偏头痛 上海第二医科大学附属瑞金医院 神经内科 沈介明. 定义 发作性的神经 - 血管功能障碍，反复 发生性的偏侧或双侧头痛.

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1 偏头痛 上海第二医科大学附属瑞金医院 神经内科 沈介明

2 定义 发作性的神经 - 血管功能障碍，反复 发生性的偏侧或双侧头痛

3 流行病学 发病率： 3.43% 性别：女﹥男 ， 2-3 ： 1 青少年起病

4 临床分型和表现 伴先兆偏头痛（典型偏头痛） 无先兆偏头痛（普通偏头痛） 特殊型偏头痛 眼肌瘫痪型偏头痛 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛

5 伴先兆偏头痛 前驱症状 先兆 头痛发作

6 伴先兆偏头痛 先兆 10-30min 视觉先兆 麻木、感觉异常 轻偏瘫 言语障碍

7 伴先兆偏头痛 视觉先兆为多见： 闪光暗点、闪光幻觉 视野缺损 黑朦 视物变形 城墙样光谱

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13 伴先兆偏头痛 头痛：部位 先兆对侧眶后部、额颞 → 半侧或整个头部 性质 搏动性 伴随症状 恶心 / 呕吐，畏声 / 畏光 持续时间： 4-72 小时 体力活动时头痛加重

14 无先兆偏头痛 无先兆 头痛发作

15 眼肌瘫痪型偏头痛 少见 <30 岁 头痛发作 同侧眼肌麻痹，以上眼睑下垂多见

16 偏瘫型头痛 少见 年轻患者 头痛发作 偏瘫

17 基底动脉型偏头痛 少年 / 青年女性 头痛发作 黑蒙、复视、眩晕、构音障碍、步 态不稳

18 病因和发病机制 血管源性学说 遗传因素 离子学说 神经源性学说

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20 血管源性学说 50 年代 Wolff 颅内动脉收缩引起先兆，颅外血管 扩张，产生头痛 但头痛开始时脑血流仍减少

21 遗传因素 60% 患者有家族史 伴先兆偏头痛的第一代 伴先兆偏头痛患者：增加 4 倍 无先兆偏头痛：不增加 无先兆偏头痛的第一代 先兆偏头痛患者：不增加 无先兆偏头痛：增加 2 倍

22 遗传因素 多数：多因子遗传 少数：常染色体显形遗传 家族性偏瘫型头痛（ FHM ）定位： ch19p13 其他位点： ch1q21-23 ， ch1q31

23 遗传因素 家族性偏瘫型头痛（ FHM ）： 电位门控通道 α1Ca 通道基因 CACNL1A4 变异 多巴胺基因 DRD2 变异：改变多巴胺 SH 受体的密度和糖代谢率

24 生化和神经递质 5-HT 活性肽： SP （ P 物质）， CGRP （降 钙素基因相关肽）， VIP （血管活性 肠肽）， PG （前列腺素）， NPY （神经肽 Y ）等 NO NE （去甲肾上腺素），多巴胺 镁离子 、钾离子和钙离子

25 5-HT 中枢三叉神经细胞、三叉神经血管 系统突触前纤维及突触后血管壁上 与偏头痛有关 :5-HT 1 、 5-HT 2 、 5-HT 3 受体 5-HT 直接作用于脑膜血管上 5-HT ， 收缩脑膜血管

26 5-HT 5-HT 1 分布于脑内血管及偏头痛启动 点：脑干中缝背核及大细胞核 5-HT 3 受体主要位于延脑的呕吐中枢， 与呕吐有关

27 5-HT 5-HT 直接作用于脑膜血管上 5-HT ， 收缩脑膜血管 头痛发作前期， 5-HT 水平下降，尿 中 5-HT 代谢产物增加

28 NO 一种相对稳定的气体自由基，动脉 的血管壁的内皮细胞合成及释放 作用于血管内皮，扩张血管，钙离 子内流，激活 cGMP 酶，转化为羟基 （强氧化基）介导组织受损

29 氨基酸 兴奋性氨基酸：谷氨酸受体激动剂 诱发 CSD 抑制性氨基酸：门冬氨酸受体激动 剂阻止 CSD

30 离子 镁离子 促使 5-HT 、 NE 释放 使血小板过度激活

31 离子 高钾 使血管平滑肌收缩、血管痉挛、局部 缺血、皮质神经元活动抑制 钙离子 Ca + + 进入神经细胞， K + 外流，诱发 皮质扩散性抑制

32 神经源性学说 80 年代 皮层扩散性抑制（ CSD ） 三叉神经血管学说

33 皮层扩散性抑制（ CSD ） 先兆偏头痛： 各种刺激使大脑皮质神经元去极化， 导致皮质电活动抑制。以 3mm/min 自 后向前扩散，伴局部脑血流量减少， 时程与先兆同步

34 皮层扩散性抑制（ CSD ） 无先兆偏头痛： 均匀激活疼痛组织结构，故无先兆现 象

35 三叉神经血管学说 Moskowitz 伤害性刺激激活脑血管三叉神经末 梢，释放血管活性肽，使脑膜血管 扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉 神经分布组织发生神经原性炎症

36 三叉神经血管学说 伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经 核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质， 产生疼痛及有关症状

37 治 疗 预防注意事项 药物治疗 发作时用药 预防用药

38 预防注意事项 劳逸结合 避免诱因 情绪稳定

39 劳逸结合 生活节律规律化 进食 入睡 、起床等 周末或休假日

40 避免诱因 避免服用避孕药、硝酸盐类制剂 、 利血平、肼屈嗪（肼苯达嗪） 等药 物 避免食用会诱发偏头痛的各种食 品 月经期控制盐水摄入

41 药物治疗 1-2 次 / 月发作时用药 >4 次 / 月预防用药

42 发作时药物治疗 非激素类消炎止痛药 5-TH 受体激动剂

43 非激素类消炎止痛药 抑制前列腺素合成 消炎痛、阿斯匹林，加合百服宁

44 5-TH 受体激动剂 广义：麦角胺 5-TH 1D 受体激动剂

45 麦角胺 使扩张的血管收缩 剂型：口服、舌下、直肠、皮下、 肌肉注射 咖啡因麦角胺： <6 片 / 天； <12 片 / 周 副作用：呕心呕吐，动脉硬化，冠 心病禁用

46 5-TH 1D 受体激动剂 作用快，持续时间长，副作用少 英明格（ sumtriptam ） 6mg iH 100mg po

47 预防治疗 β 受体阻滞剂 5-HT 受体阻滞剂 钙离子通道阻滞剂 抗抑郁症药 中医中药

48 β 受体阻滞剂 颈外动脉扩张，抑制血小板聚集及 对５－ＨＴ摄取，抑制血栓烷合成 有视觉症状者更适合 心得安 10 mg tid 40-120 mg/d 哮喘、心血管疾病患者禁用

49 5-HT 受体阻滞剂 甲基麦角丁醇酰 (myerthysergide ） 血管收缩性 5-HT 受体竞争性拮抗剂 顽固性偏 5 头痛： 1 mg/d 开始，至 4/mg/d 副作用：腹膜后纤维化 假日疗法， 2-6 mg/d, 3 月，停药 1 月

50 5-HT 受体阻滞剂 苯噻啶 末梢性 5-HT 拮抗作用 0.5mg/d-3mg/d 副作用：口干，嗜睡，肥胖

51 钙离子通道阻滞剂 对抗血管平滑肌收缩，减少血小板聚 集及释放５－ＨＴ 异搏停 40 mg tid 传导阻滞禁用 西比灵，副作用：嗜睡，肥胖硝苯 地平 (10mg tid) 尼莫地平 20mg tid 副作用：消化道 不适

52 抗抑郁症药 阻断中枢和周围神经系统儿茶酚胺 和５－ＨＴ作用 三环类药：阿米替林 有焦虑、抑郁症状者更适合 25mg qn po 副作用：口干、便秘、排尿困难。 青光眼、充血性心脏病禁用

53 抗抑郁症药 选择性抑制 5-HT 重吸收药 百忧解、赛乐特，黛安神

54 祖国医学 辨证论治 平肝潜阳 活血化瘀 调气养血等