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危重患者肠内营养的 选择及应用 佛山市中医院 张年
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营养支持现状 临床医务人员未充分认识营养支持重要性 营养支持的制剂、手段、方法不足 长期能量摄入不足与能量过剩并存 片面强调肠外营养 脂肪乳、氨基酸、葡萄糖单瓶输注 肠内营养支持存在误区 肉汤、鱼汤、水鱼汤、牛奶、匀浆
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肠外 - 肠内营养的变迁
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肠内营养的优越性： “ 四屏障学说 ” 机械屏障 生物屏障生物屏障 免疫屏障 化学屏障化学屏障 维持肠粘膜细胞的正常结构 维持肠道固有菌丛的正常生长维持肠道固有菌丛的正常生长 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47. 有助于肠道细胞正常分泌 IgA
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肠内营养支持适应症 不能或不愿进食，且胃肠道功能存在 脓毒症和 MODS 、 创伤、外科手术 急慢性肾功能衰竭、急慢性呼吸衰竭 急慢性胰腺炎 心功能不全 昏迷、颅脑损伤
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肠内营养输入途径 口服 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 胃造口（内镜或手术） 空肠造口（内镜或手术） 选择途径取决于： 根据患者的胃功能情 况、误吸风险程度、 预期管饲时间及患者 综合情况而定
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肠内营养的管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃 ( 肠 ) 管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间 >4-6 周 ? 管饲喂养
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肠内营养治疗的途径 (1) 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以 及经短时间管饲即可过渡到口服 饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上 呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗 透压不宜过高
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肠内营养治疗的途径 (2) 经皮内镜下空肠造瘘术 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造瘘，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段， 可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在 喂养同时进行胃十二指肠减压 适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压 的重症患者 经皮内镜下胃造瘘术 PEG 指在纤维胃镜引导下经皮胃造瘘，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者
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肠内营养制剂的分类及选择 一、整蛋白型肠内营养制剂 指完整型蛋白质、脂肪、碳水化合物等 宏量营养素组成的平衡配方。 1 、配方型：含膳食纤维、不含膳食纤 维 2 、食物型（工业化匀浆膳）： 举例：特流（管饲流质） 优点：价格便宜、肠道耐受性较好
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整蛋白型肠内营养配方的特征 类型成分特点适应证产品举例 标准型营养素分布与正 常饮食相同 胃肠道功能正 常 瑞素. 能全 素. 安素 高蛋白 型 蛋白质 > 总能量的 15% 分解代谢状态 创伤愈合期 高能量 密度型 1.5Kcal/ml 液体受限、电 解质不平衡 瑞高 富含纤 维型 5 — 15g/L 肠道功能紊乱能全力.
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二、氨基酸（短肽）型肠内营养制剂 蛋白质预消化为短肽或氨基酸作为氮 源 特点： 1 、无渣、多属低脂配方 2 、无须消化 3 、口感差 4 、渗透压高、易发生腹泻 举例：肠内营养粉（维沃、氨基酸型） 标准配制： 80.4 克（ 1 袋）溶于 250 温 水中配成 300 毫升溶液，热卡： 300 千卡
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氨基酸（短肽）型肠内营养产品 Elental 爱伦多 Vivonex 维沃 Pepti 2000 百普 素 游离氨基酸 短肽 + 游离氨基酸
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氨基酸（短肽）型肠内营养的特点 优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消化， 容易吸收 无渣 缺点： 口感差 渗透压高，容易产生渗 透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠 粘膜增殖的作用
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人体内蛋白质消化吸收的过程 ( 整蛋白 ) 蛋白质 经胃蛋白酶等消化 分解成多肽 (胃)(胃) 经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸 ( 小肠 ) 短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉 转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成 ( 肝脏 ) ( 以短肽吸收为主 )
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三、疾病适用型肠内营养制剂（ 1 ） 糖尿病适用型 : 低血糖指数，高膳食纤 维配方，如瑞代、益力佳 肺病适用型：高脂肪、低糖配方 肿瘤适用型：高脂肪、低糖配方， 如瑞能
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三、疾病适用型肠内营养制剂（ 2 ） 肝病适用型：高支链氨基酸配方 免疫增强配方：加入特殊营养素 肾病适用型：必需氨基酸配方 其他 举例： 1 、复方营养混悬剂（整蛋白、低脂肪、无 渣配方） 中华医学会肠外肠内营养学分会编著. 临床技术操作规范. 肠外肠内营养学分册. 北京 : 人民军医出版社,2008.8-10
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本院现有肠内营养制剂简介 产品名称规格能量（ kcal ）主要成分含量 渗透压 （ mosmol/L ） 备注 复方营养混悬剂 （海汇要素） 125g/ 袋 500 （ 1kcal/ml ） C ： 81.6% P ： 16.3% F ： 2.1% 整蛋白型、无渣、低脂 肠内营养粉 （维沃） 80.4g/ 袋 300 （ 1kcal/ml ） C ： 82.3% P ： 15.3% F ： 2.4% 610 氨基酸型、无渣、低脂、 含谷氨酰胺、口感差、无需消化， 易腹泻 肠内营养乳剂 （瑞高） 500ml/ 瓶 750 （ 1.5kcal/ml ） C ： 45% P ： 20% F ： 35% 300 整蛋白型、不含膳食纤维、 含中链脂肪酸（ MCT ） 匀浆膳（力衡） 500g/ 袋 2100 （ 1kcal/ml ） C ： 60% P ： 14.3% F ： 25.7% 以天然食物为原料、 特流 250ml qid 约供能 1000 千卡
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我院部分肠内营养制剂图片
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危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 无 肠外营养 经口进食 ( 能摄入 80% 以上的营养 ) 是 否 有 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006) 胃肠道是否有功能？ 病人能经口进食吗？ 消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方 特殊疾病配方
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肠内营养制剂评价的主要参数 1 ）能量密度： 2 ）蛋白质含量：高氮制剂的蛋白质能 量大于 15% ，标准制剂的蛋白质能量 低于 15% 。 3 ）蛋白质来源：包括整蛋白质、蛋白 质水解物和氨基酸。 4 ）投给途径：管饲和口服。 蛋白质 来源 投给途径 能量密度 蛋白质 含量
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肠内营养配方评价的次要参数 1 ）渗透压。 2 ）脂肪含量，分为标准型、低脂肪型、极低 脂肪型。 3 ）脂肪来源，包括 LCT 或 MCT 或 LCT+MCT 混合物。 4 ）膳食纤维含量。 5 ）乳糖含量。 6 ）电解质、矿物质及维生素含量。 7 ）剂型、价格等。 矿物质含量 剂型、价格 乳糖含量 电解质含量 膳食纤维含量 脂肪含量脂肪来源 维生素含量 渗透压
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肠内营养并发症的预防及处理 胃肠道并发症 腹泻 恶心、呕吐 便秘 机械性并发症 吸入 喂养管相关 导管阻塞 代谢性并发症
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腹泻是 EN 最常见的并发症 发生率为 2%~63 ％ 有无抗生素相关性腹泻 有无感染性腹泻 回顾患者 EN 配方 考虑！
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吸入 肺部吸入是一个极其严重且可能危及生 命的并发症，发生率为 1%~4% 。 症状：呼吸困难、呼吸急促、喘息、心 动过速、烦躁和发绀。 发热是由于少量配方吸入后引起吸入性 肺炎的晚期症状。
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意识水平降低； 恶心反射减低； 神经损害； 食管括约肌无力； 胃肠道反流； 仰卧体位； 使用大管径喂养管； 大量胃残留 吸入 危险因素！！
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管饲的输注方法 推注 : 重力 : 营养泵输注 :
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传统输注方式增加并发症发生率
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肠内营养应用输注泵可显著降低并发症发生率 100 位经 PEG 进行肠内营养的患者随机分为两组
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2009 ASPEN/SCCM 要点 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先 选择 EN 而非 PN （ B 级） 应当在入院后最初 24 - 48 小时内早期开始肠内 营养（ C 级） 应当在 48 - 72 小时内达到喂养目标（ E 级） 对于危重患者，肠鸣音存在与否以及是否排气 排便均不影响开始肠内喂养（ B 级）
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2009 ASPEN/SCCM 要点 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现 不耐受，则应通过留置在小肠的营养管 对危重病患者进行喂养（ C 级） 如果入院时存在营养不良且无法进行 EN ， 则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN （ C 级） 胃残余量 < 500 mL 时，若没有不耐受的 其他表现，不应终止 EN （ B 级）
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2009 ASPEN/SCCM 要点 研究显示以下措施能够降低误吸风险： 对于所有接受 EN 的气管插管患者，床头应抬高至 30° - 45° （ C 级） 对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过 持续输注给与 EN （ D 级） 对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物 如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳 洛酮和爱维莫潘）（ C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（ C 级） 每日 2 次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风 险（ C 级）
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展望未来 如何提高医护工作效率，减轻工作量 临床营养科设立肠内营养配制室 营养输液泵的使用 肠内营养的规范应用 增加肠内营养制剂供选择，满足临床需要 从营养支持到营养治疗 中医特色的介入
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谢谢！
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