耳鼻咽喉头颈外科学 鼻科学 孙旭云 鼻窦炎症性疾病  一、 急性鼻窦炎  二、 慢性鼻窦炎  三、 儿童鼻窦炎.

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2 耳鼻咽喉头颈外科学 鼻科学 孙旭云

3 鼻窦炎症性疾病  一、 急性鼻窦炎  二、 慢性鼻窦炎  三、 儿童鼻窦炎

4 鼻的解剖  两个鼻孔 : 前鼻孔、后鼻孔  三个鼻甲（鼻道）：上、中、下  四对鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦

5 鼻窦解剖特点 鼻窦解剖特点  窦口小  与鼻腔粘膜连续  各窦口比邻  各鼻窦特点 鼻 - 鼻窦炎 鼻 - 鼻窦炎 Rhino- sinusitis

6 急性鼻窦炎 (acute sinusitis) ----- 定义 鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 急性化脓性炎症 急性化脓性炎症 累及：骨质 累及：骨质 周围组织 周围组织 邻近器官 邻近器官 并发症

7 病因  全身病因  疲劳  受寒  营养不良  维生素缺乏  卫生差  特应性体质  局部病因  鼻腔疾病 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气

8 病因 局部病因 局部病因 – 鼻腔疾病 – 邻近病灶 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气

9 病因 局部病因 局部病因 – 鼻腔疾病 – 邻近病灶 – 直接感染 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气

10 病因 局部病因 局部病因 – 鼻腔疾病 – 邻近病灶 – 直接感染 – 鼻腔填塞 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气

11 病因 局部病因 局部病因 – 鼻腔疾病 – 邻近病灶 – 直接感染 – 鼻腔填塞 – 气压骤变 窦口鼻道复合体 鼻窦的引流、通气 病因

12 病理  卡他期  贫血 → 血管扩张 → 水肿 → 细胞浸润  化脓期  坏死 → 脱落 → 小血管出血 → 化脓  扩散  骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症

13 临床表现  全身症状  畏寒  发热  食欲减退  周身不适  呕吐  腹泻  咳嗽  局部症状  鼻塞  嗅觉减退  脓涕  头痛

14 急性鼻窦炎 (acute sinusitis) ---- 症状 鼻塞 鼻塞 流脓涕 流脓涕 嗅觉减退 嗅觉减退 头痛：定位 ---- 窦腔所在部位， 头痛：定位 ---- 窦腔所在部位， 前组鼻窦在面颊部、前额； 前组鼻窦在面颊部、前额； 后组鼻窦在头顶、枕部、颞部。 后组鼻窦在头顶、枕部、颞部。 定时 ---- 额窦炎 —“ 懒汉病 ” 定时 ---- 额窦炎 —“ 懒汉病 ”

15 头痛的特点  前组： 头颅表面， 头颅表面， 前部头痛（额） 前部头痛（额）  后组： 头颅后部， 头颅后部， 后部头痛（枕） 后部头痛（枕）特定部位、时间规律 脓性分泌物 细菌毒素 粘膜肿胀 ↓ 神经末稍

16 急性鼻窦炎 (acute sinusitis) ---- 检查 1 ．前鼻镜：嗅沟、中鼻道、 1 ．前鼻镜：嗅沟、中鼻道、 总鼻道有脓意义大 总鼻道有脓意义大 2 ．位置试验 2 ．位置试验 3 ．上额窦诊断性穿刺 3 ．上额窦诊断性穿刺 4 ． X 线照片 4 ． X 线照片 5 ．鼻窦 CT 或 MRI 5 ．鼻窦 CT 或 MRI

17 检查 局部红肿压痛 局部红肿压痛 上颌窦：颌面 下睑 额窦：额部 眶内上角 筛窦：鼻根、内眦 蝶窦：无 检查

18 检查 局部红肿压痛 局部红肿压痛 鼻腔内镜检查 鼻腔内镜检查 X 线检查 X 线检查 上颌窦穿刺 上颌窦穿刺 鼻腔检查 鼻腔检查

19 检查 局部红肿压痛 局部红肿压痛 鼻腔检查 鼻腔检查 X 线检查 X 线检查 上颌窦穿刺 上颌窦穿刺 鼻窦内窥镜检查 鼻窦内窥镜检查

20 检查 局部红肿压痛 局部红肿压痛 鼻腔检查 鼻腔检查 鼻腔内镜检查 鼻腔内镜检查 上颌窦穿刺 上颌窦穿刺 X 线检查 X 线检查

21 诊断  1 ．急性鼻炎过程中全身及局部症状 ↑  2 ．鼻塞、多脓涕、头痛  3 ．鼻粘膜红肿，鼻道有脓引流  4 ． X 线证实

22 急性上颌窦炎  部位  前额  颌面、上磨牙  特点  晨起轻，午后重

23 急性上颌窦炎  鼻粘膜充血  中、下鼻甲  脓涕特点  中鼻道  息肉  少或无

24 急性筛窦炎  部位  内眦、鼻根  头顶  特点  前组筛窦似额窦炎  后组筛窦似蝶窦炎

25 急性筛窦炎  鼻粘膜充血  中甲、筛泡  脓涕特点  中鼻道、嗅裂  息肉  中鼻甲

26 急性额窦炎 急性蝶窦炎 鼻粘膜充血 鼻粘膜充血 – 中鼻甲前段 脓涕特点 脓涕特点 – 中鼻道前段 息肉 息肉 – 少或无 – 中鼻甲后段 – 嗅裂、中鼻甲 后端 – 中鼻甲后端 真空性头痛

27 急性鼻窦炎 (acute sinusitis) ---- 治疗 原则 原则 – 根除病因 – 保证引流通畅 – 控制感染 – 预防并发症 一般治疗 一般治疗 抗炎治疗 抗炎治疗 体位引流 体位引流 物理治疗 物理治疗 上颌窦穿刺 上颌窦穿刺

28 上颌窦穿刺 部位 :1.5cm 部位 :1.5cm 方向 : 外眦 方向 : 外眦 并发症 并发症 – 面颊皮下气肿、 感染 – 眶内皮下气肿、 感染 – 翼腭窝感染 – 气栓

29 慢性鼻窦炎

30 慢性鼻窦炎 (chronic rhinosinusitis, CRS) 是鼻窦粘膜的慢性炎症，常继发 于急性鼻窦炎之后 是鼻窦粘膜的慢性炎症，常继发 于急性鼻窦炎之后 多数与变态反应有关 多数与变态反应有关 慢性鼻窦炎是由于鼻 - 鼻窦引流通气功能失调 而引起的鼻窦内粘膜反复发作的渗出性炎症病 变的疾病，或由于某些特异性原因而引发的鼻 窦内粘膜增值性炎症病变的一种疾病。

31 慢性鼻窦炎 ( CRS ) ---- 病因 慢性鼻窦炎常继发于急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎常继发于急性鼻窦炎 感染 阻塞 感染 阻塞 变态反应 变态反应

32 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 病理 分三型： 水肿浸润型（息肉样变型） 水肿浸润型（息肉样变型） 浸润型 浸润型 浸润纤维型 浸润纤维型

33 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 临床表现 全身症状 全身症状  精神不振  易倦  头昏  记忆减退 局部症状 局部症状  多脓涕  鼻塞  头痛  嗅觉减退  视力障碍

34 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 检查 鼻镜检查同 急性鼻窦炎， 唯中鼻甲肥 大，息肉样 变性 鼻镜检查同 急性鼻窦炎， 唯中鼻甲肥 大，息肉样 变性 CT 可以明确 诊断 CT 可以明确 诊断

35 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 诊断 根据症状、检查、 鼻窦 CT 扫描均可 明确诊断 根据症状、检查、 鼻窦 CT 扫描均可 明确诊断

36 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 检查和诊断 病史 病史 口腔咽部检查 口腔咽部检查 X 线、 CT X 线、 CT 鼻窦穿刺 鼻窦穿刺 超声检查 超声检查 鼻腔检查

37 慢性鼻窦炎 (CRS) 检查和诊断 － 鼻腔检查 充血、肿胀、肥厚、 息肉 充血、肿胀、肥厚、 息肉 前组鼻窦炎 - 中鼻道 前组鼻窦炎 - 中鼻道  上颌窦炎 - 中鼻道后  额窦炎 - 中鼻道前  前组筛窦炎 - 中鼻道 后组鼻窦炎 - 嗅裂 后组鼻窦炎 - 嗅裂

38 慢性鼻窦炎 (CRS) 检查和诊断 病史 病史 鼻腔检查 鼻腔检查 口腔咽部检查 口腔咽部检查 鼻窦穿刺 鼻窦穿刺 超声检查 超声检查 X 线、 CT 检查

39 慢性上颌窦炎黏膜增厚慢性上颌窦炎黏膜增厚 慢性鼻窦炎 (CRS)

40 上颌窦积液上颌窦积液

41 慢性上颌窦炎炎性息肉慢性上颌窦炎炎性息肉

42 慢性上颌窦炎慢性上颌窦炎

43 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 分型分期 1 型：单纯型慢性鼻窦炎 1 期：单发鼻窦炎 1 期：单发鼻窦炎 2 期：多发鼻窦炎 2 期：多发鼻窦炎 3 期：全组鼻窦炎 3 期：全组鼻窦炎 2 型：慢性鼻窦炎伴鼻息肉 1 期：单发鼻窦炎 伴 单发性鼻息肉 1 期：单发鼻窦炎 伴 单发性鼻息肉 2 期：多发鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉 2 期：多发鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉 3 期：全组鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉 3 期：全组鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉 3 型：多发鼻窦炎或全组鼻窦炎 伴 多发性鼻息肉 和 / 或 筛窦骨质增生

44 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 治疗 以鼻内镜微创手术为主干技术，同时强 调全身、局部系统的药物治疗和手术后 处理的综合性治疗过程，它包括三个方 面的内容：手术前、后系统的药物治疗； 正确手术方式的选择与实施；连续的手 术后的局部处理。 以鼻内镜微创手术为主干技术，同时强 调全身、局部系统的药物治疗和手术后 处理的综合性治疗过程，它包括三个方 面的内容：手术前、后系统的药物治疗； 正确手术方式的选择与实施；连续的手 术后的局部处理。

45 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 治疗 上颌窦穿刺：兼具诊断和治疗作用。 穿刺部位：下鼻道 穿刺部位：下鼻道 并发症：出血，气栓，眶感染 并发症：出血，气栓，眶感染

46 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 治疗 鼻窦置换疗法：适用 筛窦、额窦、蝶窦 原理：间隙吸引抽出 窦内空气，使之形 成负压， 原理：间隙吸引抽出 窦内空气，使之形 成负压，从而将药液吸入窦内。

47 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 治疗 手术治疗 手术治疗 （ 1 ）去除病因 手术：鼻息 肉摘除术、 鼻中隔矫正 术、肥大或 息变中鼻甲 部分切除术 （ 2 ）上颌窦根 治术 （ 3 ）鼻内窥镜 手术： FESS

48 慢性鼻窦炎 (CRS) ---- 治疗 抗感染 抗感染 抗变态反应 抗变态反应 粘液促排剂和鼻腔灌洗 粘液促排剂和鼻腔灌洗 主要在保守治疗及围术期应用，有利于粘 膜受损纤毛功能的恢复。主要药物有吉诺 通、强力稀化粘素及生理盐水及高渗盐水 的冲洗（ NaCL 3.5% 或 5% ）等。 主要在保守治疗及围术期应用，有利于粘 膜受损纤毛功能的恢复。主要药物有吉诺 通、强力稀化粘素及生理盐水及高渗盐水 的冲洗（ NaCL 3.5% 或 5% ）等。

49 鼻内镜鼻窦手术的目标和原则 手术本身并不能直接治疗鼻窦黏膜的炎 症，手术的目标是为鼻窦黏膜炎症的良 性转归创造符合生理需求的局部环境 手术本身并不能直接治疗鼻窦黏膜的炎 症，手术的目标是为鼻窦黏膜炎症的良 性转归创造符合生理需求的局部环境 五个基本原则：结构重建、清除病变、 改善通气、通畅引流、黏膜保留。 五个基本原则：结构重建、清除病变、 改善通气、通畅引流、黏膜保留。 了保证手术质量，系统的围手术期治疗 是十分必要的。 了保证手术质量，系统的围手术期治疗 是十分必要的。

50 慢性鼻窦炎 ( CRS ) ---- 治疗

51 慢性鼻窦炎 (CRS) 霉菌性上颌窦炎

52 鼻源性并发症  鼻源性眶内并发症  鼻源性颅内并发症

53 鼻源性眶内并发症  眶内炎性水肿  眶骨膜下脓肿  眶内蜂窝织炎  眶内脓肿  球后视神经炎

54 鼻源性眶内并发症 鼻源性眶内并发症 病因 所有鼻窦炎都可因骨壁坏死感染而进入眶内。 所有鼻窦炎都可因骨壁坏死感染而进入眶内。 鼻息肉、中鼻甲肥大、鼻中隔高位弯曲等，阻 塞 鼻道窦口引流，常为鼻源性眶内炎症的诱因。 鼻息肉、中鼻甲肥大、鼻中隔高位弯曲等，阻 塞 鼻道窦口引流，常为鼻源性眶内炎症的诱因。 鼻眼部外伤和异物 鼻眼部外伤和异物 免疫低下者和儿童易患此类疾病。 免疫低下者和儿童易患此类疾病。

55 鼻源性眶内并发症 鼻源性眶内并发症 分类 第一期： 第一期： 眶骨壁骨炎和骨膜炎，亦称炎性水肿，眼睑 水肿，无眼球突出、运动受限和视力障碍。 此期预后良好，应抓紧时机治疗。 眶骨壁骨炎和骨膜炎，亦称炎性水肿，眼睑 水肿，无眼球突出、运动受限和视力障碍。 此期预后良好，应抓紧时机治疗。 第二期： 第二期： 眶骨壁骨炎和骨膜炎，亦称炎性水肿，眼睑 水肿，无眼球突出、运动受限和视力障碍。 此期预后良好，应抓紧时机治疗。 眶骨壁骨炎和骨膜炎，亦称炎性水肿，眼睑 水肿，无眼球突出、运动受限和视力障碍。 此期预后良好，应抓紧时机治疗。

56 鼻源性眶内并发症 鼻源性眶内并发症 第三期： 第三期： 眶内蜂窝织炎和眶内脓肿：眼球突出，运动受 限，球结膜充血，眶深部疼痛，眼肌完全麻痹， 全身症状较重，视力在早期尚保持正常，病情 发展，视力可突然下降。 眶内蜂窝织炎和眶内脓肿：眼球突出，运动受 限，球结膜充血，眶深部疼痛，眼肌完全麻痹， 全身症状较重，视力在早期尚保持正常，病情 发展，视力可突然下降。 鼻窦手术，应用抗生素。 鼻窦手术，应用抗生素。 第四期： 第四期： 球后视神经炎：源于后筛和蝶壁，可造成失明， 眼底检查见视乳头充血、苍白。治疗应及早手 术，行蝶筛开放视神经减压。 球后视神经炎：源于后筛和蝶壁，可造成失明， 眼底检查见视乳头充血、苍白。治疗应及早手 术，行蝶筛开放视神经减压。

57 鼻源性眶内并发症 鼻源性眶内并发症 诊断 急性鼻窦炎，出现发热、眼痛、眼睑水 肿时，应想到鼻源性眶内并发症 急性鼻窦炎，出现发热、眼痛、眼睑水 肿时，应想到鼻源性眶内并发症 CT 轴位和冠状面扫描 CT 轴位和冠状面扫描 眼科 B 型超声检查比较经济方便。 眼科 B 型超声检查比较经济方便。

58 颅内并发症 颅内并发症  硬脑膜外脓肿  硬脑膜下脓肿  化脓性脑膜炎  脑脓肿  海绵窦血栓性静脉炎

59 颅内并发症 颅内并发症 感染途径 鼻腔顶壁、筛顶、额窦后壁均为颅底。 鼻腔顶壁、筛顶、额窦后壁均为颅底。 额窦静脉与硬脑膜、蛛网膜的静脉相通。 额窦静脉与硬脑膜、蛛网膜的静脉相通。 嗅神经鞘膜与硬脑膜相延续。 嗅神经鞘膜与硬脑膜相延续。

60 颅内并发症 颅内并发症 病因 鼻腔、鼻窦引流不畅 鼻腔、鼻窦引流不畅 鼻、鼻窦外伤 鼻、鼻窦外伤 手术损伤、异物 手术损伤、异物 集体免疫力下降 集体免疫力下降

61 硬脑膜外脓肿 硬脑膜外脓肿 临床表现 严重头痛 严重头痛 脑膜刺激症状及头部叩痛者，亦应怀疑本病。 脑膜刺激症状及头部叩痛者，亦应怀疑本病。 腰椎穿刺显示颅内压不高，脑脊液常无异常改变。 腰椎穿刺显示颅内压不高，脑脊液常无异常改变。 X 线摄片可示额窦及额骨病变，但不能证明硬脑 膜外脓肿的存在。 X 线摄片可示额窦及额骨病变，但不能证明硬脑 膜外脓肿的存在。 CT 扫描有诊断价值。 CT 扫描有诊断价值。

62 硬脑膜外脓肿 硬脑膜外脓肿 治疗 额窦根治术时进行探查后壁，若发现有脓液， 应扩大创口以利引流。 额窦根治术时进行探查后壁，若发现有脓液， 应扩大创口以利引流。 对继发于额骨骨髓炎的硬脑膜外脓肿，需切 除感染的颅骨及其周围 lcm 内的正常骨质，将 脓液和肉芽组织清除，充分冲洗。 对继发于额骨骨髓炎的硬脑膜外脓肿，需切 除感染的颅骨及其周围 lcm 内的正常骨质，将 脓液和肉芽组织清除，充分冲洗。 将鼻额管扩大，置入硅胶管，保持引流， 手术前后应给予足量的抗生素。 将鼻额管扩大，置入硅胶管，保持引流， 手术前后应给予足量的抗生素。

63 硬脑膜下脓肿 硬脑膜下脓肿 临床表现 初起有急性寒热、头痛呕吐、末梢血白细胞增多等 全身症状 初起有急性寒热、头痛呕吐、末梢血白细胞增多等 全身症状 以后项强，脑膜刺激征。 以后项强，脑膜刺激征。 逐渐意识障碍，嗜睡，昏迷 逐渐意识障碍，嗜睡，昏迷 脓肿大者可出现局部癫痫或有对侧偏瘫，感觉障碍 脓肿大者可出现局部癫痫或有对侧偏瘫，感觉障碍 可出现失语，浅反射减弱，视乳头水肿，病理反射 阳性等 可出现失语，浅反射减弱，视乳头水肿，病理反射 阳性等 可出现对侧下肢力弱 可出现对侧下肢力弱

64 硬脑膜下脓肿 硬脑膜下脓肿 治疗 对病情重者应先给抗生素，在未行敏感 试验之前，氯霉素为首选药物。 对病情重者应先给抗生素，在未行敏感 试验之前，氯霉素为首选药物。 支持疗法 支持疗法 情况好转时，先行额窦根治术，再行 引流术 情况好转时，先行额窦根治术，再行 引流术

65 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎 临床表现 持续性头痛，畏寒发热，有畏光和呕吐， 全身衰弱。 持续性头痛，畏寒发热，有畏光和呕吐， 全身衰弱。 瞳孔散大，对光反射迟钝 瞳孔散大，对光反射迟钝 颈项强直，腱反射亢进，克尼格征及巴彬 斯基征阳性。 颈项强直，腱反射亢进，克尼格征及巴彬 斯基征阳性。 晚期可出现肢体瘫痪，腹壁浅反射消失。 晚期可出现肢体瘫痪，腹壁浅反射消失。

66 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎 腰椎穿刺确诊 腰椎穿刺确诊 治疗 治疗 原则：足量消炎药、脑脊液引流、消 除鼻部病灶和全身支持疗法等四个 方面

67 鼻源性脑脓肿 鼻源性脑脓肿 临床表现 本病有急性型和慢性型两种。 本病有急性型和慢性型两种。 常见症状有额部广泛性头痛、呕吐、眶周围 水肿，伴有硬脑膜下脓肿时有项强、发热， 热退脉缓，约在急性额窦炎发病 3 周以后出现 以下神经症状： 常见症状有额部广泛性头痛、呕吐、眶周围 水肿，伴有硬脑膜下脓肿时有项强、发热， 热退脉缓，约在急性额窦炎发病 3 周以后出现 以下神经症状： 1 ．神志迟钝 1 ．神志迟钝 2 ．头痛加重，颅压增高。 2 ．头痛加重，颅压增高。 3 ．局灶性症状不显著 3 ．局灶性症状不显著

68 鼻源性脑脓肿 鼻源性脑脓肿 治疗 首先用大剂量易透过血脑屏障的抗生素， 如氯霉素、甲硝基羟乙唑、青霉素。 首先用大剂量易透过血脑屏障的抗生素， 如氯霉素、甲硝基羟乙唑、青霉素。 对原发性病灶，可行根治术。 对原发性病灶，可行根治术。 脑脓肿的手术疗法，可在发病后 4 ～ 6 周包膜形成之后进行，但应考虑具体情 况，尽早与鼻窦病灶同时治疗。 脑脓肿的手术疗法，可在发病后 4 ～ 6 周包膜形成之后进行，但应考虑具体情 况，尽早与鼻窦病灶同时治疗。

69 海绵窦静脉血栓炎 海绵窦静脉血栓炎 临床表现 典型症状包括静脉回流受阻、邻近颅神经受累和败 血症三方面： 典型症状包括静脉回流受阻、邻近颅神经受累和败 血症三方面： 鼻疖引起多见。 鼻疖引起多见。 先出现脓毒血症症状。 先出现脓毒血症症状。 继之出现眼静脉回流受阻 继之出现眼静脉回流受阻 晚期波及对侧。 晚期波及对侧。

70 海绵窦静脉血栓炎 海绵窦静脉血栓炎 治疗 原则：有效地控制感染，去除病灶，防 止血栓扩散和支持疗法等。 原则：有效地控制感染，去除病灶，防 止血栓扩散和支持疗法等。

71 谢谢！ 谢谢！