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大环内酯类抗生素应用及进展 中国医科大学第一临床学院感染科 赵宗珉
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大环内酯类抗生素( MLA )是 当今药理开发与临床研究最为迅 速与活跃一类药物。
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大 环 内 酯 类 抗 生 素大 环 内 酯 类 抗 生 素 共同药理作用特点: 大环内酯类抗生素是具有 12-16 碳内酯环 共同化学结构的抗菌药。 作用于细菌内核糖体蛋白合成,为快速 抑菌剂
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大 环 内 酯 类 抗 生 素大 环 内 酯 类 抗 生 素 14 元环:红霉素、克拉霉素、罗红 霉素、地红霉素 15 元环:阿奇霉素 16 元环:交沙霉素、螺旋霉素、乙 酰螺旋霉素、麦迪霉素
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大 环 内 酯 类 抗 生 素大 环 内 酯 类 抗 生 素 1. 抗菌谱窄,主要作用于需氧 G + 球菌、军团菌、 支原体、某些厌氧菌 2. 不同品种间交叉耐药 3. 碱性环境中抗菌活性强,故尿路感染时要碱 化尿液 4. 口服给药时不耐酸,常采用肠溶片或酯化衍 生物
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大 环 内 酯 类 抗 生 素大 环 内 酯 类 抗 生 素 5. 在前列腺浓度相对较高 6. 主要经胆汁排泄进入肠循环 7. 不易进入血脑屏障 8. 毒性低,主要为胃肠道反应和肝功能 损害
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大 环 内 酯 类 抗 生 素大 环 内 酯 类 抗 生 素 9. 细胞内浓度 > 细胞外浓度,有利于杀灭细 胞内繁殖的病原,如军团菌 10. 用于治疗免疫功能不全合并隐孢子虫、弓 形体、分枝杆菌感染 11. 对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他抗 生素合用,治疗产生生物被膜细菌所致的 慢性感染。 12. 免疫调节作用,对 DPB (弥漫性泛细支气 管炎)有特殊疗效
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红霉素( EM )于 1958 年临床应 用以来, 40 年来一直在口服抗生素中 有一定位置。 1985 年以来相继开发罗红霉素 ( RTM )、阿奇霉素( AZM )、克拉 霉素( CTM )、地红霉素( DTM )、 氟红霉素( FTM )等 EM 的衍生物,这 些药物称为新大环内酯类药物。
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新大环内酯类抗生素 药代动力学改善,半衰期延长 组织穿透力增强,口服吸收好 减少不良反应,提高病人顺应性 近年来年轻患者中衣原体、支原体感染 增加,院外感染者常选大环内酯类
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新大环内酯类药代动力学与红霉素比较 药 名 剂量( mg) 峰浓度( mg/l) 达峰时间( h) 清除半衰期 ( h) 红霉素 500 0.3-2 1.2 1.6 克拉霉素 400 2.1 1.7 4.7 罗红霉素 300 9.1-10.8 1.6 11.9 阿奇霉素 500 0.4-0.45 2.0 41.0 氟红霉素 500 1.2-0.45 1-2 8.0 地红霉素 500 0.29 4.0 20-50
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新大环内酯类抗生素 罗红霉素 14 元环的半合成大环内酯类抗生素 半衰期较长 肝硬化患者慎用
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新大环内酯类抗生素 阿奇霉素 15 元环的半合成大环内酯类抗生素 对 G - 菌的抗菌活性明显增强 对流感杆菌和淋球菌的抗菌活性达红 霉素的 4 倍以上 对肺炎支原体的作用为大环内酯类抗 生素中最强者 半衰期长达 35 ~ 48 小时 目前国内肺炎球菌对阿奇霉素耐药严重
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新大环内酯类抗生素 克拉霉素 14 元环的半合成大环内酯类抗生素 对 G + 菌的抗菌活性为大环内酯类抗生素中 作用最强者 对军团菌、肺炎衣原体、溶脲脲原体的作用 在大环内酯类中最强 不良反应除了胃肠道反应以外,对血管的刺 激作用强
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CTM AZM 肺炎衣原体 +++ 军团菌 +++ 肺炎衣原体 +++ 脲原体 +++ 淋球菌 +++ 幽门螺杆菌 +++ 鸟分支杆菌 ++ 弓形体 ++ 沙眼衣原体 +++ 流感嗜血杆菌 +++ 沙门氏菌 +++ 志贺氏菌 +++
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治疗感染性疾病 AZM 具有很强抑菌体蛋白合成作用和 细胞穿透性与粪便药物浓度。治疗志贺 氏菌感染急性患者与环丙沙星相当 疗效。 Tribble 公布试验,首次单剂应用 AZM 治疗 伤寒 1.0g ,以后减至 0.5g/d ,共 6 天, 有效率 100 %。
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弓形体病 弓形体病在 AIDS 病人中发生率达 3 %- 40 %。 Cacassin 将 CTM 和乙胺 嘧啶或米诺环素联用治疗弓形体脑 病,使 CSF 弓形体数量明显减少。
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分支杆菌感染 分枝杆菌寄生于细胞内呈束状分枝生长革 兰阳性杆状菌,熟悉的结核杆菌、麻风分枝 杆菌外,近代鸟分枝杆菌、海分枝杆菌、堪 萨斯分枝杆菌等条件致病菌。 1991 年 Lee 等发现 CTM 与 RTM 能直接进入 并聚集于这类细菌寄生的单核吞噬细胞系 统。 CTM 与 RFP 有协同作用, CTM 对堪萨斯分 枝杆菌、海分枝杆菌和偶发分枝杆菌抑制作 用最强。
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抗结核病新进展 难治性结核存在变异的 L 型细菌, CTM 、 AZM 与 EMB 呈现协同作用。 AZM 、 RTM 与 INH 或 RFP 均有协同作用, 成为临床治疗多重耐药结核杆菌感染极 为有益的联合方案。
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军团菌感染 EM 成功地治疗军团菌病已多年,但疗程> 3 周。 近年, AZM 治疗军团菌病有良好后续效应。 1 )首日 0.5g/d 顿服, 0.25g/d 服 4 天, 10 - 14 天内维持有效浓度。 2 ) 0.5g/d 用 3 天,间隔 10 天,可用第二个周期。 RTM : 0.5-1.0g/d 5-7 天 CTM : 1.0g/d 均有较好疗效。
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支原体感染 支原体( Mycoplasma )目前证明对人有致病力的 有三种: 肺炎支原体( M.pneumoniae ) 支原体肺炎 人型支原体( M.hominis ) 盆腔炎、肾盂肾炎、前列腺炎、产褥热 解脲支原体( M.ureaplasma ) 非淋菌性尿道炎、不孕、反复流产或死产
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衣原体感染 衣原体( chlamydia )主要有三种对人有感染能力 肺炎衣原体( 1998 年正式命名 TWAR ) 急性呼吸道炎(肺炎、支气管炎、咽喉炎) 动脉硬化、急性心梗、冠心病发生相关、 AIDS 、 白血病多并发此菌感染。
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沙眼衣原体( chlamydia trachomatic ) 尿道炎、输卵管炎、子官内膜炎、副睾炎、 性病淋巴内芽肿、沙眼 失明 我国性病沙眼衣原体抗体最高,北京达 55.8 %
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红霉素的非抗菌作用进展 近年来发现,红霉素( EM )及 其新衍生物对许多非细菌感染性疾 病有一定作用。
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1. 对呼吸道上皮及免疫活性细胞作用 1984 年日本学者发现对 DPB 具有良好疗效, 与消炎无关 1 ) EM 抑制呼吸道粘膜的粘液和水份分泌,使呼吸道分泌 物减少 2 )抑制中性粒细胞 呼吸道粘膜聚集 降低痰液中 中性粒细胞弹性蛋白酶的含量和活性 组织破坏减轻 3 )抑制淋巴细胞增殖活化 4 )具拟类固醇作用 减轻平滑肌痉挛 平喘作用
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支气管哮喘 大环内酯类药物具有类固醇样作用 可使气道高反应性明显减轻
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2. 对胃肠道动力的影响 1986 年, Tomo mosa 等证实 EM 能刺激人的 胃十二指肠运动 抗生素中唯一吗丁啉受体 激动剂。
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胃轻瘫和新生儿胃雍滞 Janssens 用 EM 治疗 1 型糖尿病、严重胃 轻瘫 , 发现胃对固体和液体食物排空均明显 加速。 如餐后 30 分钟 0.25g tid Po 4 周 1 疗程
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返流性食管炎 EM 促进食管下端蠕动, 改善返流性食道炎一系列症状。
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胆囊结石 胆囊排空低下是产生结石的主要因素 Fiorucei 研究,半数病人餐后胆囊排空障碍 EM 促胆囊收缩 抑制胆汁淤积 防止胆汁沉淀形成泥沙样结石
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老年人慢性便秘 1990 年发现 EM 对结肠粪便的转运具有 推进作用, 是便秘患者促结肠动力剂。 0.25g q6h 连用 8 天, 大便次数增加。
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3. 红斑性天疱疮( PE ) 红斑性天疮是皮肤科棘手疾病之一, 病因未明可能与感染相关,应用皮质 激素疗程长,撤药困难,部分使用激 素困难者可用红霉素软膏。
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4. 痤疮 痤疮为青少年多发病, 目前缺乏理想的治疗药物。 1g/d 口服,配合外用 2 - 6 周 或 1g 加 5 %乙酯 100ml 每日 2 - 3 次外涂。
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5. 银屑病 某种类型的银屑病服用 EM 0.3 tid , 每周服 4 天停 3 天,平均用药 2 周显效。
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6. 逆转白血病细胞耐药性 癌细胞耐药是恶性肿瘤化疗失败主要因素, 1989 年 Hofsli 等已发现,认为 EM 可与抗癌药物 竞争性结合 P -糖蛋白 抑制后者主动排出 过程 阻止抗癌药物流出细胞 使其高浓 度聚集于细胞内。
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