脂蛋白的分类 乳糜微粒 （ CM ） 极低密度脂蛋白（ VLDL ） 中间密度脂蛋白（ IDL ） 低密度脂蛋白 （ LDL ） 高密度脂蛋白 （ HDL ） Lp （ a ） 这 5 种脂蛋白的密度依次增加，颗粒依次变小。 CM 和 VLDL 以甘油三酯为主，亦称富含甘油三 酯的脂蛋白。

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1 脂蛋白的分类 乳糜微粒 （ CM ） 极低密度脂蛋白（ VLDL ） 中间密度脂蛋白（ IDL ） 低密度脂蛋白 （ LDL ） 高密度脂蛋白 （ HDL ） Lp （ a ） 这 5 种脂蛋白的密度依次增加，颗粒依次变小。 CM 和 VLDL 以甘油三酯为主，亦称富含甘油三 酯的脂蛋白。

2 血浆总胆固醇的组成（平均值／参考值） VLDL CHOL （ 0.1-0.4 ） mmol/L （极低密度脂蛋 白胆固醇） IDL CHOL （ 0.1-0.3 ） LDL CHOL （ 1.5-3.5 ） HDL CHOL （ 0.9-1.6 ） mmol/L 乘以 38.67=mg/dl 实验室检查的参考值为正常人群的平均值，而平 均值不一定是正常值

3 血浆甘油三酯的组成（平均值／参考值） VLDL TRIG （ 0.2-1.2 ） mmol/L; IDL TRIG （ 0.1-0.3 ） ; LDL TRIG （ 0.2-0.4 ） ; HDL TRIG （ 0.1-0.2 ）. mmol/L 乘以 88.5=mg/dl

4 CM 的代谢 是在十二肠和空肠的黏膜细胞内合成； 含甘油三酯 90% ； T 1/2 <1 小时，空腹 12 小时, 血浆中无 CM ； 载脂蛋白是 ApoB 48. 主要功能是将食物中的 TG 和胆固醇从小肠转运到 其他组织.

5 VLDL 的代谢 是由肝脏合成； 含甘油三脂 55%, 胆固醇 20%, 磷脂 15% 和蛋白质 10% ； 载脂蛋白是 ApoC 40-50%,30-40%ApoB 100, 10- 15%ApoE. 转运 TG 到外周组织, 经酯酶水解释放游离脂肪酸.

6 ILDL 的代谢 来源于 VLDL ； 主要含甘油三脂和胆固醇； 载脂蛋白是 ApoB 100, ApoE ； 是 VLDL 和 LDL 的中间体.

7 LDL 的代谢 每一个体有大中小颗粒, 其中小而致密的 LDL 具有很强的致 动脉粥样硬化作用, 大而轻的 LDL 易渗入动脉壁并沉积在粥 样斑块中, 促进粥样斑块破裂.LDL 增高是动脉粥样硬化发 生发展的主要脂类危险因素. 含胆固醇酯 40%, 胆固醇 10%, 甘油三脂 6%, 磷脂 20% 和蛋白质 24%. 载脂蛋白主要是 ApoB 100, >95% 及微量 ApoC 和 E.

8 HDL 的代谢 含的成分很多, 目前没有检测 HDL 的量和功能； 脂质和蛋白质部分各占一半. HDL 能将外周血管壁内的胆固醇转运到肝脏分解代谢, 提 示 HDL 具有抗动脉粥样硬化作用.HDL-C 的水平与冠心病呈 负相关. 载脂蛋白主要是 65%ApoAI,10-23%ApoAII 和 5-15%ApoC.

9 Lp(a) 的代谢 非来源于 VLDL; 主要胆固醇； 载脂蛋白是 ApoB 100, Apo(a) ； 与 CHD 有关.

10 脂蛋白异常 遗传性 家族性高胆固醇血症； 家族性高甘油三酯症； 家族性混合型高脂血症等等。

11 相关疾病相关脂蛋白 肾病综合征 TC TG 糖尿病 TG LDL-C HDL-C 梗阻性肝病 TC 甲减 TC TG 慢性肾衰 TC TG 肥胖 TG LDL-C HDL-C 饮酒 TG HDL-C 运动过少 HDL-C TG 抽烟 HDL-C 继发性引起脂蛋白异常病因

12 冠状动脉粥样硬化的并发症 动脉狭窄和临床并发症： 管腔狭窄＞ 60% 慢性稳定型心绞痛。 血栓形成和粥样瘤并发症： 粥样斑块破裂导致急性血栓形成 急性冠脉 综合症。 内膜表面糜烂 急性心梗猝死（女＞ 男）。

13 脂蛋白异常的治疗

14 - 饮食结构平衡 - 降低胆固醇的摄入 - 饮食控制甘油三酯 - 运动减轻体重和肥胖 生活方式的改变

15 饮食结构平衡 ATPIII 推荐的饮食方案，蛋白质占热卡的 15- 20% ，脂肪＜ 35% ，其余由糖提供。 - 胆固醇＜ 300mg/day, 有心脏病危险因素者 ＜ 200mg/day( 平均每增加摄入 100mg 食物胆固醇 总的血脂水平相应增加 2-3mg/dl). - 水果蔬菜，谷物纤维素，豆制品，坚果，鱼 和鱼油（ EPA 和 DHA 5.5g/m). - 酒精, 适度饮酒.

16 饮食控制甘油三酯 饮食中碳水化合物诱导甘油三酯升高常伴有 HDL 胆固醇降低和 LDL 胆固醇颗粒升高。 碳水化合物中的单糖 ( 葡萄糖 ) 和快速水解 ( 由 难到易 : 马铃薯, 玉米, 高粱, 大米 ) 的淀粉比或含 高纤维 ( 燕麦 ) 的碳水化合物具有更大的甘油酯 化效应.

17 运动减轻体重和肥胖 超重 =BMI ＞ 25kg/m 2 (BMI= 体重 / 身高的平方 ) 。 肥胖 =BMI ＞ 30kg/m 2 。 女性：低运动量, 每周步行 5 次，每次 30min ， 3.5 年随访心血管事件减少 30% (N. Engl J Med 347:716. 2002 ）。 男性：每周步行 5 次冠心病危险减少 18% （ health professional follow-up study) 。

18 药物控制高胆固醇血症 药物：主要为 β- 羟 β- 甲基戊二酸单酰辅酶还原酶 抑制剂（ AHMG-CoA) 他汀类。 机理：伐他汀类抑制 HMG-CoA 还原酶，限制 固醇的合成。减少 VLDL 和 LDL 的生成。 常用药：阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 主要副作用：转氨酶升高，肌病

19 冠心病的危险因素 抽烟 高血压 (BP>/=149/90mmHg 或服用降压药 ) 低 HDL-C(40mg/dl in men and <50 in women) 家族史 (CHD male<55 or female<65) 年龄 (men>45, women>55) 糖尿病 ( 危险因素与 CHD 等同 )

20 药物治疗和 LDL-C 目标值 危险因素 LDL-C 生活方式调整 考虑药物治疗 LDL-C 目标值 一级预防 0-1 危险因素 >/=130mg/dl (3.35mmol/L) >/=190(4.89)<160(4.12) >2 危险因素和 10 年发 生 CHD<10% >/=130(3.35)>/=160(4.12)<130 >2 危险因素和 10 年发 生 CHD10-20% All>/=130 Option>/=100 （ 2.6 ） <100 二级预防 CHD 没有合并危险因 素 All <100 CHD 合并危险因素 All <100 Option<70(1.8)

21 阿托伐 他汀 辛伐他 汀 洛伐他 汀 普伐他 汀 氟伐他 汀 TCLDL-CHDL-CTG -1020 40-22-274-8-10-15 102040 80-27-344-8-10-20 204080-32-414-8-15-25 3080-37484-8-20-30 40-2-554-8-25-35 他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较 他汀类 (mg)脂质和脂蛋白水平改变 (%)

22 他汀类剂量 (mg/d)LDL-C 降低 (%) 阿托伐他汀 1039 洛伐他汀 4031 普伐他汀 4034 辛伐他汀 20-4035-41 氟伐他汀 40-8025-35 瑞舒伐他汀 5-1039-45 现有他汀类药物降低 LDL-C 水平 30 － 40% 所需剂量

23 药物控制高甘油三酯血症 主要为纤维酸衍生物（贝特类） : 适应证：是经饮食和生活方式不能控制的 高甘油三酯。 常用药：吉非贝奇， 力平脂 苯扎贝特 主要副作用：是皮肤和胃肠道反应，与他汀类合用， 尤其是吉非贝奇会增加肌病的危险性。

24 冠心病的治疗 已做 PCI 的病人： 终身服用阿斯匹林（如果没有禁忌症） 终身服用他汀类 终身服用 β- 受体阻止剂（如果没有禁忌症） 使用 ACEI( 如果合并有高血压）

25 冠心病的治疗 稳定型心绞痛的冠心病病人： 服用阿斯匹林（如果没有禁忌症） 服用他汀类 服用 β- 受体阻止剂（如果没有禁忌症） 使用 ACEI( 如果合并有高血压） 心绞痛发作时加用硝酸酯类药物

26 脂肪肝 病因：肝内脂肪 >5% ( 主要为甘油三酯，肝 内甘油三酯的合成和外输失衡 ) ，酒精 性，营养性，内分泌紊乱，药物等。 診断： B 超和 CT 可以作出诊断。 病理切片确诊。 治疗：消除病因，保护肝功能。