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放疗科：刘孟忠 何立儒
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根治性放疗 根治性放疗 二维放疗 3DCRT IMRT IGRT 二维放疗 3DCRT IMRT IGRT 近距离放疗 近距离放疗 质子放疗 质子放疗 低分割放疗 低分割放疗 辅助性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗 姑息性放疗 放疗禁忌症 放疗禁忌症 实例分析 实例分析
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前列腺癌分期统计 ——1996-2002 前列腺癌分期统计 ——1996-2002
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EAU 的 CaP 诊疗指南 分期治疗注释 T1a 放疗 根治性手术 / 放疗预期寿命长，尤其是低分化的年轻患者 观察等待分化良好和中分化、预期寿命 <10Y 的患者 T1b~2b 根治性手术预期寿命 >10Y 的患者 放疗预期寿命 >10Y 的患者 ; 手术禁忌的患者 放疗 放疗 / 手术 + 激素预期寿命 5 ～ 10Y 、低分化、一般情况不佳的患者 观察等待分化良好和中分化、预期寿命 <10Y 的无症状患者 T3~4放疗预期寿命 >5 ～ 10Y 的 T3 患者 放疗 放疗 / 手术 + 激素 激素治疗 T3~4 ， PSA>25ug/l ，有症状、一般情况不佳的患者 N+/M+ 激素治疗放疗可用于缓解症状
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大部分的前列腺癌患者需要放射治疗！
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放射治疗 根治性放疗： 根治性放疗：低危病人 70-75 Gy 中、高危病人 75-80 Gy 辅助性放疗： 辅助性放疗： 64-66Gy 姑息性放疗 姑息性放疗
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根治性放疗的适应症 T1-2N0M0 ，预期寿命长； T1-2N0M0 ，预期寿命长； T3N0M0 ，接受联合内分泌治疗的患者； T3N0M0 ，接受联合内分泌治疗的患者； 存在手术禁忌证的患者 存在手术禁忌证的患者
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Di Stasi SM, et al. EBRT vs RP for locolised PaC. Eur. Urol. Suppl. 2006, 5:204 A multicentre prospective phase III radomised study
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Case-matched comparison of contemporary RT to surgery for 409 locolised PaC Sophie G, et al. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 2006 BTCRPP 4Y-BFS(%)7253<0.001 BTC=BRACHYTHERAPY+EBRT
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主要副反应 Urinary function Bowel function Sexual dysfunction RPbetter61.2% RTbetter70.2% P<0.001<0.001>0.05
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ShippyAM, et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006 Long-term toxicity outcomes after high dose RT for 1571 localized PaC. grade 2 ≥grade 3 Rectal toxicity(10y) 8%1% Uurinary toxicity(10y) 12%4% II 度以上的放疗远期反应发生率低！
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放射技术的进步 二维放疗 3DCRT IMRT IGRT 治疗获益 治疗获益 提高靶区剂量 提高靶区剂量 减少放疗副反应 低 LET 射线 质子放疗 常规分割 低分割
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前列腺癌放疗的量效关系
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二维放疗 需要预留较大 的边界 周围重要器官 的剂量限制 靶区剂量 <70GY +
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3DCRT CT 三维成像 多角度多野设计 剂量计算与分布 剂量提升 —75GY + +
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毒性比较 ___ 3DCRTvs 二维放疗 毒性比较 ___ 3DCRTvs 二维放疗 相同剂量条件 : 3DCRT 可显著降低直肠毒性 相同剂量条件 : 3DCRT 可显著降低直肠毒性 若提高放疗剂量 : 膀胱毒性未增加，但直肠毒性随 剂量增加而增加。 若提高放疗剂量 : 膀胱毒性未增加，但直肠毒性随 剂量增加而增加。
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3DCRT 6y-FFF*6y-DMFS* ≥II late rectal toxicity ≥II late bladder toxicity 70GY 43 ％ 88 ％ 12 ％ 10 ％ 78GY 62 ％ 98 ％ 26 ％ 10 ％ P0.0100.0560.001>0.05 *PSA>10mg/ml group Pollack A, et al. PaC radiation dose response: results of the M.D. Anderson phase III radomized trial. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys 2002
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IMRT 多叶光栏 剂量分布适形 边缘剂量迅速 衰减
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IMRT 逆向计划 提升靶区剂量 >75GY 降低正常组织受量
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IMRT ___ 急性反应 IMRT ___ 急性反应
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IMRT ___ 晚期反应 IMRT ___ 晚期反应
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IMRT 更好的保护直肠、膀胱 安全提高放疗剂量 安全提高放疗剂量 保存性功能 提高生活质量
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IGRT 前列腺的运动 前列腺的运动 影像引导：减小 PTV 边界，提高治疗精度 影像引导：减小 PTV 边界，提高治疗精度
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近距离放疗 在超声 /CT/MR 引导下，放置放射源 在超声 /CT/MR 引导下，放置放射源 I-125, Pd-103 I-125, Pd-103
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近距离放疗 对早期低危患者：单独使用疗效较好 对早期低危患者：单独使用疗效较好
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近距离放疗 对晚期高危患者：结合外照射治疗优于单 纯外照射治疗 / 手术 对晚期高危患者：结合外照射治疗优于单 纯外照射治疗 / 手术
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近距离放疗 Long-term morbidity urinary retention urethral stricture rectal bleeding rectal ulcer rate<3%<5%<10%<2%
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质子放疗 其独特的 生物学特性 物理学特点 较光子线 有更好的 治疗效果
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质子放疗 简单的射野亦能得到高适形度的剂量分布
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质子放疗8y-BFFS* 5y-III/IV urinary toxicity 5y-III/IV rectal toxicity III/IV early toxicity III/IV late toxicity 73%1%1%<2%2% BFFS=biochemical failure free survival
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低分割放疗 前列腺癌 a/b 值 <3 ，较周围正常组织低 前列腺癌 a/b 值 <3 ，较周围正常组织低 低分割放疗能提高局控且不增加毒性 低分割放疗能提高局控且不增加毒性 Kupelian,et al. hypofrac-tionated RT using IMRT. 100 localized PaC, 70 Gy, 2.5 Gy/F (=85GY,1.8GY/F). Int J Radiat Oncol 20055YBFF late rectal toxicity late urinary toxicity Low risk Intermediate risk High risk IIIIIIIIII 97%88%70%7%3%11%1%
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辅助性放射治疗 术后放疗适应症： 术后放疗适应症： 手术切缘阳性 手术切缘阳性 前列腺包膜、精囊受侵，或病理 T3/T4 前列腺包膜、精囊受侵，或病理 T3/T4 术后 PSA 持续升高 术后 PSA 持续升高 Gleason8~10 分 Gleason8~10 分
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Michel Bolla,et al. Postoperative Radiotherapy After Radical Prostatectomy: A Randomized Controlled Trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005 5y-BFFS(%)FFS(%) ART*7485 Wait and see 52.675.5 P<0.001<0.001 ART=adjuvant radiation therapy
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T3 患者，术后辅助放疗效果优于挽救性放疗 ！
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姑息性放射治疗 减轻骨、淋巴结或器官转移引起的疼痛、 血尿、输尿管梗阻或下肢水肿等症状 减轻骨、淋巴结或器官转移引起的疼痛、 血尿、输尿管梗阻或下肢水肿等症状 膀胱颈梗阻肾盂积水顽固性血尿骨痛 放疗缓解率（％）5075100100 术后复发行姑息性放疗，亦可取得较好的 局控 术后复发行姑息性放疗，亦可取得较好的 局控
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放射治疗的禁忌症 有盆腔放疗病史 有盆腔放疗病史 直肠感染 直肠感染 永久留置 Foley 导尿管（本院为乳胶管 不影响放疗） 永久留置 Foley 导尿管（本院为乳胶管 不影响放疗）
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放疗的相对禁忌症 中到重度慢性腹泻 中到重度慢性腹泻 膀胱口梗阻需行耻骨上膀胱造瘘术 膀胱口梗阻需行耻骨上膀胱造瘘术 膀胱容量极低者 膀胱容量极低者 缓解期溃疡性结肠炎 缓解期溃疡性结肠炎
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放射治疗的流程 物理剂量计算制作模块 制定整体治疗方案 制作放疗计划会诊确定计划 CT 扫描 定位体位固定制作固定模具 治疗计划验证 治疗 治疗
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实例介绍 患者男性， 44 岁，因 “ 前列腺癌术后 2 月 ” 入院。患者于 2006 年 12 月出现尿频、尿痛， 2007 年 3 月出现间断初始血尿，于我院诊断 为前列腺癌，行 TURP, 术后尿道症状缓解。 于 2007 年 3 月 30 日行双侧睾丸切除术。 患者男性， 44 岁，因 “ 前列腺癌术后 2 月 ” 入院。患者于 2006 年 12 月出现尿频、尿痛， 2007 年 3 月出现间断初始血尿，于我院诊断 为前列腺癌，行 TURP, 术后尿道症状缓解。 于 2007 年 3 月 30 日行双侧睾丸切除术。
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(12/2) 外院 CT 示：膀胱三角区占位，考虑膀胱癌累 及前列腺、双侧精囊腺及后尿道开口，伴右输尿 管下段梗阻。 (6/3)TPSA:11.43ng/ml (14/3) 病理示：分化差的前列腺癌 (25/3)ECT 示：未见全身骨转移 (27/3)TPSA:8.71ng/ml 诊断：前列腺癌 T4N0M0 IV 期
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靶区
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淋巴引流区
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冠状面
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矢状面
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处方剂量
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膀胱 DVH
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直肠 DVH
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股骨头 DVH
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小 结小 结小 结小 结 大部分的前列腺癌患者需要放疗 大部分的前列腺癌患者需要放疗 随着放射技术的进步、分割剂量的改 变、高 LET 射线的使用 …… 降低副反应 的同时，放疗效果显著提高 随着放射技术的进步、分割剂量的改 变、高 LET 射线的使用 …… 降低副反应 的同时，放疗效果显著提高
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小 结小 结小 结小 结 对早期患者，根治性放疗＋ /- 激素治 疗与手术效果相当 对早期患者，根治性放疗＋ /- 激素治 疗与手术效果相当 对局部晚期患者，术后辅助放疗优于 挽救性放疗 对局部晚期患者，术后辅助放疗优于 挽救性放疗 对不能手术或术后复发的患者，放疗 亦能取得较好的局控 对不能手术或术后复发的患者，放疗 亦能取得较好的局控 对于症状明显的终末期患者，姑息性 放疗缓解症状有效率高 对于症状明显的终末期患者，姑息性 放疗缓解症状有效率高
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