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食 管 疾 病食 管 疾 病食 管 疾 病食 管 疾 病 高尚志 黄杰 肖永光 武汉大学人民医院
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第一节 食 管 癌
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发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约 30 万人死于食管癌 男多于女，年龄＞ 40 岁 我国是食管癌的高发区之一，每年平均 病死约 15 万人
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流行病学
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男性 31.66/10 万 女性 15.93/10 万 占各部位癌死亡第二位 仅次于胃癌 1. 食管癌发病率
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2. 食管癌高发区 国外 : 亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民 以及巴西、智利等地的居民 国内 : 江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 湖北、山东、广东 河南居全国之最 河南居全国之最
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国外 : 亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民 以及巴西、智利等地的居民
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林县林县林县林县 国内 : 河南居全国之最 江苏、山西、河北、 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 湖北、山东、广东
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2. 食管癌的病因 1 ）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3 ）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4 ）维生素类缺乏： Vit A 、 B 2 、 C 等 5) 不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等 6) 遗传易感因素
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病 理
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临床分段 颈段：入口或环状软骨下缘 → 胸骨柄上缘平面 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 → 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段 1. 食管的分段及长度
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25cm 颈 段 胸 段胸 段胸 段胸 段 上段上段上段上段 中段中段中段中段 下段下段下段下段 腹段
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2. 好发部位及发病率
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3. 病理类型 鳞癌（多见） 腺癌（少见）
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4. 病理形态
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髓质型 管壁明显增厚并向腔 内外扩展，使癌瘤上 下端边缘呈坡状隆起。 多数累及食管周径的 全部或绝大部分。切 面为灰白色，为致密 的实体肿块 管壁明显增厚并向腔 内外扩展，使癌瘤上 下端边缘呈坡状隆起。 多数累及食管周径的 全部或绝大部分。切 面为灰白色，为致密 的实体肿块
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蕈伞型 卵园形扁平肿块，向 腔内呈蘑菇样突起。 边缘与其周围的粘膜 境界清楚，瘤体表面 多有浅表溃疡，其底 部凹凸不平 卵园形扁平肿块，向 腔内呈蘑菇样突起。 边缘与其周围的粘膜 境界清楚，瘤体表面 多有浅表溃疡，其底 部凹凸不平
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溃疡型 瘤体的粘膜面呈深 陷而边缘清楚的溃 疡，溃疡大小外形 不一，深入肌层， 阻塞程度较轻 瘤体的粘膜面呈深 陷而边缘清楚的溃 疡，溃疡大小外形 不一，深入肌层， 阻塞程度较轻
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缩窄型 瘤体形成明显的环 形狭窄，累及食管 全部周径，较早出 现阻塞 瘤体形成明显的环 形狭窄，累及食管 全部周径，较早出 现阻塞
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5. 扩散和转移 1 ）直接扩散：最先向粘膜下层扩散 2 ）淋巴转移 ( 主要 ) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃 贲门周围的膈下、胃 3 ）血行转移：发生晚
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病理分期 6. 病理分期 (1 ）国内临床病理分期： 分 期 长度 范 围 转移 早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌） （－） I 5cm 侵及肌层或外侵 局淋 （＋） 晚期 Ⅳ >5cm 明显外侵 远处 淋（＋）
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(2) 国际 TNM 分期 （国际抗癌联盟， UICC ） Tis: 原位癌 T 1 : 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T 2 : 肿瘤侵及肌层 T 3 : 肿瘤侵及食管外膜 T 4 : 肿瘤侵及临近器官
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N 0 : 无区域淋巴结转移 N 1 : 有区域淋巴结转移 M 0 : 无远处转移 M 1 : 有远处转移
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Stage 0 ： T is N 0 M 0 Stage I ： T 1 N 0 M 0 Stage IIa: T 2 N 0 M 0, T 3 N 0 M 0 Stage IIb: T 1 N 1 M 0 ， T 2 N 1 M 0 Stage Ⅲ : T 3 N 1 M 0 ， T 4 any NM 0 Stage IV: any T 、 any N 、 but M 1 Tumor stages
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T1N0M0T1N0M0
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T2N0M0 或T3N0M0T2N0M0 或T3N0M0
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T1N1M0或T2N1M0T1N1M0或T2N1M0
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T 3 N 1 M 0 或 T 4 any NM 0
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Ⅳ any T 、 any N 、 but M 1
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临床表现
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早期表现 1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 症状时重时轻
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进展期表现 1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力
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晚期表现 1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑、 Horner 综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷
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诊断
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1. 病史 2. 食道钡餐 X 线检查 3. 内窥镜检查 4. 食管拉网检查 5.CT 检查 6. 超声内镜检查
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早期 X 线表现 1. 粘膜皱襞紊乱、 粗糙、中断 2. 局限性管壁僵硬、 蠕动中断
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3. 小的充盈缺损 4. 小的龛影
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中、晚期 X 线表现 明显的不规则 狭窄和充盈缺 损，管壁僵硬。
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内窥镜检查 目的： 了解有无粘膜红肿、糜 烂、隆起、凹陷、斑 块及新生物 了解有无粘膜红肿、糜 烂、隆起、凹陷、斑 块及新生物特点： a. 直观 a. 直观 b. 可以活检 b. 可以活检 c. 早期癌阳性率高 c. 早期癌阳性率高
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食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织 2 ％甲苯胺蓝
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食管镜下染色检查 癌变组织 正常组织 3 ％ Lugol 碘溶液
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食管拉网 特点： a. 简便（可用于普查） b. 早期癌阳性率 ＞ 90% b. 早期癌阳性率 ＞ 90% c. 分段拉网 c. 分段拉网
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鉴别诊断
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早期 ( 无吞咽困难者 ) 1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张
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进展期 ( 有吞咽困难者 ) 贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤
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预 防
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对高发区人群中采取宣教和应用 食管细胞学诊断方法开展普查，以求 早期发现、早期治疗，提高治愈率。
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措施： 1. 病因学预防：改良引水、改变不良习惯。 2. 发病学预防：积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。 3. 在高发区人群作普查、筛选。
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治 疗治 疗治 疗治 疗
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手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others
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( 一）手术治疗 治疗食管癌首选方法
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1. 适应证 ⑴全身情况好 ⑵无远处转移 ⑶颈段癌长度＜ 3cm ，胸上段＜ 4cm, 下段＜ 5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。
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2. 手术禁忌证 (1) 全身情况差，已呈恶病质 (2) 病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3) 有明显外侵或转移
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3. 手术径路 常用左胸切口
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中段切除有时候用右胸 切口
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胸腹联合切口 颈胸腹三切口
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4. 切除原则 (1) 切除食管大部分 (2) 长度应距癌瘤上、下 5 ～ 8cm 以上 (3) 范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结
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5. 吻合部位 颈 部 中段或上段 主动脉弓上下 段
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胃代食管 胃代食管 结肠代食管 结肠代食管
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6. 术后并发症 (1) 吻合口瘘 (2) 吻合口狭窄
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经食管裂孔钝性剥除食管癌 适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸 并发喉返神经麻痹和食管床大出血 可用电视胸腔镜替代
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对于晚期患者，可作姑息减状手 术，食管腔内置管术、食管胃转流吻 合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘 术。
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( 二）放射治疗 1. 放射和手术综合治疗 （ 1 ）术前辅助：提高手术切除率 术前 2 ～ 3 周放疗 （ 2 ）术后辅助：术中切除不彻底者 术后 3 ～ 6 周开始
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2. 单纯放射疗法 （ 1 ）多用于颈段、胸上段食管癌 （ 2 ）也可用于有手术禁忌证，但全 身情况可以耐受放疗者
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( 三）化学治疗 多与其他治疗相结合
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第二节 食管良性肿瘤
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较为少见 分类： 腔内包括息肉及乳头状瘤 粘膜下型包括血管瘤及颗粒细 胞成肌细胞瘤 壁内型发生于食管肌层，最常 见为食管平滑肌瘤（占食管良 性肿瘤的 3/4 ）
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症状与体症 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血
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食管平滑肌瘤（最常见） 粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、 生姜或螺旋形 食管 X 线吞钡检查可出现 “ 半月状 ” 压迹 食管内镜可见粘膜光滑正常
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治疗 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血
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治疗 均行外科手术治疗 腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除 壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术
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第三节 腐蚀性食管灼伤
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病因： 多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引 起食管化学性灼伤 （强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏 死） 少数为长期反流性食管炎、长期服用 酸性药物者
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病理 吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于 食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二 指肠部。 通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触 时间最长，因此发生广泛的灼伤。
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病理程度 Ⅰ度粘膜充血水肿， 7 ～ 8 天痊愈。 Ⅱ度累及肌层，形成溃疡， 3 ～ 6 周肉芽组 织增生。 Ⅲ度累及食管全层及周围组织，可导致食 管穿孔和纵隔炎。
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灼伤后病理过程： 第一阶段：伤后最初几天，可出现 早期梗阻症状。 第二阶段：伤后 1 ～ 2 周，梗阻症状减轻， 管壁最为薄弱，约持续 3 ～ 4 周。 第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重， 可持续数周至数月。
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临床表现 1. 误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。 2. 出现呼吸道症状和中毒症状。 3. 瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。
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诊断 1. 早期诊断依据病史、临床表现和体检。 2. 必要时可行食管碘油造影并排除穿孔。 3. 晚期食管造影可明确狭窄。
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治疗 1. 急诊处理程序 （ 1 ）采集病史 （ 2 ）判断基本情况并建立静脉通道 （ 3 ）保护食管、胃粘膜 （ 4 ）积极处理并发症 （ 5 ）防止食管狭窄
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2. 扩张疗法 （ 1 ）伤后 2 ～ 3 周进行 （ 2 ）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术 （ 3 ）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条 扩张
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3. 手术疗法 （ 1 ）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者 （ 2 ）替代物有胃、结肠和空肠 （ 3 ）将狭窄段食管旷置或切除
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第四节 贲门失弛症
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吞咽时食管体部无蠕动 贲门括约肌松弛不良 多见于 20 ～ 50 岁，女性稍多
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病因和病理 食管肌层内神经节变性、减少或缺如 → 正常推动力丧失 → 食物滞留 → 食管扩张、 肥厚 → 食管粘膜充血、发炎及溃烂
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临床表现 主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感 多数病程较长，症状时轻时重
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诊 断 食管体部蠕动消失， 食管下端及贲门部呈 鸟嘴状，上端食管明 显扩张。作食管纤维 镜检查可确诊，并排 除癌肿。
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治 疗 1. 非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药 轻症早期病人可试行食管扩张
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2. 手术疗法 Heller 手术 抗反流手术
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第五节 食管憩室
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牵引型和膨出型 牵引型 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生 炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩 所致（也称真性憩室）。
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牵引型和膨出型 膨出型 因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层 的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上 5 ～ 10cm 处（也称假性憩室）。
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一、咽食管憩室 病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏 左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失 弛缓或其他运动异常。 上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。
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临床表现： 早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食物 不易残留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物 开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加 重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振 等症状。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等 合并症。
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诊断 主要靠食管吞钡 X 线检查确诊。
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治疗 有症状可以 考虑手术治疗， 切除憩室，分层 缝合；若不适宜 手术，可每次进 食时推压憩室， 减少食物淤积。
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二、食管中段憩室 病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引 起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组 织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层。
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临床表现： 常无症状 若发生炎症水肿，可有咽 下梗噎感或胸骨后、背部 疼痛感。
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诊断 主要靠食管吞钡 X 线检查确诊。
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治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出 现并发症如炎症、异 物穿孔、出血等需要 手术治疗。 手术时应去除引起牵 出型憩室的病因，并 将可能合并存在的食 管运动失调或梗阻一 并纠正。
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三、膈上憩室 病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功 能失调、食管裂孔疝及食管返流。食 管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管 腔内压力增高而造成膨出型憩室。
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临床表现： 主要为胸骨后或上腹部疼 痛 有时出现咽下困难或食物 反流
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诊断 主要靠食管吞钡 X 线检查确诊。
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治疗 有明显症 状或食物淤积 者，可考虑切 除憩室，同时 处理食管、膈 肌的其他疾病。
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