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鼻内窥镜下前颅底病变的处理 曹荣萍
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概 述 近年来新兴的一门边缘学科，而结合内窥 镜技术的前颅底微创外科更是将前颅底疾 病的治疗推上了一个新的高度，使一直以 来难以切除的侵犯颅底的鼻腔或鼻窦肿瘤、 鼻腔神经胶质瘤、前颅底脑膜瘤、嗅沟瘤、 鼻腔脑膜脑膨出、鞍区肿瘤、侵入颅内的 鼻咽纤维血管瘤等颅底疾病的治疗成为可 能。鼻颅联合窥镜前颅底微创外科是近年 来新开创的微创技术。
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前颅底解剖 下方 - 额窦、筛窦、蝶窦、鼻腔、眼眶； 上方 - 前颅窝，由额骨眶部、筛骨筛板、 蝶骨小翼、蝶骨体前部； 后界 - 蝶骨小翼后缘、前床突后缘、视 神经管颅口。
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前颅底颅面观
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前颅底与鼻窦关系
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鼻内窥镜前颅底微创外科发展及历史 鼻内窥镜前颅底微创外科发展及历史
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国 外国 外 1907 年 :Schloffer 首先采用经鼻腔途径切除垂体 瘤； 70 年代 :Messerklinger 创立了内窥镜鼻窦技术 ; 80 年代： Close 、 Stammberger 开始行鼻窦内 翻性乳头状瘤切除术、筛蝶进路视神经管减压术； 90 年代 : Kennedy 、 Papay 、 JaneKowski 开始 行脑脊液鼻漏，垂体瘤、鼻眶等疾病的治疗。
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国 内 90 年代初：开始了内窥镜鼻窦手术 ; 1993 年：许庚、周兵等开始了脑脊液 鼻漏、垂体瘤、鼻眶等疾病的治疗。
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鼻内窥镜前颅底手术可行性 解剖学角度分析； detail detail 临床技术和设备分析； detail detail 临床选择的病例分析； detail detail 影像学技术的发展。 detail detail
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解 剖解 剖 鼻腔、鼻窦与前颅底为一板之隔的关 系； 前颅窝近颅底处重要解剖结构不多。 back back
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临床病例选择 前颅底良性肿瘤，鼻腔鼻窦肿瘤侵犯 前颅底； 鼻脑膜脑膨出； 球后肿瘤； 脑脊液鼻漏； 异物 。 back back
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临床技术和设备 鼻外科医生对前颅底解剖的了解； 鼻内镜手术技术的成熟； 先进的手术设备：优质的照明系统， 全方位视野的内镜，清晰的放大图象， 电动吸引切割器，双极电凝技术，术 中控制性低血压技术等。 back back
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前颅底手术入路 （ 1 ） （ 1 ）额颞部冠状切口入路 （ 2 ）经额窦内板进路 （ 3 ）经眶上缘进路显露前颅底 （ 4 ）鼻侧切开术 （ 5 ）颅面联合入路 （ 6 ）鼻内窥镜前颅底入路
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额颞部冠状切口入路 1973 年：由 Tessier 等首先创用。 1982 年： Derome 应用于神经外科，切除前 颅底肿瘤。
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额颞部冠状切口入路
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额颞部冠状切口入路前颅底术野显露
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经额窦进路 1985 年： Colohan 应用额窦入路切除眶内 肿瘤获得成功。 1990 年： Persing 提出经额窦进入前颅底手 术入路，并以此入路切除前颅窝底肿瘤、 修补外伤性脑脊液鼻漏、 Willis 环前部动脉 瘤。
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经额窦进路
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经额窦入路掀开骨瓣进入颅内
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经眶上缘进路显露前颅底 1913 年： Frazier 提出眶上缘显露前颅底病 变； 1987 年： Lesion 报道 3 例前颅底脑膜瘤和 15 例外伤后脑脊液鼻漏修补手术。
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经眶上缘进路显露前颅底
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颅面联合入路 1963 ： Ketcham 等首先报道侵犯颅内的鼻 窦肿瘤； 优点：视野大，暴露清楚，直视下手术， 安全可靠，易最大限度完整切除肿瘤，颅 底缺损易修补, 防止脑脊液漏和脑膜脑膨出。
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颅面联合入路
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鼻内窥镜前颅底入路
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手术适应症 先天性：先天性鼻脑膜脑膨出 ; 外伤性：脑脊液鼻漏 异物 鼻腔鼻窦肿瘤 其他： 其他：球后肿瘤等。
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术前准备 术前影像学检查； 术前鼻内镜检查； 设计周密的手术方案和计划； 取得病人、家属的理解和配合； 术前常规准备。
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术中注意点 术中定位； 术中出血； 颅底骨质缺损修复； 熟练巧妙使用电动吸引切割器； 术后填塞物应浸有抗生素。
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鼻内窥镜法 优 点手术视野清晰；组织损伤小；术后并发症少、恢复快；不受年龄限制；不影响面容。 缺 点 颅底缺损较大时手术困 难。
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病 例 1 女性， 11 月； 出生后反复高热伴右鼻流清水； 检查：右鼻腔光滑新生物； 诊断：先天性脑膨出（鼻腔型）。
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CT ：右侧筛顶 部骨质 缺损，有新生物突向 鼻腔。
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MRI ： 额前部颅内含脑 脊液疝囊通过前颅 底颅骨缺损向下疝 入右侧鼻腔。
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病 例 2病 例 2 男性， 5 岁； 出生时有呼吸困难，检查见鼻咽部有新生 物，以鼻息肉摘除； 经常有发高热、呼吸困难等； 2 年前出现右鼻流清水、鼻塞等症状； 检查：右鼻腔后鼻孔处有新生物； 诊断：先天性脑膨出（蝶咽型）。
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CT ：鼻咽部 新生物，蝶 骨部分缺损。
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MRI ：鼻咽部新生物， 蝶骨部分缺损，脑脊 液及视神经交叉疝入 囊内，突向鼻咽部及 后鼻 孔，垂体发育不 良，紧贴发育异常的 鞍背。
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病 例 3病 例 3 患者女性， 68 岁，无明显诱因下出现左鼻 流清水一月，呈持续性，头低位时可见清 亮液体流出 ; 鼻内镜检查：左鼻腔顶部可见清亮液体流 出； 诊断：左脑脊液鼻漏。
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CT: 蝶窦窦腔可见异常密度影
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术 中术 中 鼻内镜下探查左鼻腔顶部有清亮液体流下； 切除中鼻甲，见内侧筛板处有清亮液体； 切除基板后见筛板前中 1/3 交界处有圆形缺 损，有清亮脑脊液呈搏动性溢出； 取肌肉和筋膜修补，纤维蛋白胶固定。
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术 后术 后
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病 例 4病 例 4 患者女性， 32 岁 ; 不明原因的左眼视力下降 10 个月 ; 影像学：左眼球后占位性病变 ; 检查：左眼球突出，左眼视力为 0.01 ，眼球 活动正常，无复试，眼底检查黄癍区未见 水肿，视乳头颞侧色略淡，乳头边界清 ; 鼻内窥镜检查：鼻腔未见明显异常； 诊断：左球后肿瘤（海绵状血管瘤）。
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影像学 CT: 左眼球后眶间大小约 2.0 ㎝ ×1.6 ㎝ 的类圆形软组织密度影，密度较均匀， 增强扫描后异常密度影不均匀明显强 化，相应左侧视神经受压后向内上移 位，左侧内直肌及眼眶内壁亦轻度受 压。
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影像学 MRI: 左眼球后视神 经旁见一大小约 2.0 ㎝ ×1.6 ㎝的类圆形 等信号病灶，内直 肌受压，增强后病 灶大部分明显强化 。
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术 中术 中 鼻内镜下行中鼻甲、钩突切除； 暴露纸样板后切除纸样板，切开眶骨膜； 吸割器吸除部分眶内脂肪，暴露肿瘤； 分离肿瘤周围组织，完整摘除肿瘤。
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术 后
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