肾穿刺活检术的准备 和操作方法 大连市中心医院肾内科 刘 红 经皮肾活检术的定义 肾活检，是在 B 超定位下，用肾穿刺针经 背部皮肤刺入肾脏下极取材后，经电子显 微镜、光镜及免疫荧光检查，作出肾脏病 理诊断的方法。

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2 肾穿刺活检术的准备 和操作方法 大连市中心医院肾内科 刘 红

3 经皮肾活检术的定义 肾活检，是在 B 超定位下，用肾穿刺针经 背部皮肤刺入肾脏下极取材后，经电子显 微镜、光镜及免疫荧光检查，作出肾脏病 理诊断的方法。

4 经皮肾活检术的发展史  1923 年，首例开放肾活检。  1934 年，首例经皮肾活检。  1944 年，首例 X 线造影定位下的经皮肾活检。  1961 年，超声引导下经皮肾活检。  1984 年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广 。  国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于 1980 年以后。

5 方法简介  开放肾活检（ Open renal biopsy ）  经皮肾活检（ percutaneous renal biopsy ）  经静脉肾活检（ Transvenous renal biopsy ）  腹腔镜下肾活检（ Laparoscopic renal biopsy ）

6 肾活检病理检查的意义 1. 明确肾疾病的病理变化和病理类型 2. 根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床治疗方案 3. 根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后 4. 通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案 5. 丰富临床病理资料，发现新的肾疾病 6. 有助于科研，推动肾脏病学发展

7 适应证 ①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎 时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗 2 ～ 3 月病情无好转 应做肾穿。 ②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗 8 周无 效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗 。 ③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时， 无症状性蛋白尿，蛋白尿持续 >1g/d 诊断不清时应做 肾穿刺检查。  ⑴原发性肾脏疾病

8 适应证  ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已 确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时 应做肾穿刺。  ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时 应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。  ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反 应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。

9 禁忌证 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好 适应征，还要认真排除禁忌征。 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神 病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或 积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多 囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不 达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖 。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊 娠或年迈者。

10 术前准备 交代病情 向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性 及可能出现的并发症，并征得患者本人及家 属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人 的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习 憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿 （肾穿后需卧床 24 小时），以便密切配合。 交待相关注意事项，必须取得书面同意 （告 知肾活检可能引起的各类并发症）。

11 术前准备 化验检查 常规化验出凝血时间、纤维蛋白 原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素 氮等。 查血型、血常规、备血，术前常规 清洁肾区皮肤。 双肾彩超检查, 了解双肾大小、形态 和肾皮质厚度, 排除孤立肾、多囊 肾等禁忌证。 高血压患者控制血压。

12 术前准备 患者准备 抗凝治疗者术前停药 >3d ，复查凝血指标 受检者术前 12~24h 内排便 剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检 女性应避开经期（非急诊肾活检） 控制血压在理想范围 焦虑及不合作者酌情用镇静剂 可能发生出血并发症者术前维生素 K 及止血药

13 操作步骤 穿刺针：全自动穿刺枪

14 操作步骤 体位 体位 受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当 于肾区位置）垫以 5~10 cm 棉枕减少 肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一 侧偏斜，平静呼吸。 皮肤消毒 1% 碘伏消毒液（ >2 遍），消毒范围 上至肩胛下线，下至髂后上棘连线， 两侧至腋后线。 铺巾

15 操作步骤 选择 B 超探头及穿刺针固定器 选择 B 超探头及穿刺针固定器 可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器 相匹配（固定器能将进针途径调整至合 适的角度） 术前消毒探头及固定器（因 B 超定位及 深度测定准确，现无需探测针预定位 ） 局麻： 1% 普鲁卡因或 2% 利多卡因 局麻： 1% 普鲁卡因或 2% 利多卡因

16 操作步骤 1. 穿刺点定位：实时 B 超定位与引导

17 操作步骤 2. 局麻 : 皮内及沿进 针 途径皮下局麻 皮内及沿进 针 途径皮下局麻

18 操作步骤 3. 局麻后, 尖刀切开穿刺点皮肤, 在超声引导下进针, 当针尖抵肾被 膜致凹陷时, 嘱患者吸气后憋气, 发射活检枪迅速拔针。 4. 常规取 2 ～ 3 针, 固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。 5. 术后穿刺点加压沙袋 20 min, 嘱患者平卧 24h, 多饮水, 密切观察 尿常规及血压变化, 必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成 功, 获得 10 个以上肾小球为满意标本。

19 操作步骤 标本长度 肾组织长 1.0~1.5cm （标本过短 肾小球数少，过长则易穿通肾脏， 致包膜下血肿和 / 或肉眼血尿） 通常 1~2 次取到足够肾组织 合格组织应包括皮质和髓质 取组织不够或空穿时可重复穿刺

20 操作步骤 送检 按要求分割肾组织及处理，即刻送检 行光镜、免疫病理和电镜检查 光镜 10 ％的中性福尔马林溶液和 / 或升汞 - 苦味酸 电镜 3.75% 的冷戊二醛 免疫荧光 低温生理盐水纱布 特殊要求者用相应的固定液

21 操作步骤 伤口处理 肾穿刺术后伤口敷以纱布， 胶布固定

22 注意事项 用手大鱼际部（或手指）在体表进 针部位施压, 平车送患者回病房 自体肾活检者施压穿刺点 1~3′ 移植肾活检者压迫穿刺点 30′

23 注意事项 小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制 动 6h （四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁 翻身及扭转腰部） 自体肾及移植肾活检术后均需卧床 12h （如 无高血压、肾功能不全等高危）因素 常规监测（术后 6h 内） 血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症 状及体征

24 注意事项 血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞 比积 血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞 比积 腰腹部疼痛显著者查 B 超, 观察有无肾包膜下血肿 腰腹部疼痛显著者查 B 超, 观察有无肾包膜下血肿 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽 禁止剧烈运动或重体力劳动（术后 3 周内） 禁止剧烈运动或重体力劳动（术后 3 周内）

25 并发症及其处理 血尿 术后镜下血尿 ( 绝大多数 ) 肉眼血尿 2~7 ％ 积极止血措施 血细胞压积 ↓>6% 或 Hb ↓> 2g/L 或血流动力学不稳 定，必须补液 促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞 尿道 血细胞压积及 Hb 继续 ↓ ，及时输血、选择性肾动 脉介入栓塞或外科手术控制活动性大出血

26 并发症及其处理 肾周血肿 肾活检后 3~5d 低热、腰痛（ B 超证实） 肾周小血肿卧床休息自行消散（无后 遗症） 较大血肿 3 月内吸收 严重大血肿处理同严重肉眼血尿者

27 并发症及其处理 尿潴留 协助排尿或行导尿术 明显肉眼血尿、尿中血凝块多者， 易尿路梗阻导致严重尿潴留, 应行经 皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿 及反复冲洗膀胱，直至肾出血中止

28 并发症及其处理 动静脉瘘 术后动静脉瘘者少数 肾活检后无法解释的高血压 移植肾受者活检部位闻及血管性杂音 确诊多普勒超声检查或肾动脉造影 多数患者 1~2 年内自发缓解 严重者栓塞治疗（选择性肾动脉造影时采用）

29 谢谢！