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NCCN 2010 中国版 结直肠癌治疗指南解读 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 2010-5
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一、大肠癌的流行病学
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全球大肠癌发病状况 全球 2002 年结直肠癌 发病 102.3 万 死亡 52.9 万 现患 280 万 死亡 / 发病比： 51.8% 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 WHO 2002 统计资料
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美国大肠癌发病状况美国大肠癌发病状况 美国 2008 年： 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡 / 发病比 33.6% 资料来源： Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71. 区域侵犯 远处转移 19% 39% 36% 局部侵犯 远处转移 区域侵犯 不同分期相应的 5 年生存率 Survival (%) 90% 68% 10% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 68% 90% 诊断分期 局部侵犯
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中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡 / 发病比 57.5% 每年近 10 万 患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 万（人数） 年份 每年 10 万以上患者死于结直肠癌 * 杨玲等. 中国卫生统计， 2005 ； 22 （ 4 ）： 218-231
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大肠癌的发病现状 ----------------------------------------------------------- 发病人数 发病率 死亡 / 发病比 ----------------------------------------------------------------- 世界 2002 1 02 万 第三位 0.518 中国 2002 17.7 万 第四位 0.575 美国 2002 14.8 万 第三位 0.336 上海 2006 6125 第二位 0.490 ------------------------------------------------------------------
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美国不同治疗分期死亡率
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上海市大肠癌生存分析 2002 瘤别性别地区病例数 观察生存率 % 中位生存期 一年二年三年四年五年天月 结肠癌男性 市区 88568.2557.4049.3845.3142.03106736 郊区 60267.1154.9850.0045.8543.02109537 全市 148767.7956.4249.6345.5342.43107536 女性 市区 86767.9455.4848.1043.4840.60100133 郊区 61971.2460.1053.6350.2447.98149950 全市 148669.3157.4050.4046.3043.67113138 直肠癌男性 市区 62374.1662.2852.9747.5143.50129443 郊区 53274.4460.3451.5047.5643.98123441 全市 115574.2961.3952.2947.5343.72127142 女性 市区 52677.1965.9758.9452.6650.00182561 郊区 49076.3364.4958.1653.0650.61-- 全市 101676.7765.2658.5652.8550.30-- 上海 CDC 2008
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大肠癌的诊断和病理诊断
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规范性术前诊断及分期 全大肠纤维肠镜检查 病理检查 腹部、胸部、盆腔 CT 检查 (X 片 +BU ） CEA 、 CA199 检查 直肠癌超声内镜、 MRI 分期 PET 检查（可切除转移或 VIP ）
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大肠癌的定位诊断 钡灌肠检查 模拟 CT 、 MRI 肠镜检查 BU 、 CT 、 MRI 检查 肠镜检查 + 钛夹 X 定位 肠镜检查
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大肠癌定性检查 术前病理诊断 细胞类型、 分化程度 肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查
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大肠癌的定性检查 可保肛的直肠癌－非必须明确恶性 不可保肛直肠癌－需明确恶性证据 直肠癌局部切除－全标本切除检查
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直肠癌的定期检查 术前分期 超声内镜 -EUS 计算机 X 线断层扫描 -CT 核磁共振成像 -MRI 正电子断层扫描 -PET
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直肠癌 T 分期 META 分析 : T 分期 : EUS 和 MRI 对敏感度相似 -94% EUS 特异性 86%;MRI 特异性 -69% N 分期： EUS 和 MRI 敏感性 -67% 特异性 -77% CT 不能作为 T 和 N 分期的可靠指标
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Tumour to mesorectal fascia < 2mm
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Tumour beyond mesorectal fascia
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大肠癌的定期检查 PET 检查 检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17% 的患者经 PET 检测后改变了治疗方法 40% 的患者修改了术前分期 评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解 PET 优于 CT 治疗后 PET 扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标 但 NCCN 不建议 PET 作为检测标准，而用增强 CT 、 MRI
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肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求 细胞类型、分化程度 TNM 情况 临床分期 淋巴结检测情况（阳性数 / 检测数） 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯情况 NCCN 2010 V2 COL － A 3 － 1
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结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率 淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高 —————————————————— Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL <5 淋巴结 21%N ＋ 12-20 淋巴结 41%N ＋ >20 淋巴结 48% N ＋ ——————————————————————————
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淋巴结检测数与结肠癌 5 年生存率关系 Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL pN0 pN1 pN2 1-10 73% 11-20 80% >20 87% 1-10 67% 11-40 74% >40 90% 1-35 43% >35 71% Voyer et al., JCO 2003
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大肠癌的术后淋巴结检查 2006 ASCO 荟萃分析 36% 检测数大于 12 个 复旦肿瘤 2005 回顾 51% 检测淋巴结数大于 12 2009 复旦肿瘤 87.3% 大于 12 淋巴结 Ⅰ、Ⅱ 期肠癌，淋巴结检测数大于 12 非常重要
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病理报告特别要求 CRM 环切缘 --- 非常明确的预后因子 TME 完整性 --- 非常明确的预后因子 切缘小于 1mm /2mm 应视为阳性？
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三、大肠癌的外科治疗
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T1N0M0 的局部切除 NCCN-2010 V1 改变 T1 、 T2 适合局部切除 为仅 T1 适合局部切除 （中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率）
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早期大肠癌的局部切除适应症（ T1 ） 预后良好包括： 1 或 2 级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。 预后不良包括： 3 或 4 级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。 广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。 包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移 NCCN 2010 V2 COL － A 3 － 2
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切除方式 EMR 是内镜下肿瘤分片切除是不适合的 ESD 是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的 TEM 是肠壁全层切除是适用于低危 T1N0M0 ，而 不适合高危 T1N0M0 ， 经肛局部切除适于低位直肠，同 TEM T2 我们不建议局部切除
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结肠治愈性切除原则 合并淋巴结清扫术的整块切除 确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。 遗留阳性淋巴结为非完全切除（ R2 ）。 要确定 II 、 Ⅲ 期结肠癌至少应该检查 12 个淋巴结。 即使对 III 期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。 NCCN 2010 V2
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NCCN 经腹直肠癌手术要求 主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查 优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）
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腹腔镜辅助下的结肠切除术 ： 有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。 无局部晚期或转移性疾病。 无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。 考虑术前标记小病灶。 NCCN 2010 V2
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直肠癌腹腔镜切除 高中转开腹率（ 29% ） 手术切缘阳性率高 12%:6%( 开腹 ) 高自主神经受损率 未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行 3 期临床研究 NCCN 指南关注进展
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直肠癌手术 TME 切除是直肠癌的基本标准 常规检查标本全系膜完整性非常重要 常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查
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四、大肠癌的多学科综合治疗
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直肠癌的术前分期 12cm 以下的直肠癌必须术前分期 术前分期主要方法：超声内镜、 MRI
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直肠癌的新辅助放化疗 术前分期为 T3 、 4 ， N+ 的 12cm 以下直肠癌需进 行新辅助放化疗 新辅助放化疗的放射为常规分割 50Gy 放化疗后 5-10 周再手术治疗 新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进 行辅助放化疗至 6 月
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直肠癌的辅助放化疗 如未进行新辅助放化疗患者术后病理为 T3 、 4 ， N+ 需行 辅助放化疗 新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅 助放化疗；保肛率高于辅助放化疗 辅助放化疗开始于 AR 术后化疗一次后； APR 化疗二次后， 放化疗结束后，化疗至 6 月
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肝肺转移 强调 MDT 的决策 特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与 特别强调 MDT 与肝胸外科医生的配合
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肝转移的划分 NCCN 2010 V2 肝转移 可切除 不可切除 潜在可切除 不可切除
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潜在可切除肝转移 必须原发灶可治愈性切除 新辅助化疗每 2 月 MDT 评估 转移灶的分布是较好的 需用最好的化疗方案进行新辅助化疗 潜在可切除无明确标准
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合并肝转移的原发灶处理 原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除 原发灶可切除肝转移不可切除 化疗 --- 原发灶切除？ --- 化疗 ---- 肝切除？ 原发灶切 --- 化疗 --- 肝切除？ （鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后续治疗） 原发、转移灶均不可切除：姑息化疗
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肝转移 强调新辅助化疗每 2 月评估一次 切除后的围手术期化疗 6 个月
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分期与同期肝切除 分期或同期切除都是可选择的方式 影响因素： 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加 同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶
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积极治疗肝转移的价值 50% 大肠癌患者发生肝转移 10-15% 可以一期切除 10-15% 可以新辅助化疗后切除 切除后 5 年生存率在 25-40% 总体改善 5 年生存率 2.5-6%
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NCCN 大肠癌肺转移切除标准 根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并 能保持肺功能。 切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。 原发肿瘤必须得到根治（ R0 ）。 对部分有选择的患者可以考虑再次切除。 NCCN 2009 V1
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结肠癌和 12cm 以上的直肠癌 的辅助化疗 外科 + 内科
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辅助化疗适应症 肿瘤部位：结肠和 12cm 以上直肠 肿瘤分期： 2 或 3 期 患者年龄：小于 80 ，小于 70 ？ 微卫星状态： MSS 或 MSI-L
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Ⅰ期结肠癌的辅助化疗 鉴于： Ⅰ期结肠癌的 90 － 95 ％的 5 年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的
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1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Stage IIStage III Follow-up (years) Surgery alone: 66.8% Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2% Surgery alone: 42.7% Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0% 012345678012345678 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Sargent et al. JCO 2009 ∆=5.4% p=0.026 012345678012345678 ∆=10.3% p<0.0001 8-year OS 辅助治疗的生存优势 : 20,898 例病患的证据
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III 期肠癌的辅助化疗 期别 例数 5 年生存率 ———————————————————————— 单纯外科 20110 50% ———————————————————————— 外科 + 辅助化疗 12505 70% ———————————————————————— Greene F. Ann Surg Assoc. Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认
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辅助化疗方案 90 年代 ------5FU/CF 金标准 X-act 研究 ------ 希罗达 ≥ 5FU/CF Mosaic 研究 ------Folfox > 5FU/CF No16968 研究 ------Xelox > 5FU/CF
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NCCN 指南辅助化疗推荐 Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察 Ⅱ期 T3N0M0 （高危） +T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX 临床试验 或观察 Ⅲ期 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX
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多学科综合治疗改善生存方法 最有价值的方式是辅助化疗 -6% 肝肺转移的切除和化疗后再切除 -2.5-6% 新辅助放化疗和辅助放化疗？
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谢谢
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