精神疾病的藥物治療 需要藥物治療的精神疾病 精神分裂症 躁鬱症 憂鬱症 焦慮性精神疾病 器質性精神疾病 其他情緒行為疾患.

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1 精神疾病的藥物治療 需要藥物治療的精神疾病 精神分裂症 躁鬱症 憂鬱症 焦慮性精神疾病 器質性精神疾病 其他情緒行為疾患

2 需要藥物治療的疾病症狀 妄想 幻覺 高亢易怒情緒 憂鬱情緒 緊張焦慮 攻擊行為 煩躁行為 自殺自傷行為 強迫思想與行為 非組織失序的行為 失眠

3 藥物的種類 抗精神病藥物 Antipsychotics 情緒安定劑 Mood stabilizer 鋰鹽 Lithium 抗憂鬱劑 Antidepressants 抗焦慮劑 Anxiolytics(BZDs) 抗膽鹼藥物 Aticholinergics 中樞神經興奮劑 Stimulants 其他 Others

4 適用抗精神病藥物的疾病 精神分裂症 妄想症 器質性精神疾病 反應性精神病 躁症 達到精神病程度的憂鬱症 瞻妄狀態 煩躁不安的行為 自閉症合併有干擾與失序的情緒行為問題 嚴重失眠

5 抗精神病藥物 傳統抗精神病藥物 強校度 Haloperidol (Haldol®); Fluphenazine (Fluanxol®); Pimozid 低校度 Chlopromazine (Wintermin®); Melleril; Sulpiride; Thiothixene (Navane) 非傳統抗精神病藥物 有 D2 接受器阻斷作用，也會阻斷 5-HT2 接受器, 這類藥物即所 謂 Serotonin-Dopamine Antagonists (SDA), 最典型代表就是 Clozapine (Clozaril  ) 可治律、 Risperidone (Risperdal) 理思必妥 。 其他如 Olanzapine (Zyprexa®) 金菩薩 ; Quitiapine (Seroquel®) 思樂康 Ziprasidone (Geodon®) 還有如 Aripiprazole (Abilify) (partial dopamine agonist)

6 抗精神病藥物主要副作用 錐體外路徑症候 (Extra-Pyramidal Side effects or Syndrome, 簡稱 EPS) 急性肌肉失張 (acute dystonia) 抗精神病藥物引發之巴金森氏症 抗精神病藥物引發之靜坐不能 (akathisia) 遲發性運動失調 (tardive dyskinesia) 與遲發性其他運動障礙 抗膽鹼作用 (anticholinergic effects) 下視丘或腦下垂體副作用

7 抗精神病藥物主要副作用 急性肌肉失張 (acute dystonia) ： 易出現在使用一週內,90% 三天內。高效價抗精神病藥物 與年輕男性容易發生。  症狀為： 急性肌肉僵直, 斜頸 (spasmodic torticollis or retrocollis), 口吃, 眼球上吊 (oculogyric crises), 舌頭變厚 (macroglossia), 舌頭突出, 牙關緊閉 (trismus) 或嘴巴無法閉合, 嚴重時會造成下顎脫臼或呼吸或吞嚥困難, 也會有角弓反張, 眼瞼痙攣, 舌咽喉部痙攣

8 抗精神病藥物主要副作用 抗精神病藥物引發之巴金森氏症： 使用最初數週內產生,  齒僵直 (cogwheel rigidity), 顫抖 (tremor), 不動或動作減緩 (akinesia or bradykinesia) ， 面目呆滯, 動作遲緩, 小碎步。  女性較多, 常見於 40 歲以上的病患  神經學上, 常出現 positive glabellar sign, 亦即輕敲眉心部位時， 會不停地閉眼。  Rabbit syndrome, 是一種較晚發的巴金森氏症狀, 特徵是臉頰 與口部周圍顫抖, 而舌頭不會受到影響. 這一點和 TD 不同, 也是重要的鑑別診斷依據。

9 抗精神病藥物主要副作用 靜坐不能 (akathisia)  約在使用後一週左右出現。常見於中年女性。  靜坐不能有認知 (cognitive) ( 主觀 ) 與運動 (motor) ( 客觀 ) 的成份  認知的靜坐不能有時不易辨認。患者會不安焦慮, 甚 至恐懼、憤怒或精神病症狀惡化, 客觀上看不到明顯 的動作表現如：踏步, 四處走動等行為。  靜坐不能常常是造成藥物順服性差和拒藥的主要原 因。  也有報告指出這種難容忍的副作用, 會增加自殺的危 險。

10 抗精神病藥物主要副作用 遲發運動失調 (tardive dyskinesia, ＴＤ ) 與其他 遲發運動障礙  較易出現在年齡大於五十歲的病患, 或有下列危險因 子, 如老年女性、腦傷, 或是有情感性精神病或症狀 、孩童、長期 注射針劑、合併使用抗膽鹼藥物。  症狀最常見於嘴部、舌頭或唇部的不自主運動, 如咋 舌 (smacking) 、吸吮動作、噘嘴 (puckering) 、舞蹈 (choreoathetoid) 。  容易出現部位在口舌部 (buccolingual area) 、指頭、軀 幹或頸部。

11 抗精神病藥物主要副作用 下視丘或腦下垂體副作用  服用抗精神病藥物會造成荷爾蒙代謝異常, 主要由於 tuberoinfundibular trace 的 dopaminergic blockade, 而多巴胺原本是 泌乳激素 (prolactin) 的抑制物, 因此造成泌乳激素分泌過多,  男性會有女乳症或性功能異常 ( 如逆行性射精或 性無能 ) 、女性會 有乳汁溢出及 ( 或 ) 無月經症。  長期服用抗精神病藥物、鋰鹽或其他情緒安定劑、抗憂鬱劑都會造 成肥胖。這部份仍然可能是下視丘功能影響造成的。

12 抗精神病藥物主要副作用 抗膽鹼作用 (anticholinergic effects) 系統 ( 全身 ) 性 systemic 神經精神性 neuropsychiatric 心跳過速 激躁 散瞳、瞳孔反應減緩 不安 視力模糊 意識模糊 皮膚乾燥 短期記憶減退 口乾 咬合困難 發熱 肌顫 胃腸蠕動減緩 幻覺 ( 視或聽 ) 解尿困難 譫妄 癲癇

13 抗精神病藥物治療精神分裂病的效果 已有許多研究資料支持。不用藥比用藥的病患復 發率約 75% 比 15-25% 。 治療上應可遵循下列的程序： 1. 找出要治療的目標症狀, 幻覺、妄想或失序的行為。 2. 使用以低劑量開始, 並以維持最低有效劑量為原則。 3. 回顧以前用藥史, 找出反應較佳的藥物。 4. 單一治療時間, 最少應要有六週。 5. 儘量維持單一 ( 抗精神病藥物 ) 用藥 6. 藥效未出現前, 可併用 BZD 以控制症狀與行為。

14 傳統與非傳統抗精神病藥物差異 非傳統抗精神病藥物 (SGA 第二代抗精神病藥物 ) 引起 EPS 的情形, 或是遲發性運動失調情形的確比較少見。 但也不是完全都沒有前述 EPS 副作用。 Clozapine clozapine 產生輕微的白血球缺乏發生率約 2.8%, 顆粒性白血球缺乏 (agranulocytosis) 發生率約百分之一到二 左右 (0.6%), 這也是 1975 年 clozapine 在藥品市場上撤出的主 因。然而血液副作用可以藉著定期的檢查, 將危險性降至最低 。 Clozapine 造成癲癇發作與劑量有關。使用 600mg/d, 約 5% 病患有癲癇發作, 若使用 300-600mg/d 則有 3-4%, 用量在 300mg/d 以下, 則降低至 1-2% 。

15 情緒穩定劑 Carbamazepine (Tegretol) 癲通 Valproic acid (Deparkine) 帝拔癲 Lamotrigine (Lamictal ®)

16 適用情緒穩定劑的疾病 躁鬱症 情感性精神分裂症 陣發性攻擊行為 精神分裂症患者合併不穩定情緒與憂鬱症狀

17 情緒穩定劑 Carbamazepine 的副作用 致畸胎副作用 : 主要在懷孕第一期 Carbamazepine, Valproate 會分泌到乳汁中, 服藥時 不宜哺餵母乳.

18 抗憂鬱劑（ Antidepressants ） 1. 三環或環型抗憂鬱劑 （ Tricyclic and related cyclic antidepressants, TCAs ） 2. 選擇性血清素接受器回收抑制劑 （ serotonin- selective re-uptake inhibitors ， SSRIs) 如： fluoxetine 、 fluvoxamine 等等。 3. 單胺氧化脢抑制劑 （ monoamine oxidase inhibitor ， MAOI ）。 4. 其他： trazodone 、 bupropion 。 SNRI 選擇正腎上腺素再吸收抑制劑 。

19 抗憂鬱劑（ Antidepressants ） 選擇性血清素接受器回收抑制劑 (SSRI) Fluoxetine ( Prozac): 10, 20mg Sertraline (Zoloft): 25, 50, 100mg Fluvoxamine (Luvox): 25, 50, 100mg Paroxetine (Seroxat, Paxil)): 10, 20, 30mg Citalopram (Cipram):10, 20, mg SNRI 選擇性正腎上限素再吸收抑制劑 Venlafaxine (Efexor)

20 適用抗憂鬱劑的疾病 1. 憂鬱症 2. 恐慌症 3. 強迫症 ( 需要較高劑量 ) 4. 畏懼症 5. 注意力缺陷過動症 (TCAs) 6. 發展障礙患者的固著重複行為。 7. 睡眠障礙 : 夜驚, 尿床 8. 分離焦慮症或創傷後壓力症候 (??) 9. 選擇性緘默症 (??)

21 抗憂鬱劑主要副作用 抗膽鹼副作用 鎮定副作用 低血壓副作用 ( 三環類抗憂鬱劑 ) 性功能 : 持續性勃起

22 苯二酚與其他抗焦慮助眠劑 (BZDs) 主要作用與適用情況 抗癲癇 鎮定 肌肉鬆弛 抗焦慮 減少行為的抑制

23 苯二酚與其他抗焦慮助眠劑 (BZDs) 短效性 長效性 通常作用快 作用快慢不一定 不易在人體內累積 易人體內累積 易出現戒斷症狀 不易出現戒斷症狀 半衰期短 半衰期長

24 鋰鹽 鋰鹽是個治療係數 (therapeutic index) 相當窄的藥物, 要有適當的治療濃度。要達到治療效果所需 的期間也要一至二週。 鋰鹽會出現在乳汁、汗液、唾液與糞便中。 鋰鹽絕大多數由腎臟代謝。 服藥時期定期監測血中濃度為鋰鹽治療非常 重要的臨床步驟 。

25 鋰鹽的副作用 良性或非毒性的副作用 顫抖，最容易出現在使用後一至二小時 ( 血中濃度高峰 時 ) ， 最常出現在手掌伸長時的手指部位, 屬靜止型與 姿勢性顫抖 (resting postural tremor) 。 如果有焦慮、操作精細動作時或是攝取咖啡因過多, 則 會加劇。 其他副作用 腎功能之影響 : 多尿 甲狀腺功能 皮膚副作用 : 剉瘡或牛皮癬 致畸胎副作用與懷孕時使用

26 鋰鹽的副作用 毒性的神經性副作用：濃度過高時 尤其在老年人或是有神經系統疾病的病患, 症狀如 ： 顫抖幅度變大、 口齒不清、 步態不穩 神經肌肉激躁、 癲癇或昏迷、死亡。