心脏中心临床工作与控烟 北京大学人民医院心脏中心 胡大一. 中国的控烟工作 ― 机不可失 2005 年全国人大表决通过 WHO 《烟草控制 框架公约》（ FCTC ） 2006 年 1 月 9 日，《公约》在我国正式生效 无烟奥运.

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1 心脏中心临床工作与控烟 北京大学人民医院心脏中心 胡大一

2 中国的控烟工作 ― 机不可失 2005 年全国人大表决通过 WHO 《烟草控制 框架公约》（ FCTC ） 2006 年 1 月 9 日，《公约》在我国正式生效 无烟奥运

3 医生 ― 责无旁贷 约 70% ～ 90% 的吸烟者每年与医生接触 50% ～ 70% 的吸烟者对戒烟感兴趣 约 70% 的戒烟成功者因医生的劝告实现 医生的行为被视为楷模和榜样 医生是协助人们戒烟的最佳人选

4 烟草依赖是一种疾病 WHO 国际疾病分类 (ICD-10, F17.2)

5 中国的男性吸烟率居高不下 1. Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society Myriad Editions Limited, Atlanta, Georgia, 2006. Also available online at: http://www.myriadeditions.com/statmap/. 美国 24% 19% 男女男女 澳大利亚 19% 16% 白俄罗斯 53% 7% 巴西 22% 14% 加拿大 22% 17% 智利 48% 37% 中国 67% 2% 埃及 45% 12% 法国 30% 21% 冰岛 25% 20% 墨西哥 13% 5% 伊朗 22% 2% 肯尼亚 21% 1% 瑞典 17% 18% 菲律宾 41% 8% 葡萄牙 l 33% 10% 南非 23% 8% 印度 47% 17% 俄罗斯 60% 16% 意大利 33% 17% 西班牙 39% 25% 德国 37% 28%

6 心血管疾病危险因素现状（中国 NEHNS IV ） 高血压 160M 血脂异常 160M 糖尿病 20M IFG 20M 肥胖 60M 超重 200M 吸烟 350M 被动吸烟 900M

7 吸烟相关性疾病 前三位由吸烟引起死亡的疾病 COPD 冠心病 肺癌 恶性肿瘤 肺癌 * 白血病 2-4 口腔、咽部肿瘤 喉癌 食道癌 胃癌 胰腺癌 肾癌 膀胱癌 宫颈癌 心脏血管疾病 冠心病 * 中风 – 血管性痴呆 5 外周血管疾病 6 腹部大动脉瘤 呼吸系统疾病 COPD * 肺炎 哮喘控制不良 生殖系统疾病 低体重胎儿 妊娠并发症 生育力减低 突发的婴儿死亡综合征 其他 降低外科手术效果 / 影响伤口愈合 股骨骨折 骨密度减低 白内障 消化性溃疡 † *Top 3 smoking-attributable causes of death. † In patients who are Helicobacter pylori positive. AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acute lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death Syndrome. 1. Surgeon General’s Report. The Health Consequences of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc Surg. 2004;40:1158-1165.

8 吸烟与冠心病 吸烟促进动脉粥样硬化形成的机制  损伤内皮功能  增加血栓倾向  WBC 数量增加  氧化应激增加  NO 的合成降低 吸烟与下列临床情况的增加相关 :  CAD 的进展速度  心绞痛的危险  AMI 的危险  心脏猝死的危险  PCI 术后 Q 波 AMI 的危险  DES 后的血栓

9 吸烟增加冠心病死亡 a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age. Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309. 相对危险 (95% CI) 相对危险 (95% CI) a 致死性冠心病 1-14 支 / 天 不吸烟者 15-24 支 / 天  25 支 / 天 吸烟量 / 天 正吸烟者

10 吸烟增加非致死性心肌梗死的风险 吸烟者和不吸烟者比较非致死性心肌梗死风险增加３倍 a The ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons. Teo. Lancet. 2006;368:647-658. ＯＲ值 (95% CI) a 109 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Age <40 y Age 40-49 y Age 50-59 y Age 60-69 y Age >70 y  20 NonsmokersEx-smokers1-19

11 Ｙ usuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52 每日吸烟量对心肌梗死发生的影响 OR (99% CI)

12 吸烟与外周血管疾病 (PVD) 吸烟与下列临床疾病的危险增加相关  无症状的 PVD  间歇性跛行  PVD 的进展  因 PVD 并发症引起的截肢  股帼动脉旁路失败  血管手术后的死亡 吸烟者比非吸烟者发生 PVD 症状的时间大约早 10 年 正吸烟者发生 PVD 的风险高于冠心病

13 吸烟与中风 吸烟与所有中风死亡的 12%~14% 相关 增加以下的风险  颈动脉粥样硬化进展  中风  出血性中风  大脑内出血  蛛网膜下出血 中风相关的死亡增加

14 心脏血管疾病与被动吸烟 被动吸烟增加以下风险  心力衰竭增加 30%  急性心肌梗死 被动吸烟影响冠心病进展相关的多个因素 包括  血小板激活  血管内皮功能异常

15 戒烟后心血管益处 短期益处  纤维蛋白原浓度  纤维蛋白原合成速率降低  WBCs HDL/LDL 比值改善  中风风险  HDL;  LDL  动脉血压  HR 改善动脉顺应性  MI 后心律失常性死亡风险降低  血小板降低 前列腺素 E1 诱导的血小板内 cAMP 浓度增加  吸烟诱导的血小板聚集 长期益处 以下风险降低  中风  再次 CABG  MI 后再发的冠脉事件  MI 后心律失常性死亡  继发的 CVD 事件  CABG 后再血管化措施 以下风险降低  CABG 后死亡  PTCA 后死亡  CVD 相关的炎症指标  (C 反应蛋白, WBC, 和纤维蛋白原 ) Twardella et al. Eur Heart J. 2004;25:2101-2108; Morita et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:589-594; Oren et al. Angiology. 2006;57:564-568; Terres et al. Am J Med. 1994; 97:242-249; Nilsson et al. J Int Med. 1996; 240:189-194; Peters et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1287-1292; Rea et al. Ann Intern Med. 2002;137: 494-500; Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761; van Domburg et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:878-883; Bakhru et al. PLoS Med. 2005;2:e160; Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3 :249-255; Hunter et al. Clin Sci. 2001;100 :459-465; Wannamethee et al. JAMA. 1995;274:155-160.

16 戒烟和降压、降胆固醇相比，对降低死亡的影响 全因死亡降低约 15-20% CVD 死亡降低约 25-35% 1. Kawachi, 1993. 2. Lievre, 2000. (Beta blockers and diuretics) 3. Vrcer, 2003 (Statins) 戒烟 1 降压 2 降胆固醇 l 3 戒烟 1 0.1 0.40.71.01.31.61.9 全因死亡 降胆固醇 3 降压 2 CVD 死亡 在既往没有 CVD 人群中死亡风险的降低

17 戒烟：使有 CVD 史患者的死亡率降低更多 全因死亡降低约 12-35%. 由戒烟所致的风险降低最大 戒烟 1 降压 2a 降压 2b 降胆固醇 4 0.1 0.40.71.01.31.61.9 降胆固醇 3 1. Critchley, 2003. 2. BPLTTC, 2003. (a. ACE Inhibitor b. Calcium antagonist ) 3. Vrercer, 2003. (Statins) 4. CTT, 2005. (Statins) 在既往有 CVD 史患者中死亡风险的降低 全因死亡

18 戒烟相关  在冠心病患者中戒烟减少 36% 归因死亡  即使在最近戒烟的心脏病患者中, 心血管事件的发生率也降低 *Defined as self-reported smokers who were cotinine negative. 1. Critchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:2101–2108. 0.71 0.64 0.44 1.00 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 正在吸烟 最近戒烟 * 曾经吸烟戒烟 不吸烟 Odds Ratio 戒烟，减少冠心病风险

19 戒烟是冠心病强效干预措施

20 戒烟 $ 2,000 – 6,000 降血压药物 $ 9,000 – 26,000 降血脂药物 $ 50,000 – 196,000 平均每挽救一个生命年的成本 : Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111 戒烟是降低整个心血管风险最经济 的干预方式

21 戒烟带给身体的好处 1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. Available at: http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/. Accessed July 2006. 肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促 等 3 个月 肺癌的发生率是继续吸烟者的 30-50% 戒烟 CHD: 戒烟后减少 50% 危险 冠心病的危险性与正常不吸烟者相似 卒中的危险恢复到正常不吸烟者水平人 1年1年 5 年 10 年 15 年

22 2002 年中国流行病学调查： 国人对吸烟与心血管病间的关系尤其缺乏认识 杨功焕等，中华流行病学杂志 2005 年 2 月第 26 卷第 2 期

23 烟草依赖的病理生理机制 尼古丁依赖是烟草依赖的基础

24 尼古丁在中枢神经中的作用机制 尼古丁在中枢神经首先与尼古丁乙酰胆碱受体结合；主要尼古丁受体  4  2 在腹侧被盖 区 (VTA) 尼古丁在 VTA 与  4  2 受体结合, 在伏核 (nAcc) 产生多巴胺，后者与奖赏有关 44 22 22 22 44  4  2 尼古丁受体

25 尼古丁成瘾环 尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加 多巴胺带来平静愉快感 多巴胺减少引起烟草戒断症状中易怒和紧 张 吸烟是为了释放更多的多巴胺以得到愉悦 和平静 尼古丁与受体竞争性结合使受体激活延长， 受体脱敏及上调 当尼古丁水平减少时，受体恢复到开放状 态，引起高应急状态导致觅药行为 1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125. 多巴胺 尼古丁

26 戒断症状 : 生理及心理联合作用, 使戒烟困难 坐立不安或性急 (<4 weeks) 2 食欲增加或体重增加 (>10 weeks) 2 戒断症状 焦虑 ( 可能随着戒烟增 加或减轻 ) 1,2 焦虑或抑郁情绪 (<4 weeks) 2 易怒, 受挫感或生气 (<4 weeks) 2 难集中注意力 (<4 weeks) 2 失眠 / 睡眠混乱 (<4 weeks) 2 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Available at http://psychiatryonline.com. Accessed November 7, 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.

27 尼古丁成瘾 : 慢性复发性疾病 真正药物依赖 如同其他药物依赖性疾病，需要长期临床干预 复吸  常见 1,2  依赖的特性, 不能完全靠个人毅力解决  长期吸烟者凭个人努力戒断者 3%–5% 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm. 2. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279.

28 医生的力量 在中国： 190 万临床医生 每人每年帮助 10 个病人戒烟 如果有一个能戒烟成功 每年 190 万吸烟人戒烟 近 100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？

29 全国无烟日 被动吸烟报告 〔吸烟与健康行动协会〕 成立 英国控烟组织 英国皇家内科医学院 （ RCP ）第四次报告 男性医生 68 65 57 55 49 43 26 19 10 31 29 男性 女性 41 45 〔大屠杀〕 英国皇家内科医学院（ RCP ）第三次报告英国皇家内科医学院（ RCP ）第二次报告英国皇家内科医学院（ RCP ）第一次报告〔肺癌。一般人〕 〔肺癌。医生〕 女性 男性 男性医生 年份 图 8.1 1949 年至 1999 年间，英国男性、女性和男性医生吸烟的比率（％）（没有关于女性医生早期数据）。箭头显示一些广为公众关注的研究及其它报 告。备注：「吸烟与健康行动协会」（ ASH ）于 1972 年成立后，当地吸烟率出现锐减的情况 88 1948 52 56 60 6468727682 英国吸烟率降低：医生带头，功不可没 《烟草威胁全球》 87 页

30 如何将控烟融入临床工作？

31 应用科学方法，有效控烟 US guideline (AHRQ, 2000) UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007)

32 各种指南的制订，均以循证证据为基础 【文献回顾】 1975 到 1999 年 6,000 个 随机临床试验论文 发表在同类杂志 至少 5 个月的随访结果 选择 180 篇论文进行分析 【结果】 简短的医生建议 (3 分钟或更少 ) ：显著增加长期的戒断率 (OR:1.3) 干预强度（咨询的时程、总的联系时间、咨询的次数）与成功的治疗 结果之间有强的剂量相关性

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34 5A― 烟草依赖的医学支持（经典版） Ask ：询问烟草应用情况 Advise ：建议戒烟 Assess ：评估尝试戒烟的意愿 Assist ：帮助制定戒烟计划 Arrange ：安排随访 1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. 重要生命体征

35 第一步 ASK “ 您吸烟吗？ ”― 评估尼古丁依赖程度

36 第二步 ADVISE “ 您必须完全戒烟 ” ―Say to each smoker 清晰的、强烈的、个性化的方式 建议每一位吸烟者戒烟 联系病情、量身定做、切中要害 列举数据、实例

37 第三步 评估戒烟意愿 “ 您希望尝试戒烟吗？ ” ―Ask each smoker 询问每一个吸烟者 语气严肃

38 您希望尝试戒烟吗？ 行动：发放宣传资料 安排下一次的随诊 策略：明确障碍，具体支持 信息：戒烟是一个艰难的过程，经常需要医生 和药物的协助；可能需多次尝试，但最终会成 功 行动：发放宣传资料 确定戒烟日期 戒烟的策略：心理治疗＋药物治疗 建议患者咨询戒烟门诊或电话热线 否是 第四步 ASSIST 希望尝试戒烟者 ― 明确障碍，具体支持

39 除特殊情况外，鼓励使用药物 尼古丁替代治疗（ NRT ） 抗抑郁药 －盐酸安非他酮 尼古丁受体部分激动剂 －伐尼克兰

40 不希望戒烟者：强化戒烟意愿 发放宣传资料 （时间有限） 吸烟危害的数字 安排下次随诊 电话热线 5R （时间充足） 相关（ Relevance ） 危害（ Risk ） 回报（ Rewards ） 障碍（ Roadblocks ） 重复（ Repetition ） 戒烟对于保护您和您周围人的健康非常重要， 希望您能加入戒烟者的行列！

41 第五步 ＡＲＲＡＮＧＥ 安排随访 随访时间 ６个月 近期频繁 第１周 第２周 第一个月 总随访次数不少于６次 随访内容：表扬戒烟成功者 鼓励偶尔吸烟者 帮助失败者 分析原因 复吸者 解释复吸是常见现象，多数需多次戒 烟才成功

42 心脏中心医生要做 戒烟表率、控烟先锋！