泌尿系肿瘤 中国医科大学第二临床学院（盛京医院） 泌尿外科 宋永胜. 肾癌 肾癌（ renal carcinoma ）又称肾细胞癌、 肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的 85% 左右。肾癌的组织病理多种多样，透明 细胞，还可见有颗粒细胞和梭形细胞。

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1 泌尿系肿瘤 中国医科大学第二临床学院（盛京医院） 泌尿外科 宋永胜

2 肾癌 肾癌（ renal carcinoma ）又称肾细胞癌、 肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的 85% 左右。肾癌的组织病理多种多样，透明 细胞，还可见有颗粒细胞和梭形细胞。

3 临床表现 1 、血尿、疼痛和肿块。 2 、发热、高血压、血沉快等。 3 、转移症状临床上约有 10% 的病人因 转移症状，如病理骨折、咯血、神经麻 痹及转移部位出现疼痛等就医。

4 诊断 1 、 B 超： B 超常表现为不均质的中低回 声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为 高回声，需结合 CT 或肾动脉造影诊断。 2 、 X 线检查：泌尿系统平片（ KUB ）静 脉尿路造影（ IVU ），出现不规则变形、 狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肾动脉 造影检查，可以显示肿瘤内有病理性新 生血管、动 - 静脉瘘、造影剂池样聚集与 包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素， 正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反 应。

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6 诊断 CT:CT 表现为肾实质内不均质肿块，平 扫 CT 值略低于或与肾实质相似，增强扫 描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显。 MRI

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9 治疗 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方 法。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾 周筋膜、区域肿大淋巴结。 应用生物制剂白细胞介素 -2 （ IL-2 ）、干 扰素 -α （ INF-α ）等免疫治疗，对预防转 移癌有一定疗效。肾癌具有多药物耐药 基因，对放射治疗及化学治疗不敏感。

10 肾盂肿瘤 病理 多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞状细胞癌和腺 癌罕见，鳞癌多与长期尿石、感染等刺激有关。 临床表现 间歇无痛性肉眼血尿， 1/3 病人有腰部钝痛。

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12 诊断 取新鲜尿标本或逆行插管收集患侧肾盂 尿行尿细胞学检查，可以发现癌细胞。 静脉尿路造影可发现肾盂内充盈缺损。 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发 现同时存在的膀胱肿瘤。 B 超、 CT 、 MRI 检查对肾盂癌的诊断及 与其他疾病的鉴别诊断有重要价值。

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15 治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开 口部位的膀胱壁切除。

16 膀胱肿瘤（ tumor of bladder ） 膀胱肿瘤（ tumor of bladder ）是泌尿系 统中最常见的肿瘤。 病因 长期接触某些致癌物质的职业人员，如 染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、 印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。

17 病理 1 、组织类型 95% 以上为上皮性肿瘤， 其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。 2 、分化程度按肿瘤细胞大小、形态、 排列、染色、核改变及分裂相等可分为 三级。 3 、生长方式分为原位癌、乳头状癌及 浸润性癌。

18 病理 浸润深度是肿瘤临床（ T ）和病理（ P 分期的 依据），多采用 TNM 分期标准分为： Tis 原位 癌； Ta 无浸润的乳头状癌； T1 浸润粘膜固有层； T2 浸润肌层，又分为 T2a 浸润浅肌层（肌层内 1/2 ）， T2b 浸润深肌层（肌层外 1/2 ）； T3 浸 润膀胱周围脂肪组织； T4 浸润前列腺及子宫等 邻近器官。临床上习惯将 Tis 、 Ta 和 T1 期肿瘤 称为表浅膀胱癌。 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀 胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转 移途径，主要转移到盆腔淋巴结。

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20 临床表现及诊断 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表 现为间歇性肉眼血尿。 诊断 中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿 系肿瘤的可能。 1 、尿检查：故尿细胞学检查可作为血尿的初 步筛选。 2 、影像学检查：经腹壁 B 超简便易行。 IVU ， CT 和 MRI 。 3 、膀胱镜检查 4 、膀胱双合诊。

21 治疗 以手术治疗为主：原则上 Ta 、 T1 及局限 的 T2 期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。 较大、多发、反复发作及分化不良的 T2 期肿瘤和 T3 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺 癌，应行膀胱全切除术。

22 表浅肿瘤（ Tis 、 Ta 、 T1 ）的治疗 原位癌（ Tis ） Ta 、 T1 期肿瘤，以经尿道切除（ TURB) 为主要治疗方法。 为预防术后肿瘤复发，可采用膀胱内药 物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿 霉素、羟基喜树碱及 BCG 等。

23 浸润肿瘤（ T2 、 T3 、 T4 ）的治疗 T2 期分化良好，局限的肿瘤可经尿道切除或膀 胱部分切除术。 T3 期肿瘤如分化良好，单个局限者也可采用膀 胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘 2cm 以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切 除后需作输尿管膀胱吻合术。 膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法， 切除范围包括全膀胱、前列腺和精囊（必要时 全尿道），同时行尿流改道。

24 前列腺癌 病因前列腺癌的病因尚不清楚，可能 与种族、遗传、食物、环境、性激素等 有关。 病理前列腺癌 98% 为腺癌，起源于腺 细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、 未分化癌等。 前列腺的外周带是癌最常发生的部位， 大多数为多病灶，易侵及前腺尖部。

25 ABCD 分期系统 分为四期： A （ I ）期前列腺增生手术标本中偶然发 现的小病灶，多数分化良好。 B （ II ）期肿瘤局限在前列腺包膜以内。 C （ III ）期肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官， 如膀胱颈等。 D （ IV ）期有盆腔局部淋巴结转移或远处 转移灶。

26 临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在 直肠指检时偶然被发现，也可在前列腺 增生手术标本中发现。

27 临床诊断前列腺癌的三个基本方法 直肠指检 经直肠超声检查及穿刺活检 血清前列腺特异性抗原（ prostatic specific antigen,PSA ）测定

28 治疗 前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性（ I 期） 癌，一般病灶小，细胞分化好可以不作进一步 处理，严密观察随诊。 局限在前列腺包膜以内（ II 期）癌可以行根治 性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方 法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的病人。 前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病 程较长，对 70 岁以上，预测寿命低于 10 年的病 人不宜行根治性前列腺切除术。 第 III 、 IV 期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行 睾丸切除术，配合抗雄激素制剂。