二例颅内支架 并发症的回顾分析

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1 二例颅内支架 并发症的回顾分析 吉林大学白求恩第一医院神经科吉林省缺血性脑血管病介入治疗学组王守春wangsc13@163.com

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5 男患、 74 岁。 10 天前出现头晕，走路不稳，在中医 科按 “ 脑动脉供血不足 ” 治疗 3 天，病情加重 出现言语不清，饮水呛咳转入我科。 10 天前出现头晕，走路不稳，在中医 科按 “ 脑动脉供血不足 ” 治疗 3 天，病情加重 出现言语不清，饮水呛咳转入我科。 既往有高血压、糖尿病病史 20 年，冠 心病、心脏支架史 10 年。 既往有高血压、糖尿病病史 20 年，冠 心病、心脏支架史 10 年。 病历一 病历一

6 血压 160/90mmHg 。神清，头晕不敢活动。 鼻饲，双眼水平眼震。四肢肌力正常，双侧 病理征阳性。双手指鼻不稳。 血压 160/90mmHg 。神清，头晕不敢活动。 鼻饲，双眼水平眼震。四肢肌力正常，双侧 病理征阳性。双手指鼻不稳。 TCD 及颈彩：右侧大脑中动脉重度狭窄， 左侧椎动脉颅内段闭塞或重度狭窄。 TCD 及颈彩：右侧大脑中动脉重度狭窄， 左侧椎动脉颅内段闭塞或重度狭窄。 血尿常规及各项生化检查大致正常。 血尿常规及各项生化检查大致正常。

7 入中医科时头 CT: 左侧基底节区、双侧放射 冠多发腔隙性脑梗塞。 入中医科时头 CT: 左侧基底节区、双侧放射 冠多发腔隙性脑梗塞。 入我科时头 CT ：桥脑、双侧基底节、放射 冠、半卵圆中心及双侧侧脑室前后角旁多发 腔隙性脑梗塞。 入我科时头 CT ：桥脑、双侧基底节、放射 冠、半卵圆中心及双侧侧脑室前后角旁多发 腔隙性脑梗塞。

8 头部 CT 入中医科时头 CT 入我科时头 CT

9 头 CTA （发病 11d ） RMCA M1 段重度狭 窄 RMCA M1 段重度狭 窄 双侧 VAV4 、 BA 、 PCA 未显影。 双侧 VAV4 、 BA 、 PCA 未显影。 DSA 造影？ DSA 造影？ 介入治疗？ 介入治疗？

10 治疗经过 神经内科每天给予拜阿司匹灵 300mg 、波立 维 75mg 双抗血小板，同时给予扩容、改善 循环等治疗 3 天，病情继续加重，出现烦躁， 左侧肢体偏瘫，肌力 2 级。 神经内科每天给予拜阿司匹灵 300mg 、波立 维 75mg 双抗血小板，同时给予扩容、改善 循环等治疗 3 天，病情继续加重，出现烦躁， 左侧肢体偏瘫，肌力 2 级。 发病第 12 天全脑血管造影。 发病第 12 天全脑血管造影。

11 DSA 造影

12 RICA LICA

13 治疗经过 全脑血管造影，右侧椎动脉 V4 段闭塞，左侧椎动 脉 V4 段次全闭塞。前循环向后循环代偿不好，是 否介入治疗？ 全脑血管造影，右侧椎动脉 V4 段闭塞，左侧椎动 脉 V4 段次全闭塞。前循环向后循环代偿不好，是 否介入治疗？ 如果介入治疗，在什么时候手术？ 如果介入治疗，在什么时候手术？ 高危手术，采用全麻手术。 高危手术，采用全麻手术。

14 全麻下进行支架术 6F Guiding 。使用 EV3 300cm 微导丝 （ celerator TM ），反 复调整微导丝仍无 法通过 V2-3 段迂曲 处，并出现夹层。 6F Guiding 。使用 EV3 300cm 微导丝 （ celerator TM ），反 复调整微导丝仍无 法通过 V2-3 段迂曲 处，并出现夹层。 可以停止手术吗？ 可以停止手术吗？

15 继续支架手术 更换 PT2 微导丝，在微导管辅助下，终于通过夹层送 至 RPCA 近段。 2.5×15mm Gateway 球囊， 4.0×20mm Winspan 支架。 更换 PT2 微导丝，在微导管辅助下，终于通过夹层送 至 RPCA 近段。 2.5×15mm Gateway 球囊， 4.0×20mm Winspan 支架。 更换 eV3 微导管（ Echelon-14 ），送入 6×20mm SOLITAIRE TM AB 血管重塑装置 (eV3) ，覆盖夹层处。 更换 eV3 微导管（ Echelon-14 ），送入 6×20mm SOLITAIRE TM AB 血管重塑装置 (eV3) ，覆盖夹层处。 再次造影显示基底动脉、左侧椎动脉 V2 段管腔基本恢 复正常，前向血流通畅。 再次造影显示基底动脉、左侧椎动脉 V2 段管腔基本恢 复正常，前向血流通畅。

16 V4 段植入 Winspan 支架

17 再植入 SOLITAIRE TM 支架

18 预后及随访 术后患者病情明显好转，构音障碍及左侧肢 体瘫痪明显好转，术后第 10d 出院时左侧肢体 肌力 4 级，拔出鼻饲，正常经口饮食。 术后患者病情明显好转，构音障碍及左侧肢 体瘫痪明显好转，术后第 10d 出院时左侧肢体 肌力 4 级，拔出鼻饲，正常经口饮食。 术后随访 2 年：生活完全自理，没有复发。 术后随访 2 年：生活完全自理，没有复发。 TCD 及颈动脉超声：椎基底动脉支架通畅。 TCD 及颈动脉超声：椎基底动脉支架通畅。

19 思考 TCD 、颈彩，甚至 CTA 在诊断脑血管严重狭窄 或闭塞病变方面仍有一定局限性。 TCD 、颈彩，甚至 CTA 在诊断脑血管严重狭窄 或闭塞病变方面仍有一定局限性。 在进展性卒中患者，什么时间造影及支架手 术合适？ 在进展性卒中患者，什么时间造影及支架手 术合适？ 在高龄等脑动脉严重硬化患者介入治疗时， 最好全麻，尽量选择通过性能良好的微导丝 和微导管辅助技术，以减少并发症。 在高龄等脑动脉严重硬化患者介入治疗时， 最好全麻，尽量选择通过性能良好的微导丝 和微导管辅助技术，以减少并发症。

20 病例二 男患， 59 岁，因发作性头晕、视物双影 2 天 入院。 既往：脑梗塞病史 2 次，均未留后遗症；高血 压病 15 年；吸烟史 40 年。 男患， 59 岁，因发作性头晕、视物双影 2 天 入院。 既往：脑梗塞病史 2 次，均未留后遗症；高血 压病 15 年；吸烟史 40 年。 查体：血压 160/95mmHg ，四肢肌力正常， 左侧指鼻试验欠稳准。 查体：血压 160/95mmHg ，四肢肌力正常， 左侧指鼻试验欠稳准。

21 头 MRI ：双侧小脑多发梗死

22 TCD 及颈彩： TCD 及颈彩： 左侧颈内动脉近段闭；右侧颈内动脉发出眼 动脉之后闭塞或重度狭窄、左侧椎动脉 - 基底 动脉移行处轻 - 中度狭窄、双侧大脑后动脉均 由前循环供血。 左侧颈内动脉近段闭；右侧颈内动脉发出眼 动脉之后闭塞或重度狭窄、左侧椎动脉 - 基底 动脉移行处轻 - 中度狭窄、双侧大脑后动脉均 由前循环供血。 入院后给予双抗血小板、改善循环等治疗， 患者仍反复出现 TIA 发作。 入院后给予双抗血小板、改善循环等治疗， 患者仍反复出现 TIA 发作。

23 入院第 4 天 DSA 造影 RICA RICA LICA LICA

24 VA

25 第 5 天 局麻支架置入术

26 PM 2:30

27 3×13mm Apollo （ PM 3:04 ）

28 PM 3:06

29 PM 3:11

30 PM 3:14 3:24

31 术后急检头部 CT （ 15:36 ）

32 治疗经过 患者神清，轻度头痛，未有新增阳性体征。降压，用 鱼精蛋白中和肝素，停用阿司匹林、波利维等所有抗 血小板药物。留置动脉鞘返回病房。 患者神清，轻度头痛，未有新增阳性体征。降压，用 鱼精蛋白中和肝素，停用阿司匹林、波利维等所有抗 血小板药物。留置动脉鞘返回病房。 当晚约 21 时患者出现烦躁、嗜睡、恶心呕吐症状。急 检头部 CT 提示蛛网膜下腔出血，出血量较前次未见明 显增多，遂给予鲁米那 0.1 肌注，给予甘油果糖、甘露 醇等脱水降颅压， 6 氨基已酸静点。给予亚宁定泵入， 血压控制于 130-145/75-89mmHg 。 当晚约 21 时患者出现烦躁、嗜睡、恶心呕吐症状。急 检头部 CT 提示蛛网膜下腔出血，出血量较前次未见明 显增多，遂给予鲁米那 0.1 肌注，给予甘油果糖、甘露 醇等脱水降颅压， 6 氨基已酸静点。给予亚宁定泵入， 血压控制于 130-145/75-89mmHg 。

33 当晚复查头 CT

34 治疗经过 第 2 天上午患者仍嗜睡、烦躁，复查头部 CT 提示蛛网膜下腔出血较前略增加。 第 2 天上午患者仍嗜睡、烦躁，复查头部 CT 提示蛛网膜下腔出血较前略增加。

35 治疗经过 因患者嗜睡、烦躁。复查椎动脉造影见支架 贴壁良好，远端血管通畅，未见大脑后动脉 活动性出血。拔鞘，缝合股动脉。 因患者嗜睡、烦躁。复查椎动脉造影见支架 贴壁良好，远端血管通畅，未见大脑后动脉 活动性出血。拔鞘，缝合股动脉。 行腰椎穿刺，脑脊液置换术。连放 2 天，患者 症状明显好转。 行腰椎穿刺，脑脊液置换术。连放 2 天，患者 症状明显好转。 术后第 5 天，症状再次加重，发热。查肺部 CT 示肺内感染。抗炎治疗后好转。 术后第 5 天，症状再次加重，发热。查肺部 CT 示肺内感染。抗炎治疗后好转。 住院 23d 痊愈出院。 住院 23d 痊愈出院。

36 分 析 该患是否适合支架治疗？ 该患是否适合支架治疗？ 脑出血并发症的原因？ 脑出血并发症的原因？ ---- 术前重视不够，准备不够充分。 ---- 术前重视不够，准备不够充分。 术中处理是否正确？是否有其他好的方法？ 术中处理是否正确？是否有其他好的方法？ 术后处理是否正确？是否有其他好的方法？ 术后处理是否正确？是否有其他好的方法？

37 谢谢！