计划生育与不孕症 family planning & infertility 复旦大学附属妇产科医院 姜 桦

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1 计划生育与不孕症 family planning & infertility 复旦大学附属妇产科医院 姜 桦 jianghua@fudan.edu.cn

2 垂体 促性腺激素 FSHLH 孕激素 雌激素 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 (GnRH) 皮层 生殖内分泌轴生殖内分泌轴

3 受精与着床 发育中的卵泡 子宫后壁 子宫内膜 子宫肌层 成熟卵泡 排卵 卵母细胞 卵管伞 胚盘胞 桑葚胚 8 细胞 4 细胞 2 细胞 合子 受精

4 计划生育 （ family planning ） 定义 采用药物、器具或利用生 殖生理的自然规律达到避 孕的目的 激素避孕机制 抑制排卵 对生殖器的直接作用 激素避孕禁忌症 严重心血管疾病 阴道异常出血 …… 激素避孕远期安全性 激素避孕 hormonal contraception 口服避孕药 oral contraceptive,OC 短效口服避孕药 长效口服避孕药 探亲避孕药 长效避孕针（经酯化的孕激素） 缓释系统避孕药 皮下埋植剂 缓释阴道避孕环 微球和微囊缓释避孕针 避孕贴剂

5 宫内节育器 intrauterine device ， IUD 种类 惰性 IUD 活性 IUD 带铜 IUD 药物缓释宫内节育器 避孕机制 杀精毒胚 干扰着床 适应症 禁忌症

6 其他避孕方法 外用避孕药具 阴茎套 女用避孕套 阴道隔膜、宫颈帽 阴道杀精剂 自然避孕法 避孕失败补救方法 人工流产 手术并发症 药物流产 米非司酮 + 米索前列醇

7 不孕定义 同居、性生活正常、未避孕， 2 年未孕 不孕与不育：  不孕：不能怀孕 (6.89%)  不育：能怀孕但不能生育，如习惯性流产  目前统称不育 原发不育、继发不育

8 不育的发病率 社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等 2 ％ —32 ％，一般为 10 ％ 美国 13% 已婚夫妇不育（ 1965 年～ 1985 年） 一个国家内亦可因地区不同而发病率不同 非洲苏丹, 低者仅 1.0%, 而高时达 42.5% 我国，津京沪地区约 5% ，西北地区约 20%

9 不育的病因 Collins 1995 年复习 21 篇文献 14,141 对夫妇不育病因 不育原因比例 排卵障碍 27% 精液不正常 25% 输卵管问题 22% 子宫内膜异位症 5% 其它 4% 不明原因 17%

10 女性因素（一）

11 排卵障碍 下丘脑功能障碍 （ 38% ） 神经性厌食、营养不良引起的过度消瘦 精神紧张，极度劳累或剧烈运动后引起闭经 垂体功能障碍 （ 17% ） 高泌乳素血症 空蝶鞍综合征 希恩氏综合征 卵巢功能障碍 （ 45% ） 卵巢早衰 多囊性卵巢综合征 女性因素（二）

12 不育的男方因素 无精症，如：先天性睾丸发育不全，睾丸炎等 促性腺激素缺乏 高泌乳素血症 输精管堵塞性交困难，如：阳蒌、逆行射精等 免疫性疾病 药物、紧张或全身性疾病等 活动度、数量、液化异常

13 其他不育原因 子宫内膜异位症 腹腔内环境改变： PG 、巨噬细胞、免疫抗体 子宫肌腺症 免疫因素 各种抗体：问题虽然存在，但目前由于方法学 的问题，结果意义不大

14 检查原则 男方检查： 活率 (A+B)>50 ％ 精子数量 >20  10 6 /ml 液化时间 < 30 分钟 女方检查 排卵和黄体功能检查： BBT 、黄体期孕 激素测定 输卵管检查：通液、子宫碘油造影、宫 腹腔镜

15 与月经有关的不育检查项目 月经 [ 早卵泡期 ] 月经 2-4 天： FSH 、 LH 、 PRL 、 E 2 、 T [ 卵泡期 ] B 超监测卵泡 和子宫内膜 输卵管检查 [ 排卵期 ] B 超监测卵泡 和子宫内膜 性交实验 [ 黄体期 ] B 超子宫内 膜 E 2 、 P

16 男方因素不育的治疗策略 男方治疗 男方治疗失败 男方精液稍差 女方卵管通畅后监测排卵行人工授精（ AIH ） 反复 AIH 失败： IVF 男方精液较差 体外受精－胚胎移植 男方精液极差 体外授精 — 单精子细胞内注射（ ICSI ） 男方无精子 供体人工授精

17 女方因素不育的治疗策略 生殖器解剖学因素的治疗 输卵管、子宫、宫颈的治疗 生殖轴异常的治疗 促排卵治疗 免疫异常的治疗

18 不育治疗 — 输卵管问题 明确男方精液正常 方法：通液、子宫碘油造影、腹腔镜 60 ％的妊娠发生于检查后半年内 不能妊娠，原则上按照通液 - 子宫碘油造影 - 腹腔镜 手术失败或术后仍不孕：体外授精（ IVF ）

19 不育治疗 — 子宫因素 畸形：子宫碘油造影明确诊断，行手术治疗 子宫肌瘤：剔除 子宫肌腺症 子宫增大： GnRHa 治疗 3-6 个月后助孕 子宫大小正常：先助孕，如未孕，行 GnRHa 治 疗后再助孕

20 促排卵方案 克罗米酚促排卵 促性腺激素促排卵 IVF 促排卵

21 克罗米酚促排卵 适应症 无排卵患者 黄体功能不好 常规用法 月经第 5 天，每日服用 50 ～ 150mg ，共 5 天 一种剂量确实无效加量 基础体温测定和 / 或周期 21 天时测定孕激素 延长法 月经第 5 天起 150mg ， 7 天或 9 天 基础体温测定和 / 或周期 21 天时测定孕激素 月经稀发或不规律者予黄体酮 20mg/ 日，肌注 3 天 ，撤退出血 合并用药 内膜薄加用雌激素 卵泡发育不好加用 FSH 或 HMG 雄激素高加用地塞米松

22 监测卵泡 监测卵泡至最大卵泡直径为 1.8-2.2cm HCG 5000-10000 单位肌肉注射 卵泡数量越多则注射 HCG 的量应相应减少 如果 1.4cm 以上的卵泡超过 4 个则不注射 HCG ， 以避免出现过度刺激综合症 肌注 HCG 36 小时行 IUI 或指导同房 第 16 天如果未来月经，可查尿 HCG 了解是 否怀孕

23 FSH 促排卵 适应征： CC 无效、年龄超过 35 岁 用法 正常月经第二～四天抽血查 FSH 、 LH 、 E 2 、 P 、 HCG 、 PRL 及超声 FSH 37.5 ～ 75IU ，用药第四天复查 E 2 和阴道超声，每隔 1 ～ 2 天复查 根据卵泡大小和数量增减 FSH 用量 有一个卵泡直径 ≥1.8cm ，内膜厚度 ≥0.8cm ， HCG 10000IU ， 36 小时后行 IUI 或同房 黄体支持 常规用法： HCG1500IU 隔 2 天 ×3 次，孕激素每日 20mg ，有过度刺激不用 HCG 有条件可于 IUI 后每隔 2 日查 E 2 、 P ，若 E 2 ≤1000pmol/l 、 P≤50nmol/l 再予 黄体支持 ，第 16 天未来月经，查尿 HCG 了解是否怀孕 放弃周期： 4 个卵泡或更多 >14mm ； 10 个卵泡 >10mm ； E 2 >3000pmol/l 新周期 新的周期， FSH 以低于上一周期排卵前的剂量开始 卵泡发育很好，但未排卵，下周期的 HCG 用量增加 50 ％～ 100 ％ 促性腺激素促排卵

24 HMG 诱导排卵 适应症：垂体性闭经 用法 人工周期诱导的月经第二～四天晨抽血查 FSH ， LH ， E 2 ， P ，超声 HMG75IU ，第四天复查 E 2 和阴道超声，每隔 1 ～ 2 天复 查，根据卵泡的反应来增加或减少 HMG 用量（ 1 支）

25 人 工 辅 助 受 孕 技 术人 工 辅 助 受 孕 技 术

26 人工辅助受孕技术（ ART ） 我国辅助生育技术的现状 全国已有一百多家 上海近 10 家 每年进行数千体外受精周期 开展的技术发展迅速，基本与国际接轨 适应症 输卵管因素，严重盆腔粘连 输卵管因素，严重盆腔粘连 男方因素 男方因素 不明原因不孕 不明原因不孕

27 ART 分类 宫腔内人工授精（ IUI ） 丈夫精子 AIH (Artificial insemination by husband) 供体精子 AID (Artificial insemination by donor) 体外受精  胚胎移植 （ IVF-ET ） 瑞典瑞典 丹麦丹麦 德国德国 美国美国 英国英国 大洋州大洋州 各国 IVF － ET 平均妊娠率

28 人工授精适应证 适应证 男性少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等 女性因宫颈粘液分泌异常、严重宫颈糜烂生殖道畸形及心理 因素导致性交不能 免疫性不育 原因不明的不育 筛选标准 男方精液： 活率  20% ； a 级  10% 或 a 级＋ b 级  25% 数量  10  10 6 /ml 女方 有排卵或可促成排卵 输卵管通畅

29 IVF-ET 适应证－女方原因 输卵管因素 严重盆腔粘连 男方精子数量及活动度较少 a 级精子  100 万 不明原因不孕 输卵管通畅 男方精子正常 有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠

30 步骤 超促排卵，得到较多的成熟卵子 B 超声下取卵 人工取精及精液处理 将精子卵子放在一起，使卵子受精 拆卵－机械法脱颗粒细胞 受精卵培养 将受精卵通过宫颈送入子宫

31 促排卵 - 长方案 机制 用 GnRHa 降调节的原理，抑制自主促性腺激素分泌，排卵前 LH 高峰 前一周期黄体期开始用药，避开一过性促性腺激素高峰 从早卵泡期开始用外源性促性腺激素促卵泡生长 适应症 年龄小于 35 岁 血 FSH<10miu/ml 方法 IVF 前一个或数个周期应用短效避孕药 在月经的第一天开始应用短效避孕药，至周期 21 天开始每日 GnRH-a 0.1mg 下一次月经的第二天时，改为每日 GnRH-a 0.05mg 加 HP-FSH 225IU 第八天开始监测 B 超和 E 2 水平 3 个 >18mm 直径的卵泡时，停用 GnRHa 和 HP-FSH ，给予 HCG 10000IU im HCG 注射后 36 小时取卵 加用 HMG FSH 的作用是甄选优势卵泡，而 LH 的作用是促卵泡成熟 一般于卵泡普遍达到 10 ～ 14mm 时加用 HMG 有过度刺激可能者慎用

32 促排卵 - 短方案 机制 在早卵泡期开始应用 GnRHa 降调节之前一过性内源性 FSH 高峰与外源性促性腺激素联合作用募集卵泡 以后持续 GnRHa 作用抑制自主 LH 高峰 外源性促性腺激素促卵泡生长 适应症 年龄大于 35 岁 血 FSH>10miu/ml 过去用长方案反应不好 方法 月经第 2 天开始每日 GnRH-a 0.1mg 及 HP-FSH 225~300IU 第八天开始监测 B 超和 E 2 水平 3 个 >18mm 直径的卵泡时，停用 GnRH-a 和 HP-FSH ，给予 HCG 10000IU HCG 注射后 36 小时取卵

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35 ICSI 定义：通过显微操作技术，将单个精子注入卵细胞内， 培养后将受精卵送入子宫 适应证 精子数量少 活率低 精子活动能力差 男方为手术、化疗和放疗等原因保存的精子 传统体外受精受精率低

36 ICSI 的问题 约 10% 染色体异常的精子外观正常 精子有 DNA 漏出，注射时可以将污染物带入 卵子和精子处理多，影响大 异常染色体的受精卵亦可发育成为囊胚

37 ICSI 步骤 固定卵子，极体 置于 12° 或 6 ° 将精子定位于显 微注射针尖 穿透透明带穿过细胞膜 注射精子显微注射针拔出， 精子在细胞内

38 种植前遗传学诊断 Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD

39 在胚胎 8 细胞期取出一个细胞或极体作遗传学的 检查，以避免有遗传性疾病的胚胎植入子宫 指征 遗传风险兼既往中止妊娠史 遗传风险兼既往拒绝中止妊娠 遗传风险兼生育力低下 遗传风险兼绝育 非整倍体筛查 HLA 配型，为治疗其兄 / 姐的疾病 种植前的诊断（ PGD ）

40 胚胎活检步骤 计数胚胎内的细胞 取单核的细胞 释放 Tyroid 酸液，腐蚀出 20nm 的洞 穿透，快速取出

41 The end thank you