肠易激综合征 Irritable Bowel Syndrome (IBS) 王良静 浙江大学医学院附属第二医院消化科 浙江大学医学院附属第二医院消化科2013-11.

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1 肠易激综合征 Irritable Bowel Syndrome (IBS) 王良静 浙江大学医学院附属第二医院消化科 浙江大学医学院附属第二医院消化科2013-11

2 临床表现特点 腹痛、腹部不适是最核心的症状 腹痛、腹部不适是最核心的症状 与排便相关是最突出的特点 与排便相关是最突出的特点 －排便后减轻 －排便后减轻 －严重程度？ －严重程度？ －部位？ －部位？ Hahn BA,et al.Aliment Pharmacol Ther, 1997 11:553. 潘国宗, 等. 中华内科杂志, 1999 38: 81.

3 排便习惯改变 排便习惯改变 －排便次数增加 －排便次数增加 －排便次数减少 －排便次数减少 粪便性状改变 粪便性状改变 －变干 －变干 －变稀 －变稀 * 与无腹痛、腹部不适时比较

4 IBS 诊断标准的进展 Manning 标准 Kruis 标准 罗马 I 标准 罗马Ⅱ 标准 罗马Ⅲ 标准 19781984199219992006

5 罗马 II 标准 - 1999 一、过去 12 个月至少累计有 12 周 ( 不必是连续的 ) 腹痛或腹部 不适。并伴有如下 3 项症状的 2 项： 1 ．腹痛或腹部不适在排便后缓解 2 ．腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变 3 ．腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变 二、以下症状不是诊断所必备，但属 IBS 常见症状，这些症状越 多则越支持 IBS 的诊断： 1 ．排便频率异常 ( 每天排便 >3 次或每周排便 <3 次 ) 2 ．粪便性状异常 ( 块状／硬便或稀／水样便 ) 3 ．粪便排出过程异常 ( 费力、急迫感、排便不尽感 ) 4 ．粘液便 5 ．胃肠胀气或腹部膨胀感 三、缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常

6 健康相关性事件： 主观回忆与病历记录的比较 健康相关性事件： 主观回忆与病历记录的比较 1 月内 71% 1 月内 71% 2-3 月 69% 2-3 月 69% 4-8 月 39% 4-8 月 39% 9-12 月 26% 9-12 月 26% 对 3 月内发生的事件回忆的准确性是可接受的 Means, et al. 1989 Means, et al. 1989

7 罗马 III 标准 * 反复发作的腹痛或腹部不适，最近 3 个月内每月发 作至少 3 日，伴有以下 2 项或 2 项以上： 反复发作的腹痛或腹部不适 ** ，最近 3 个月内每月发 作至少 3 日，伴有以下 2 项或 2 项以上： 1. 排便后症状改善 1. 排便后症状改善 2. 发作时伴有排便频率的改变 2. 发作时伴有排便频率的改变 3. 发作时伴有粪便性状（外观）改变 3. 发作时伴有粪便性状（外观）改变 诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月符合以上诊断标准； * 诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月符合以上诊断标准； 腹部不适是指难以用疼痛来形容的感觉。 ** 腹部不适是指难以用疼痛来形容的感觉。

8 反复腹痛 / 腹部不适伴大便习惯改变 患者，女性， 32 岁。 患者，女性， 32 岁。 因间歇性腹痛、大便习惯改变 5 年， 加重 4 月就诊 因间歇性腹痛、大便习惯改变 5 年， 加重 4 月就诊 疼痛每 2-3 个月发作一次，每次持续几天 疼痛每 2-3 个月发作一次，每次持续几天 腹痛位于左下腹或脐周，进食后诱发，排便后缓解 腹痛位于左下腹或脐周，进食后诱发，排便后缓解 腹痛时伴大便习惯改变；大多数大便松软，次数增多（早 晨 2h 内解 4 次糊状便），但有时 3-4 天不解，大便干硬，大 便松软时有急迫感，大便干时排便费力，有排便不尽感 腹痛时伴大便习惯改变；大多数大便松软，次数增多（早 晨 2h 内解 4 次糊状便），但有时 3-4 天不解，大便干硬，大 便松软时有急迫感，大便干时排便费力，有排便不尽感

9 Bristol 粪便性状量表 1 型 分个的干球状便，如坚果，很难排出 2 型 腊肠状，但很硬 3 型 腊肠样，表面有裂缝 4 型 腊肠样或蛇状，光滑而柔软 5 型 柔软团块，切缘清楚（容易排出） 6 型 松散的碎片，边缘破糟，或糊状便 7 型 水样便，没有固形部分

10 1. 腹泻型 (IBS-D) 烂便或水样便 (Bristol 6-7 级 ) ≥ 25% ；而块状 或硬便 (Bristol 1-2 级 ) ≤ 25% 烂便或水样便 (Bristol 6-7 级 ) ≥ 25% ；而块状 或硬便 (Bristol 1-2 级 ) ≤ 25% 2. 便秘型 (IBS-C) 块状或硬便 (Bristol 1-2 级 ) ≥25% ；而烂便或 水样便 (Bristol 6-7 级 ) ≤25% 块状或硬便 (Bristol 1-2 级 ) ≥25% ；而烂便或 水样便 (Bristol 6-7 级 ) ≤25% 3. 混合型 (IBS-M) 块状或硬便 (Bristol 1-2 级 ) ≥25% ；且烂便或 水样便 (Bristol 6-7 级 ) ≥25% 块状或硬便 (Bristol 1-2 级 ) ≥25% ；且烂便或 水样便 (Bristol 6-7 级 ) ≥25% IBS 的分型

11 罗马 III: IBS 亚型分类 IBS-C IBS-U IBS-M IBS-D ％糊状粪或水样粪 0100 ％硬粪或干球粪 简化为只依据粪便性状 这一最可靠的指标分型

12 祖国医学的观点 五更泻、鸡鸣泻、晨泻 五更泻、鸡鸣泻、晨泻 明代医家龚廷贤《寿世保元》（ 1615 年） 明代医家龚廷贤《寿世保元》（ 1615 年） “ 脾肾虚弱，清晨五更作泻，或全不思饮食， 或食而不化，大便不实者，此肾泻也。 ” “ 脾肾虚弱，清晨五更作泻，或全不思饮食， 或食而不化，大便不实者，此肾泻也。 ” —“ 五更 ” 指拂晓之前，病者腹痛、肠鸣、泻泄， 泻后则安。

13 从生物 - 心理 - 社会疾病模式认识 IBS 的发病机制 生理功能 IBS  症状  行为 CNS ENS 生活应激 心理状态 沟通 社会支持 早年生活 遗传学 环境 结果 用药 看医师 每日的功能 生活质量 动力 感知 炎症 肠道菌群 社会心理因素 脑 - 肠轴 CNS ENS

14 整合效应 传入 内脏感觉内脏感觉 运动分泌血流炎症反应运动分泌血流炎症反应 IBS – 脑肠轴调控 认知 情感

15 中间额前 皮质 中部扣带回 背侧脑桥 /PAG 中部扣带回 背侧脑桥 /PAG 对照组IBS对照组IBS Anticipation of Distension 45 mm Hg 气囊压力 Naliboff, et. al., Psychos Med 2001; 63:365 IBS- 正常人及 IBS 患者直肠刺激后（ PET)

16 100100 2000 1500 1000 2000 1500 1000 00 00 5050 500 500 130130 乙状结肠动力指数乙状结肠动力指数 分分 IBSIBS 正常正常 进食 IBS – 病理生理学 ( 胃肠动力异常 ) Rogers J, Gut 1989;30:634

17 IBS – 病理生理学 ( 胃肠敏感性改变 ) Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187

18 IBS – 病理生理学 ( 对疼痛耐受异常 ) 结肠膨胀结肠膨胀IBSIBS正常正常 冰水浸泡冰水浸泡

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20 感染与 IBS 感染后发生 IBS 的几率增加 10 倍 感染后 IBS 存在肠道菌群失调 抗生素的滥用增加肠道症状的出现

21 肠道微生态系统  组成：细菌、真菌、病毒、原虫  细菌：出生后开始有球菌、梭菌；喂奶后有双歧杆菌；断奶后成年双 歧杆菌逐渐下降，肠杆菌增加；中老年双歧杆菌进行性下降、 有害菌增多 □ 约有 10 14 （ 100 万亿） □ 1000 余种，厌氧菌占 90% 以上，只有少数菌种可以被体外培养 □ 重量约 1kg ，体积相当于肝脏大小 □ 结肠细菌含量最高： 10 11 -10 12 /mL □ 粪便重量的 40 ％是微生物，其中 90 ％以上为活菌

22 肠道顺应性异常 IBS 发病机制小结 心理社会因素 脊髓信息处理异常 腹痛、腹胀、排便习惯改变 内脏感觉异常 肠道动力异常 炎症其他因素 Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol, 1999. Collis SM, et al. Balliere’s Clin Gastroenterol, 1999. 袁耀宗（ 2002 ）：肠易激综合征， P8 － 48 ，上海科学技术出版社

23 如何保证排除器质性疾病？ 警报征象 警报征象 发热 发热 体重下降 体重下降 便血、黑粪、便潜血阳性 便血、黑粪、便潜血阳性 贫血 贫血 腹部包块 腹部包块 其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征 其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征 — 应进行相关的检查以明确排除器质性疾病

24 对新近出现症状的患者 对新近出现症状的患者 症状逐步加重 症状逐步加重 近期症状与以往发作形式有不同 近期症状与以往发作形式有不同 有结直肠癌家族史 有结直肠癌家族史 年龄 ≥40 岁 年龄 ≥40 岁 — 建议将结肠镜或钡剂灌肠 X 线检查列为常规检查 — 建议将结肠镜或钡剂灌肠 X 线检查列为常规检查

25 排除性检查的应用 检查项目 应用范围 粪便 RT 、 OB 、寄生虫 常规 血常规、生化 酌情 甲状腺功能 非常规 ESR 、 CRP 、 CEA 必要时 结肠镜、 X 线 警报征象

26 辅助检查 辅助检查 血常规 — 正常 血常规 — 正常 组织转谷氨酰胺酶（阴性） ---- 排除乳糜泻 组织转谷氨酰胺酶（阴性） ---- 排除乳糜泻 诊断： 诊断： IBS-M IBS-M 无报警症状的年轻患者不必进一步检查 （ IBS-D 和 IBS-M 应除外乳糜泻） Am J Gastroenterol 2010; 105:775 – 785 反复腹痛 / 腹部不适伴大便习惯改变

27 腹部不适 / 疼痛伴有排便习惯改变 <40 岁 ; 无报警症状 IBS 治疗 >40 岁, 或有报警症状 检查 阴性 治疗，随访 器质性疾病 治疗 中国肠易激综合征诊治共识意见 大便常规＋隐血 （－） 排除器质性疾病 （＋） 肠易激综合征诊断和治疗的共识意见 (2007 ，长沙）中华消化杂志,2008,28:38—40

28 鉴别诊断 需要鉴别的疾病太多 需要鉴别的疾病太多 主要从症状、体格检查入手，掌握鉴别诊 断的第一手资料 主要从症状、体格检查入手，掌握鉴别诊 断的第一手资料 要有针对性地选择鉴别诊断的检查 要有针对性地选择鉴别诊断的检查 注意重叠现象、精神心理状态的评估 注意重叠现象、精神心理状态的评估 切记诊断后密切随诊 切记诊断后密切随诊

29 与其他疾病的鉴别 慢性结肠炎（应少用）：结肠镜下仅有充 血水肿，无糜烂、溃疡 —— IBS 慢性结肠炎（应少用）：结肠镜下仅有充 血水肿，无糜烂、溃疡 —— IBS

30 与其他疾病的鉴别 炎症性肠病：初诊的临床特点、克罗恩病 变在小肠、 IBD 治疗后病变愈合症状持续、 IBS 基础上发生 IBD 炎症性肠病：初诊的临床特点、克罗恩病 变在小肠、 IBD 治疗后病变愈合症状持续、 IBS 基础上发生 IBD

31 与炎症性肠病鉴别 初诊的临床特点：粘液脓血便、多次大便常规＋ OB 、肠镜 初诊的临床特点：粘液脓血便、多次大便常规＋ OB 、肠镜 小肠克罗恩病：详细病史、腹部固定部位压痛、 包块、大便 OB ＋、贫血、血沉和 CRP 加快 小肠克罗恩病：详细病史、腹部固定部位压痛、 包块、大便 OB ＋、贫血、血沉和 CRP 加快 IBD 治疗后病变愈合症状持续：按 IBS 处理 IBD 治疗后病变愈合症状持续：按 IBS 处理

32 与炎症性肠病鉴别 IBS 基础上发生 IBD ：鉴别困难，粪便钙卫蛋白和 乳铁蛋白＋血抗酿酒酵母抗体和核周型抗中性粒 细胞胞桨抗体，鉴别准确率 >90% IBS 基础上发生 IBD ：鉴别困难，粪便钙卫蛋白和 乳铁蛋白＋血抗酿酒酵母抗体和核周型抗中性粒 细胞胞桨抗体，鉴别准确率 >90%

33 肠易激综合征治疗

34 IBS 治疗的基本原则 治疗目的消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量治疗原则建立良好的医患关系是一切治疗的基础 ( 责任感、耐心、技巧 ) ( 责任感、耐心、技巧 )一般治疗根据主要症状对症治疗及根据严重程度分级治疗 重视心理治疗 （抗抑郁药、各种心理疗法）

35 一般治疗 了解就诊原因 可能的原因： (1) 新的诱因：饮食变化, 药物的副作用 (2) 担心严重疾病 : 亲人死亡 (3) 应激事件 (4) 抑郁，焦虑

36 饮食治疗 不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧 IBS 的症状 不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧 IBS 的症状 健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的 胃肠功能紊乱症状 健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的 胃肠功能紊乱症状

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38 饮食治疗 IBS 患者宜避免： ①过度饮食 ②大量饮酒③咖啡因 ④高脂饮食 ⑤某些具有 “ 产气 ” 作用的蔬菜、豆类等 ⑥精加工和人工食品 ( 便秘者 ) 山梨糖醇及果糖 ( 腹泻者 ) 山梨糖醇及果糖 ( 腹泻者 ) ⑦不耐受的食物（因不同个体而异） 增加膳食纤维主要用于便秘为主的 IBS 患者 增加纤维摄入量的方法应个体化

39 乳糖不耐受的发生机制 乳糖酶 腹泻腹胀腹痛恶心 乳糖的消化吸收有赖于小肠黏膜刷状缘的乳糖酶数量及活性 } 乳糖不耐受 HBT

40 腹泻为主的药物 - 止泻剂 阿片受体促效剂：  洛哌丁胺 5-HT 3 -R 拮抗剂：  Alosetron,Ondensetron,Grani setron 吸附剂： 吸附剂： 双八面体蒙脱石 双八面体蒙脱石 止泻效果肯定，加强肛门括 约肌张力，但不止痛 减低小肠和结肠动力，抗肠 痉挛 延缓小肠和结肠通过时间 轻症患者

41 便秘为主 - 通便药 渗透性通便剂： 聚乙二醇（  乳果糖、聚乙二醇（ PGE ）、 MgSO 4 等 亲水性通便剂：  欧车前子、糠、琼脂等 5-HT 4 -R 促效剂：  Prucalpride 加快小肠结肠通过时间 加快胃排空和肠通过时 间

42 腹痛为主的药物 - 解痉剂 抗胆碱剂：  阿托品,654-2,Dicyclomine 选择性钙通道阻止剂：  Pinaverium bromide,Octylonium 5-HT 4 拮抗剂： Tropisetron 等  2 - 肾上腺素能促效剂：  可乐定（ Clonidine) 阿片肽  受体促效剂： Fedotozine 解痉止痛，减低肠动力 解痉止痛 抑制肠神经原，松弛结肠张力， 减低痛觉，解焦虑 减低结肠进食后张力升高，改善 结肠顺应性和对扩张的感觉 降低结肠张力，增高顺应性，减 轻结肠充气时痛感 结肠气囊扩张时痛域提高

43 药物治疗 益生菌 益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物 群生态平衡而发挥生理作用的微生物制 剂，对改善 IBS 多种症状具有一定疗效 益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物 群生态平衡而发挥生理作用的微生物制 剂，对改善 IBS 多种症状具有一定疗效 Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 – 35.

44 微生态制剂的分类 益生菌：非致病性活菌的细菌制剂 我国 6 种：乳酸杆菌、乳酸链球菌、粪链球菌、芽 孢杆菌、双歧杆菌、酵母菌 益生元：非消化性食物成分，刺激有益菌 生长繁殖 低聚糖类生物促进剂（水苏糖、玉米低聚糖、乳果 糖、蔗糖寡聚糖、低聚木糖）和中药促进剂（阿 胶、刺五加、五味子、党参） 合生元：益生菌和益生元混合制剂

45 药物治疗 抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其 对伴有较明显精神症状者 对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其 对伴有较明显精神症状者 Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 – 35.

46 顽固性症状

47 导致顽固性症状的可能因素 不依从医嘱 不依从医嘱 基础治疗失败 基础治疗失败 合并症 合并症 精神心理问题 精神心理问题

48 重度症状 重新思考诊断 : 或许需要进一步检查 重新思考诊断 : 或许需要进一步检查 回顾治疗方案 回顾治疗方案 制定符合实际的治疗目标 制定符合实际的治疗目标 让患者选择治疗方案 让患者选择治疗方案 适应慢性疾病 适应慢性疾病 抗抑郁治疗, 精神科会诊 抗抑郁治疗, 精神科会诊 对疼痛的处理 对疼痛的处理 Drossman, Gastroenterology 2006;130:1377 – 1390

49 IBS 的诊断程序 详细病史体检 特异表现 ( 如甲亢 ) 报警症状 年龄 >40y 无报警症状 年龄 <40y IBS 治疗 ( 无效 ) 肠镜及其它 相关检查 相应检查 典型 IBS 症状 随访

50 Thank you! wanglj76@hotmail.com