胃食管反流病 四川大学华西医院消化内科 欧阳钦 Tel: 85533186(H) 85422385(O)

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1 胃食管反流病 四川大学华西医院消化内科 欧阳钦 Tel: 85533186(H) 85422385(O) Email: qin_ouyang@tom.com

2 病历摘要Ⅰ 患者男性， 58 岁，公务员，反复烧心胸痛 1 年，加重 1 月。 1 年前每逢饱食、饮酒即觉烧心、反酸、嗳气、咽部不适 ，重则反食，为所进食糜。且渐有胸痛，为胸骨后烧灼感，以 餐后、夜间为重，自行控制饮食后稍有好转，服用 “ 斯达舒 ” 等 药有好转。 1 月前症状加重，服用过奥美拉唑 1 周，也有好转。 渐伴有咽部不适、咳嗽，无痰，来我院做胃镜诊断为反流性食 管炎。 食纳好，体重有增加，无呕血、黑便。 平素体健，嗜烟酒、喜辛辣。工作关系常在外应酬进餐。 PE ：一般情况好，肥胖，体重 78kg ，身高 1.68m 。咽部未 见异常，心肺未见异常，腹丰满、软，无压痛。 请考虑诊断与处理

3 讨论内容 1 、 GERD 的定义与分类 2 、发病机制简介 3 、诊断方法与要点 4 、治疗及展望

4 GERD 的定义 胃食管反流病系指胃内容 物反流入食管, 引起不适症状和 ( 或 ) 并发症的一种疾病 胃肠病学 2007 年第 12 卷第 4 期

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6 GERD 流行病学 l l 欧美国家患病率为人群 15% 左右 l l 广东每周有烧心症状的患病率为 6.2% l l 北京和上海 GERD 的患病率为 5.77% l l 反流性食管炎的内镜检出率为 2.95%

7 危险因素 l l 年龄、性别、吸烟、体重指数 (BMI) 增加、过度饮酒 l l 阿司匹林、非甾体抗炎药、抗胆碱能 药物 l l 体力劳动、社会因素、心身疾病、家 族史等

8 胃食管反流相关的症状影响到人们的生活质 量时使人感到不适 无不适, 就不应该诊断为胃食管反流病 患者感到不适：较轻的症状每周出现 ≥2 天 中重度症状每周出现 1 天以 上 GERD 的最新全球定义 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 ； 101: 1900 - 1920

9 GERD 是一种由胃内容物引起症状或并发症 的疾病 食管症状食管外症状 症状综合征 伴食管破损的综合征 已证实相关可能相关 典型反流综合征 反流胸痛综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 GERD 的最新全球定义 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900 － 20

10 反流症状 报警症状 年龄 > 50 吞咽困难 体重下降 GI 出血 贫血 腹部包块 癌症家族史 报警症状 年龄 > 50 吞咽困难 体重下降 GI 出血 贫血 腹部包块 癌症家族史 典型症状 烧心 反酸 内镜发现 非典型症状 胸痛 消化不良症状 嗳气 / 腹胀 声音嘶哑 咽痛 咳嗽

11 GERD 的分类 l l 非糜烂性反流病 ( non-erosive reflux disease, NERD)70% – – 指存在反流相关的不适症状, 但内镜下未见 BE 和食管黏膜破损 l l 糜烂性食管炎 ( erosive esophagitis, EE) – – 指内镜下可见食管远段黏膜破损 30% l l Barrett 食管 (Barrett’s esophagus, BE) – – 指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代 <5%

12 NERD Erosive Esophagitis Barrett’s Esophagus 没有 * 弱 ( 回顾性 ) * Isolari, 1997 * Pace, 1997 Fass & Ofman. Am J Gastroenterol. 2002;97(8):1901-1909. 支持 NERD 进展的证据

13 GERD: Anti-reflux Barrier LEScounteracts pressure gradients caused by smooth muscle action of stomach and esophagus CDcounteracts pressure gradients caused by skeletal abdominal and inspiratory muscle action, function impaired in hiatal hernia Phrenoesophageal membrane Basal p -6 to -10 mm Hg LES (basal p +15 to +60 mm Hg) CD (diaphgragmatic crus) Basal p +6 to +10 mm Hg Endothoracic fascia Endoabdominal fascia

14 NERD/RE/BE 与酸暴露 M. Shaoro et al, Aliment Pharmacol Ther, 2006; 23: 321-330.

15 炎症的严重程度与食管酸接触的时间相关 随着 pH<4 的 % 时间增加，病灶的严重程度增加 食管炎的分级 pH< 4 的时间 % (24 小时期间 ) 1 8.8 210.2 315.7 溃疡 22.6 Barrett 食管 22.0 狭窄 30.5

16 胃酸 胃蛋白酶 重碳酸盐 神经末稍 123 细胞紧密连 接 细胞间隙增宽 胃酸 – 胃蛋白酶 (1) 破坏细胞连接 (2) 细胞间隙增宽，酸更易进入 (3) 胃酸 – 胃蛋白酶接触神经末稍 酸是诱发 GERD 症状的中心环节

17 影响 LESP 的因素 抗胆碱能药物 (Aniticholinergic agens) 胆碱能制剂 (Cholinergic agonists) α －肾上腺能拮抗剂 β －肾上腺能拮抗剂 β －肾上腺能制剂 α －肾上腺能制剂神经因素 前列腺素 (prostaglandin)E 1 E 2 E 3 酪神经肽 (Neuropeptide Y) 黄体酮 (progesterone) 前列腺素 E 2 （ PGE 2 ） 肠血管活性肽 (Vasoactive intestinal polypeptide) L －脑啡肽 (L-enkephalins) 胃抑制性多肽 (Gastric inhibitory polypeptide) 蛙皮素 (Bombesin) 生长抑素 (Somatostatin)P 物质 (Substance P) 缩胆囊素 (Cholecystokinin) 胃动素 (Motlin) 激素 胰泌素 (Secretin) 胃泌素（ Gastrin ）内分泌 LESP 降低 LESP 升高

18 影响 LESP 的因素 吗啡 (Morphine) 多巴胺 (Dopanmine) 钙通道阻滞剂、安定 (Diazepam) 巴比妥酸盐 (Barbiturates) MMC 腹内压升高 盐酸哌替啶 (Meperidine) 咖啡 (coffee) 血清素 (Serotonin) 腾喜龙 (Tensilon) 妊娠普瑞博思 (Cisapride) 吸烟吗叮啉 (Domperidone) 胃内酸化 (Gastric acidification 胃复安 (etoclopramide) 咖啡因 (Coffeine) 抗酸剂 (Antacid) 茶碱 (Theophylline) 组织胺 (Histamine) 其他因素 脂肪、巧克力蛋白质食物 食管裂孔疝胃底折叠术 机械性或 医源性 继发于全身病变和周围神经病变， 如糖尿病 静止肌张力肌源性的 LESP 降低 LESP 升高

19 反流问卷调查对 GERD 的诊断价值 你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？ 这种不适是否常伴有胸部灼热感？ 抗酸剂能缓解你的症状吗？ 过去一周内是否有 4 天上述症状发作 ? 如果四个问题回答均为 “ 是 ” ， GERD 可能性超过 85%

20 PPI 试验在 GERD 诊断中的价值 l l 第二军医大学长 海医院 l l 解放军 301 医院 l l 复旦大学药学院 l l 协和医科大学北 京协和医院 l l 上海第二医科大 学瑞金医院 许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7 反流症状 反酸 烧心 反食 胸骨后痛 OME 20mg 2/d×1 周 阳性符合率 81% 灵敏度 88.1% 特异度为 44%

21 内镜检查的时机及价值 早期 诊断不明 报警症状 患者要求 ? M > 50 岁 诊断 改变治疗方案 治疗失败 症状持续存在 手术前 ? M >50 岁 高危人群 (Barrett 食管 ) 病程中

22 LA Classification

23 反流性食管炎 LA 内镜诊断标准 l l A 级：粘膜皱襞表面粘膜破损但破损直径小于 5 mm l l B 级：粘膜皱襞表面粘膜破损直径大于 5mm 但破损 间无融合 l l C 级：粘膜破损相互融合但尚未环绕食管壁四周 l l D 级：粘膜破损融合累及至少食管四壁 75%

24 反流病患者食管炎检出率 正常食管炎 Galmiche et al, 1997 Venables et al, 1997 * Carlsson et al, 1998 * 35%65%

25 GERD 镜下表现 l l 分析 1996~2005 年 14 个临床研究 41%-100% 细胞间隙增宽 9%-90% 基底细胞增生 0%-85% 上皮乳头延长 NERD Dent J, et al. Gut, 2006;S55:A61

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29 横膈 胃食管连接部 胃黏膜 疝囊 膈疝

30 ESOPHAGEAL pH-METRY pH LES 5 cm

31 食管 pH 监测：诊断酸反流的金标准 pH ＜ 4 的时间＞ 4%

32 Wireless pH-METRY 食管 Bravo 胶囊 pH 检 测 经口将胶囊固定在食 管粘膜上 减少患者不适 可连续检测 48 小时或 96 小时

33 96 小时 Bravo pH 监测 Hirano Ikuo et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3 (11): 1083 - 1088 The shaded regions represent supine periods Initial esophageal exposure was 10.2% on day 1 and showed an upright reflux pattern After the administration of rabeprazole at 20 mg orally twice a day, the acid exposure decreased to 2% on day 2, 0.7% on day 3, and 0.3% on day 4 N = 18

34 胃食管反流 食管正常鳞状上皮受损 (EE?) 食管下端鳞状上皮被有肠腺化生的 柱状上皮替代 (Barrett’s esophagus) Sampliner RES. Am J Gastroenterol. 1998;93:1028-1032. EE 进展为 Barrett 食管的假说

35 Barrett 食管的诊断 l l Barrett 食管是指食管下段鳞状上皮被柱状 上皮替代 l l 内镜首先应诊断内镜下可疑食管化生 (Endoscopically Suspected Esophageal Metaplasia, ESEM) l l 病理发现柱状上皮化生即可确诊 l l 同时应说明有无肠上皮化生 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900 － 20

36 1. 找到胃食管连接部 2. 确定鳞状柱状上皮交界 3. 描述柱状上 皮化生程度 Histological features of intestinal metaplasia cannot play a role in this assessment 诊断 Barrett’s 三步骤

37 Barrett’s 食管诊断方法 IWGCO – Barrett’s Subgroup; September 9, 2002 8642086420 距胃食管 连接部位 距离 (cm) 环周上皮化生的长度 : C = 2.5 cm 化生上皮的顶端 : T = 5 cm Barrett’s Esophagus – C2.5 / T5 确定真实的胃食管连接部位

38 GERD 症状（问卷） PPI 治疗试验 治疗成功、诊断确定 症状持续 食管 M Ⅱ /pH 监测 酸相关 GER 非酸相关 GER 无 GER GERD 诊断流程简示 M Ⅱ多道腔内电阻抗 内镜检查

39 缓解症状、治愈食管炎 烧心 反酸 治愈食管炎 减少风险 Barrett 狭窄 腺癌 GERD 治疗目的

40 GERD 治疗方案 快速缓解症状 明确诊断 明确诊断 ( 治愈食管炎 ) ( 治愈食管炎 ) 初始治疗 维持治疗 控制症状 控制症状 治愈食管炎 治愈食管炎 处理高危因素 处理高危因素 减少费用 减少费用 患者的意见 患者的意见 最常用、最有效的 方法 (PPI) 症状指导下的按需治疗 维持治疗、抗反流手术 症状指导下的按需治疗 维持治疗、抗反流手术

41 胃食管反流病治疗推荐流程 烧心、反流典型症状 疑 诊 GERD 症状较重 频繁发作 PPI 经验性治疗 初始治疗 症状较轻 偶尔发作 生活方式改变 /H 2 RAs 有报警症状，年龄 >40 岁， 病人要求或医师认为有必要 胃镜检查 NERD 、 EE BE 伴 EE 或反流症状 建议大剂量 PPI 治疗，长期维持 PPI 经验性治疗：标准剂量 PPI 每天 2 次，时间 1-2 周 初始治疗： PPI 推荐采用标准剂量，疗程 8 周 维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007; 689-690. 未缓解 维持治疗 未缓解

42 PPI 应用原则 内容 l 早餐前 15~30 分钟给药 l 每日两次给药应在早晚餐前，避免晚上给药 l 改换其他的 PPI l 不同病人反应不一 l 耐信抑酸，症状缓解和愈合溃疡优于其他 PPI l 睡前加服 H 2 -RA l 考虑临时使用 H 2 -RA 以减少对药物的耐受 项目 服用时间 不良反应的对策 NAB 的处理 NAB 夜间酸分泌 James VE, Gastroenterol. & Edoscopy news, 2005. 11

43 GERD 按需治疗（ on-demand ） l l 有效剂量 3 月后停药 l l 症状复发再用药 l l 标准剂量 4-8 周 l l 每年 <3 个疗程 l l 50% 以上 NERD 、轻度食管炎有效 l l PPI 起效快速、抑酸明显、效果可测 Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003

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45 Anticholinergics Opioids Somatostatin 5-HT4 partial agonist Cholecystokinin antagonists Nitric oxide synthase inhibitors Bama-amino-butyric-acid agonists Atropine Dicyclomine Hyoscine N-butylbromide Morphine Loperamide Somatostatin Tegaserod Loxiglumide L-NAME L-NMMA Baclofen ClassName Potential pharmacomodulators of transient Lower esophageal relaxations

46 GERD 顽固病例的处理方案 l PPI 早餐前 +H 2 RA 睡前 l PPI bid l 腹腔镜贲门折叠术 - 术后吞咽困难发生率高 -2/3 需要药物维持 -1/3 需要 PPI -1~2% 因出血手术 - 胀气、打嗝、呕吐症状频繁 -Barrett 和癌变待查 l 外科 H+H+H+H+

47 小 结 l l GERD 是反流引起症状或组织学损伤 l l 发病机制是多方面的： LES 、 tLESR 、胃 反流因素 l l 诊断主要靠典型症状与内镜检查和食管 PH 检查 l l 根据典型症状进行经验性治疗、抑酸最 为重要 l l GERD 常需维持治疗或按需治疗 l l 内镜介入、手术长期疗效有待研究

48 谢谢 !