dl ） ACEI+ 利尿剂 心力衰竭 ACEI+ 利尿剂 /  阻滞剂 单纯收缩期高血压 利尿剂 + 长效钙拮抗剂 心肌梗死  1 阻滞剂 +ACEI 心绞痛  1 阻滞剂 + 钙拮抗剂 室上性心动过速 / 房颤 加  1 阻滞剂 / 非双氢吡啶类钙拮抗剂 甲亢及围手术期高血压 同上 前列腺肥大  阻滞剂 顽固性高血压 其他 2 种药物 + 利尿剂

32 高血压急症治疗 (7) 慎用情况： 慎用情况： 支气管哮喘：  阻滞剂； 支气管哮喘：  阻滞剂； 抑郁症：利血平、  阻滞剂及中枢性  阻滞剂； 抑郁症：利血平、  阻滞剂及中枢性  阻滞剂； 糖尿病：大剂量利尿，非选择性  阻滞剂 糖尿病：大剂量利尿，非选择性  阻滞剂 痛风：噻嗪类利尿剂 痛风：噻嗪类利尿剂 肾衰：保钾利尿剂 肾衰：保钾利尿剂 肾动脉狭窄： ACEI 肾动脉狭窄： ACEI

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