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医院等级评审与护理管理医院等级评审与护理管理 上海第六人民医院朱瑞雯
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一、医院等级评审的意义 1. 医院标准化、规范化建设， 2. 提高管理水平 3. 医疗服务质量水平的重要抓手 全面推进
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二、医院等级评审的主题 质量 安全 服务 管理 绩效
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三、医院等级评审的原则 源于国标 高于国标 评审标准
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四、医院等级评审的特点 1. 以卫生部最新制定的《三级综合医院 评审标准》为框架，引入 JCI 评价理念， 突出 “ 以病人为中心 ” 2. 制定了《二级综合医院评审标准》
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五、护理管理与实践 衡量的要求 1. 领导的作用、能力与水平 2. 团队建设的合理性 3. 护理总体水平与医疗技术 水平相匹配性
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三十六、护理管理组织 （一）院长履行对护理工作领导责 任，实施目标管理
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解读： 上海市二级甲等综合医院评审标准 （试行） 护理管理部分
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1. 成立护理质量管理委 员会，由分管院长负 责，实施目标管理 2. 委员会定期召开会 议，明确护理管理的 具体职责与工作条 例，针对存在问题提 出改进意见。 1. 查看资料： 护理质量管理委员会 的成立文件 2. 现场检查： 查护理质量管理委员 会相关工作职责、会 议记录，每年至少 2 次 对院长的要求
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三十六、护理管理组织 （二） 护理管理组织体系
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护理管理组织体系 主管院长 护理部主任 （科护士长）护士长
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护理部要求 1. 护理管理组织完善，建 立垂直护理管理体系， 有三级管理网络 （医院 - 科室 - 病区） 2. 各级护理质量管理组织 职责明确，实行目标管 理，每年制定护理工作 计划 1. 查文件： 三级管理网络架构 图与工作计划 2. 现场检查： 1 ）查护理部年度 工作计划和工作 总结
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对护理部的要求 3. 明确临床护理内涵及 工作规范，实施责任 制护理，提供全面、 全程的责任制护理措 施 4. 各级护理管理组织对 质量有监督、考核、 评价，并有记录 2 ）查各级护理质量管理 组织的职责、运行资 料和监督考核记录 3 ）查责任制护理落实情 况 4 ）查护理部对存在质量 问题的分析改进措施 和落实跟踪记录
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三十六、护理管理组织 （三）护理工作制度和岗位职责
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对护理部要求 1. 制定健全的护理工作制 度、岗位职责、护理常 规、操作规程 2. 护理制度及时更新、完 善 3. 定期开展护理制度的培 训，有培训记录，每年 至少 2 次 1. 查文件： 护理工作制度、岗位职 责、护理常规、操作规程 2. 现场检查： 1 ）查护理制度更新修 订情况 2 ）查护理部培训记录 考核 2 名护理人员对核 心制度的知晓情况
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三十七、护理人力资源管理 （一）护士资质和岗位技术能力
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1. 对各级、各类护士 岗位技术能力有明确要 求。逐步推进能级管理 2. 护理部对护理人员统一 调配、使用和培训，责 任明确 3. 全院护士实行同工同酬， 有获得专业技术职务、 职称及培养的同等机 会 现场检查： 1. 查各级、各类护士 岗位技术能力要求 理部对人力资源的 调配、使用和培训 情况 3. 查护士同工同酬情 况
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4. 护理管理部门建立护士 个人技术考评档案，存 有个人资质文件或复印 件（执业注册证、技术 准入、上岗许可、有关 教育、培训等资料） 5. 护士长大专（或具有高 级职称）以上，达 70% 4. 抽查 10 名护理人 员技术考评档案 和执业注册证等 相关资料 5. 查医师和护士长 学历、职称的符 合情况
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三十七、护理人力资源管理 ★（二）护理人员配置
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1. 全院护士占卫生技术人 员总数 ≥50% 2. 全院临床一线护士占护 士总数 ≥95% 3. 全院护士与实际开放床 位比 ≥0.6 ： 1 4. 病房护士与实际开放床 位比 ≥0.4 ： 1 现场检查： 按上述要求查护 理人员配置情况
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5.ICU 护士与实际开放床 位比 ≥2.5-3 ： 1 6. 手术室护士与手术台比 ≥2.5 ： 1 7. 产房分娩量 ≥800 例 / 年， 配备护士 ≥12 人 8. 血液净化护士与运行血 透机比 ≥1 ： 5 现场检查： 按上述要求查护理 人员配置情况
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三十七、护理人力资源管理 （三）护理人力资源调配
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1. 各级护理管理部门制 定紧急人力资源调配 制度和方案，确定在 特殊情况下的替代人 选 2. 根据危重患者的比例、 手术量、床位使用率 及收治病种特点实行 弹性调配 查文件： 紧急人力资源调配制 度和方案 现场检查： 查护理部负责人对替 代人选知晓情况
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三十七、护理人力资源管理 （四）在职培训和专科岗位培训
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1. 制定各级护士培训 制度 2. 承担市Ⅰ类继续教 育项目 3. 有护理研究课题和 经费，发表论文和 著作 查文件： 护士培训制度与计划 现场检查： 1 ）查在职培训、继续教育 计划和考核情况 2 ）查市级级 I 类继续教育 项目 3 ）查评审前 3 年，护理课 题和经费数，发表护理 论文和著作数
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三十八、临床护理质量与改进 （一）护理质量评价
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1. 护理部有基础与专 科护理标准及质量 评价标准 2. 各级护理管理部门 对基础与专科护理措施 落实情况进行督查，有 分析评价记录 现场检查： 1 ）查基础护理与专科 理标准及质量评价 标准 2 ）查护理质量督查考 核记录 3 ）查 2 名护士对危重 患者病情及护理了 解情况
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三十八、临床护理质量与改进 ★（二）重点部门和重点护理环 节管理
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1. 护理部制定重点部门（手术室、 供应室、新生儿室、导管室、 重症监护病房、血液净化室、 急诊科）护理管理制度，重点 护理环节（输血，药物不良反 应）的护理管理流程，并进行 督查 2. 病区有与 ICU 、急诊室、手术 室或其他科室的转入（出）患 者交接护理记录 查文件： 重点部门护 理管理制度、 重点环节护 理管理流程
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3. 遵照医嘱为患者提 供输血治疗服务 4. 制定化验标本采集 与运送规范、 “ 危 机值 ” 报告和处理 流程，护士知晓率 100% 现场检查： 1 ）查护理部对重点部门及 环节督查记录 2 ）查病区与 ICU 、急诊室、 手术室或其他科室转入 （出）患者交接护理记录 3 ）抽考 2 名护士对输血规范 、化验标本采集与运送、 危机值报告和处理流程 的知晓情况
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三十八、临床护理质量与改进 ★（三）开展优质护理， 落实分级护理
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开展优质护理： 1. 结合医院实际制定优 质护理示范工程活动 方案并组织实施 2. 根据专科护理特点和 患者的需要，提供优 质护理服务 查文件： 1 ）优质护理示范工程 活动方案 2 ）分级护理制度、标 准
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3. 开展责任制护理的 病房大于 50% ，每 名责任护士平均负 责患者数量不超过 8 位 现场检查： 1 ）查开展优质护理和 责任制护理的情况 2 ）查护理部对责任制 护理和分级护理督 查反馈记录
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落实分级护理： 1. 制定分级护理制度、标准 2. 护理级别与患者病情相符， 有相应级别标识 3. 护士掌握患者的护理级别及 对应的护理内容护理措施及 时、准确，并有记录 4. 各级护理管理部门对分级护 理执行情况进行定期检查、 反馈，提出改进措施并有记 录 3 ）查 2 名患者 责任制护理和 分级护理落实 情况及记录 4 ）抽查 2 名护 士对责任制护 理和分级护理 知晓情况
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