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《内科护理学》 感染性心内膜炎病人的护理 （ infective endocarditis ， IE ） 广东药学院护理学院 王瑞
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教 学 目 标 【掌握】 感染性心内膜炎的主要护理诊断和护理措施。 【熟悉】 感染性心内膜炎的临床表现、治疗要点。 【了解】 感染性心内膜炎的实验室检查。
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一、疾病概述 感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、 立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心 瓣膜炎症。 其特征是心瓣膜上形成赘生物和微生物经 血行播散与全身组织、血管。
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瓣膜为最常受累部位，先天或后天性的病变 处，心腔壁或人造瓣膜周围组织. 赘生物 血小板、 纤维素团块， 大量微生物、 少量炎症细胞。
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（一）发病情况 约占住院病人的 1‰ 青年患者占多数，且男性病人较多 有基础心脏病者多 亚急性较急性多，约占 2/3
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近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发 生了变化 复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患 新出现的院内心内膜炎 : 心血管介入, 静脉高营养, 起搏器, 透折分流等
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（二）分类 病因：细菌性，衣原体性，霉菌性 病程：急性、亚急性 累及瓣膜性质：自体瓣膜 (NVE) ，人工瓣膜 (PVE) 发病部位：左心 IE ，右心 IE
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临床常用分类及特点 急性心内膜炎 亚急性心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者的心内膜炎
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中毒症状 病程进展 感染迁移 主要病原体 亚急性 IE 轻 数周或数月 少见 草绿色链球菌 明显 进展迅速 多见 金黄色葡萄球菌 急性 IE
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自体瓣膜心内膜炎
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（一）病因与发病机制 主要致病菌为：链球菌, 主要是草绿色链球菌 ( 占 30%-65%) 、 亚急性 IE 中 70%-80% 由其所致；葡萄球菌 ( 占 25%) ，急性 IE 中金葡菌超过 50% 混合感染：多见于人工瓣膜, 近年自体瓣膜也常见 霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者 其他病原微生物感染罕见 1. 病原学研究
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2. 发病机理 急性 - 不明 主要累及正常瓣膜，约 50%-60% ，主动脉瓣常 见 大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动 急性感染病灶，常发生于败血症病程中 病原毒力强 大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程
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血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 亚急性 —— 相关因素
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（ 1 ）菌血症 病 原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素 常是一过性，持续 15-30 分钟 大多与医源性有关：据报道 4%-49% 的 IE 由介入操作引起 ; 其他如拔牙, 泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查 外科感染 静脉药物成瘾者
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（ 2 ）心管疾病与其他易患因素 主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流 动力学改变，是 IE 发生、发展的基础 常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二 尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜
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（ 3 ）病源微生物感染环节 血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血 液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端 腔道间有较高的压力差 无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘 生物 ，病原微生物定居 赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数 量及粘附力有关
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3. 发病特点 常累及的心瓣膜为二尖瓣, 其次是主动脉瓣, 三 尖瓣及肺动脉瓣 虽 6%-24% IE 有先心病基础, 但房缺极少发生 IE 肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生 二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是 IE 最常见的易患因素
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二、感染性心内膜炎病人的护理 1. 护理评估 （ 1 ）发病情况 （ 2 ）临床表现：症状 特殊体征 （ 3 ）既往史 （ 4 ）心理社会评估 （ 5 ）辅助检查
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IE 临床表现复杂，可涉及所有器官 感染的全身与局部作用 心脏外的转移性感染 动脉栓塞 全身性免疫反应 取决于病原微生物的性质
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发热： 见于 95% 以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过 39 ℃ 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛 症状
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心脏杂音：见于 90% 患者，且杂音易变 周围体征： 动脉栓塞：约 5%-30%, 见于任何器官组织 感染的非特异体征 脾大： 30% 患者，与病程有关 贫血：为轻、中度 体征
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瘀点 指（趾）甲下线状出血 Osler 结节 Roth 斑 Janeway 损害 体征
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Osler 结节：亚急性常见， 在指和趾垫出现的豌豆大 的红或紫色痛性结节； 指（趾）甲下线状出血
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Roth 点：为视网膜的卵圆 形出血斑，中心呈白色。 Jeneway 损害：为手掌 和足底直径 1 ～ 4mm 的出 血性红斑，主要见于急 性者。
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心脏：心衰 ( 首位死因 ) ，心肌脓肿，心包炎，心肌炎 细菌性动脉瘤：较少见，约 3%-5% 转移性感染：急性者常见 ( 金葡菌及念珠菌 ) 神经系统：约 30%; 脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动 脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 并发症
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（ 1 ）血培养：最重要的诊断方法 ， 95 ％阳性率 未经治疗亚急性患者，第一日间隔 1h 采血 1 次，其 3 次； 如无细菌生长，第 2 日采血 3 次后，开始治疗 已使用抗菌素者，停药 2-7 天，不发热时采血 急性者，于 1-2h 内采 2-3 次血后开始治疗 血标本量要足，必要时行特殊培养 确诊 IE ，需同一病原体 2 次以上阳性结果 尿液 血液 辅助检查
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（ 2 ）免疫学检查 免疫球蛋白异常： IgG ， IgM 升高 类风湿因子约 50% 呈阳性 80%-90% 免疫复合物阳性 （ 3 ）超声心动图：诊断赘生物特异 经胸 UCG 准确率为 50%-60% ，而食道超声则高 达 90%-100%
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诊断要点 主要诊断标准 -A 次要诊断标准 -B Duke 诊断标准 2A 1A+3B 5B
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主要诊断标准 2 次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌； 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
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次要诊断标准（ 1 ） 基础心脏病或静脉滥用药物史； 发热，体温 ≥38 ℃； 血管现象； 免疫反应阳性。
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次要诊断标准（ 2 ） 血培养阳性，但不符合主要诊断标准； 超声心动图发现符合感染性心内膜炎， 但不符合主要诊断标准。
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治疗要点 抗微生物药物治疗原则 早给有效药物 选用杀菌药物：药敏试验 剂量应足够：可测 MIC 指导， 4 ～ 8 倍以上体 外有效杀菌浓度 静脉用药：静注或快速滴注 长疗程：至少 6 ～ 8 周
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药物选择 根据药物敏 感试验 首选青霉素 联合用药 真菌感染者选两性霉素 B
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IE 的复发与再感染 一般发生于停药 6 周以内 复发率约 5%-10% ， 再感染率约 2%-8%
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预 后预 后 国外： 5 年生存率约 40%-90% ，但有 15%-25% 并 心衰 或脑梗后遗症生活质量差 预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患 者，就诊前病程 1 月以上；或由葡萄球菌、革兰氏 阴性杆菌、霉菌所致 影响预后重要因素：心功能状态
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瓣膜置换术后发生率约 10% 按发生在移植后 60 天为界分为 – 早期人工瓣心内膜炎： <60 天，其原因为围手 术期污染 – 迟发人工瓣心内膜炎： >60 天，由短菌血症所致 最常累及主动脉瓣 人工瓣膜心内膜炎
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（ 1 ）诊断 术后发热 出现新杂音 脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少 2 次
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抗菌素的应用：注意耐药性 充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性 的心内膜炎：手术治疗 少量此类心内膜炎不需手术治疗 （ 2 ）治疗
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2. 常见护理诊断 / 问题 体温过高 与感染有关 潜在并发症：栓塞营养失调：低于机体需要量 焦虑 潜在并发症：心力衰竭 知识缺乏 感知紊乱。。。。。
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3. 护理措施 （ 1 ）一般护理：休息；瘫痪肢体的活动；防院内 感染等。 （ 2 ）饮食护理：高热量、高维生素、高蛋白、易消化 （ 3 ）症状护理：发热、栓塞 （ 4 ）用药护理 （ 5 ）心理护理：情绪
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体温过高 与感染有关 观察体温及皮肤粘膜变化 正确采集血标本 正确采集血标本 饮食护理 发热护理 应用抗生素护理
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未经治疗的亚急性病人，在第 1 天间隔 1h 采血 1 次，共 3 次。如次日未见细菌生长， 重复采血 3 次后，开始抗生素治疗； 已用过抗生素者，停药 2 ～ 7 天后采血。
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急性病人在入院后 3h 内，每隔 1h 采血 1 次，共 取 3 次血标本后开始治疗。 无需在体温升高时采血。 每次采血 10 ～ 20ml 作需氧和厌氧菌培养，至少 应培养 3 周。
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潜在并发症：栓塞 预防：正确、及时应用抗生素 休息：巨大赘生物者应绝对卧床休息，防 止赘生物的脱落 病情监测：观察有无栓塞征象
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疾病相关知识指导 生活指导 – 防寒保暖、避免感冒、加强营养，合理休息。 – 注意卫生，保持皮肤和口腔的清洁； – 防便秘，勿用力屏气？ 病情自我监测指导 – 体温监测、栓塞征象 家庭支持 4. 出院指导
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