皮质醇增多症 ( Hypercortisolism, Cushing’s Syndrome). 皮质醇增多症 定义： 定义： 肾上腺皮质分泌过量皮质激素 肾上腺皮质分泌过量皮质激素 发病特点： 发病特点： 成人、女性多发 成人、女性多发.

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1 皮质醇增多症 ( Hypercortisolism, Cushing’s Syndrome)

2 皮质醇增多症 定义： 定义： 肾上腺皮质分泌过量皮质激素 肾上腺皮质分泌过量皮质激素 发病特点： 发病特点： 成人、女性多发 成人、女性多发

3 病因和病理 垂体分泌 ACTH 过多 (Cushing 病 ) 垂体分泌 ACTH 过多 (Cushing 病 ) 垂体 ACTH 微腺瘤 垂体 ACTH 微腺瘤

4 ACTH F 垂体 ACTH 瘤引起的 Cushing 综合征

5 病因和病理 垂体分泌 ACTH 过多 (Cushing 病 ) 垂体分泌 ACTH 过多 (Cushing 病 ) 垂体 ACTH 微腺瘤 垂体 ACTH 微腺瘤 双侧肾上腺增生 双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇 分泌大量皮质醇

6 病因和病理 垂体分泌 ACTH 过多 (Cushing 病 ) 垂体分泌 ACTH 过多 (Cushing 病 ) 垂体 ACTH 微腺瘤 垂体 ACTH 微腺瘤 双侧肾上腺增生 双侧肾上腺增生 分泌大量皮质醇 分泌大量皮质醇 下丘脑功能紊乱 下丘脑功能紊乱

7 病因和病理 原发性肾上腺皮质肿瘤 ( 腺瘤和腺癌 ) 原发性肾上腺皮质肿瘤 ( 腺瘤和腺癌 ) ACTH F

8 F 肾上腺肿瘤引起的 Cushing 综合征

9 病因和病理 原发性肾上腺皮质肿瘤 ( 腺瘤和腺癌 ) 原发性肾上腺皮质肿瘤 ( 腺瘤和腺癌 ) 自主分泌大量皮质激素 自主分泌大量皮质激素 不受垂体 ACTH 控制 不受垂体 ACTH 控制 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩 瘤外和对侧肾上腺皮质萎缩

10 病因和病理 异位 ACTH 综合征 异位 ACTH 综合征 ACTH F 异位 ACTH

11 病因和病理 异位 ACTH 综合征 异位 ACTH 综合征 垂体以外的肿瘤产生 ACTH 垂体以外的肿瘤产生 ACTH 刺激肾上腺皮质增生 刺激肾上腺皮质增生 分泌大量皮质激素 分泌大量皮质激素 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见 肺癌、胸腺癌和胰腺癌多见

12 病因和病理 异位 CRH 综合征 异位 CRH 综合征 ACTH F 异位 CRH

13 病因和病理 异位 CRH 综合征 异位 CRH 综合征 其他部位的肿瘤产生 CRH 其他部位的肿瘤产生 CRH 刺激垂体分泌大量 ACTH 刺激垂体分泌大量 ACTH 肾上腺皮质分泌大量皮质激素 肾上腺皮质分泌大量皮质激素 不依赖 ACTH 的双侧小结节性增生或小 结节性发育不良 不依赖 ACTH 的双侧小结节性增生或小 结节性发育不良

14 病理生理和临床表现 脂代谢障碍 脂代谢障碍 脂肪动员和合成都加快 脂肪动员和合成都加快 脂肪重新分布 脂肪重新分布  向心性肥胖 (truncal obesity)  满月脸 (moon face, facial fullness)  水牛背

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17 病理生理和临床表现 蛋白质代谢障碍 蛋白质代谢障碍 蛋白质分解增强 蛋白质分解增强 皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹 (striae) 皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹 (striae)

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19 病理生理和临床表现 糖代谢异常 糖代谢异常 促进糖异生、拮抗胰岛素 促进糖异生、拮抗胰岛素 糖耐量减退、糖尿病 糖耐量减退、糖尿病

20 病理生理和临床表现 电解质紊乱 电解质紊乱 潴钠、排钾 潴钠、排钾 浮肿、低血钾 浮肿、低血钾 高血压 高血压 抗感染能力下降 抗感染能力下降

21 病理生理和临床表现 造血系统改变 造血系统改变 刺激骨髓 刺激骨髓 多血质外貌 多血质外貌 (plethora) (plethora) 性功能障碍 性功能障碍 雄激素过多，促激素下降 雄激素过多，促激素下降 月经不规则，多毛，男性化表现 月经不规则，多毛，男性化表现

22 病理生理和临床表现 神经、精神障碍 神经、精神障碍 皮肤色素沉着 皮肤色素沉着

23 临床表现 向心性肥胖 95.1 ％ 向心性肥胖 95.1 ％ 高血压 88.9 ％ 高血压 88.9 ％ 多血质 80.4 ％ 多血质 80.4 ％ 多毛 77.9 ％ 多毛 77.9 ％ 月经紊乱 76.7 ％ 月经紊乱 76.7 ％ 痤疮 76.1 ％ 痤疮 76.1 ％ 紫纹 73.2 ％ 紫纹 73.2 ％ 色素沉着 46.0 ％ 色素沉着 46.0 ％ 感染 35.5 ％ 感染 35.5 ％ 浮肿 34.9 ％ 浮肿 34.9 ％ 背痛 20.4 ％ 背痛 20.4 ％ 瑞金医院内分泌科资料

24 生化检查 尿游离皮质醇 (UFC) 尿游离皮质醇 (UFC) 最有用的最初检查方法 最有用的最初检查方法 结果的判定 结果的判定 正常： 20 － 90ug/dl 正常： 20 － 90ug/dl Cushing > 150ug/dl Cushing > 150ug/dl

25 生化检查 尿游离皮质醇 (UFC) 尿游离皮质醇 (UFC) 多次 UFC 正常，不太可能是 Cushing 多次 UFC 正常，不太可能是 Cushing 并非所有临床情况下都是最好的方 法 并非所有临床情况下都是最好的方 法 UFC 升高还可见于忧郁 (40%) 和 PCOS (50 ％ )UFC 升高还可见于忧郁 (40%) 和 PCOS (50 ％ )

26 生化检查 昼夜节律消失 昼夜节律消失 是 Cushing 综合征的特征 是 Cushing 综合征的特征 午夜 (sleeping) 血 F 更有意义 午夜 (sleeping) 血 F 更有意义 血 F > 1.8ug/dl(50nmol/L) 时，诊断 敏感性 100 ％ 血 F > 1.8ug/dl(50nmol/L) 时，诊断 敏感性 100 ％

27 正常人 2400 0800 1600 库欣病患者 正常人和库欣患者的血 F 昼夜节律

28 生化检查 午夜 1mg DX 抑制试验 (DST) 午夜 1mg DX 抑制试验 (DST) 最常用的排除性筛查方法 最常用的排除性筛查方法 血 F 3.6-7.2ug/dl(70 － 200nmol/L) 血 F 3.6-7.2ug/dl(70 － 200nmol/L) 正常 <5ug/dl 正常 <5ug/dl Cushing > 10 ug/dl Cushing > 10 ug/dl 血 F<1.8ug/dl(50nmol/L) 可排除 Cushing 血 F<1.8ug/dl(50nmol/L) 可排除 Cushing 代价：假阳性率升高 代价：假阳性率升高

29 生化检查 小剂量 DX(2mg) 抑制试验 小剂量 DX(2mg) 抑制试验 先留 24 小时尿和血 F 作为对照 先留 24 小时尿和血 F 作为对照 DX 0.5mg q6h 或 0.75 mg q8h X 2 天DX 0.5mg q6h 或 0.75 mg q8h X 2 天 每天测 24h UFC 和血 F 每天测 24h UFC 和血 F 正常：抑制率 > 50% 正常：抑制率 > 50% 库欣：抑制率 < 50% 库欣：抑制率 < 50%

30 生化检查 大剂量 DX(8mg) 抑制试验 大剂量 DX(8mg) 抑制试验 先留 24 小时尿和血 F 作为对照 先留 24 小时尿和血 F 作为对照 DX 2mg q6h X 2 天DX 2mg q6h X 2 天 每天测 24h UFC 和血 F 每天测 24h UFC 和血 F 垂体性：抑制率 > 50% 垂体性：抑制率 > 50% 肾上腺性和异位病变：抑制率 < 50%, 肾上腺性和异位病变：抑制率 < 50%,

31 0 50 100 150 300 700 2000 1200 血 ACTH(pg/ml) 血 ACTH(pg/ml) 库欣病 肾上腺瘤 异位 ACTH 正常 范围 各种原因的库欣综合征的的血浆 ACTH

32 诊断和鉴别诊断 诊断 诊断 临床表现 临床表现 生化检测 生化检测  血、尿皮质醇升高  昼夜节律消失  不被小剂量 DX 抑制 影像学依据 影像学依据

33 病因诊断 垂体性 (Cushing 病 ) 垂体性 (Cushing 病 ) 起病隐匿、发展慢 起病隐匿、发展慢 可被大剂量 DX 抑制 可被大剂量 DX 抑制 垂体 CT 、 MRI 提示病变 垂体 CT 、 MRI 提示病变 双侧肾上腺轻度增生 双侧肾上腺轻度增生

34 病因诊断 肾上腺腺瘤 肾上腺腺瘤 腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着 腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着 腺癌：发展快，雄激素过多症状明显 腺癌：发展快，雄激素过多症状明显 血 ACTH 偏低或降低 血 ACTH 偏低或降低 皮质激素不被大剂量 DX 抑制 皮质激素不被大剂量 DX 抑制 CT 和 MRI 结果CT 和 MRI 结果

35 病因诊断 异位 ACTH 综合征 异位 ACTH 综合征 病情发展迅速，典型 Cushing 症状少，肿 瘤本身症状多 病情发展迅速，典型 Cushing 症状少，肿 瘤本身症状多 血 ACTH 更高 血 ACTH 更高 皮质醇不被大剂量 DX 抑制 皮质醇不被大剂量 DX 抑制 影像学检查 影像学检查

36 垂体 MRI

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38 肾上腺 CT

39 胸部 X 片

40 胸部 MRI

41 鉴别诊断 单纯性肥胖 单纯性肥胖 类似点： 类似点： 体胖、轻度向心 性肥胖、月经紊 乱、腹部条纹、 痤疮等 体胖、轻度向心 性肥胖、月经紊 乱、腹部条纹、 痤疮等 UFC 可升高UFC 可升高 鉴别点： 鉴别点： 皮质醇昼夜节律存 在 皮质醇昼夜节律存 在 小剂量 DX 可以抑 制 小剂量 DX 可以抑 制

42 鉴别诊断 2 型糖尿病2 型糖尿病 类似点： 类似点： 高血压、肥胖、 糖耐量减退、尿 皮质醇偏高 高血压、肥胖、 糖耐量减退、尿 皮质醇偏高 鉴别点： 鉴别点： 无 Cushing 综合征 表现 无 Cushing 综合征 表现 皮质激素昼夜节律 正常 皮质激素昼夜节律 正常

43 鉴别诊断 酗酒 酗酒 类似点： 类似点： 症状相似 症状相似 血、尿皮质醇升高 血、尿皮质醇升高 小剂量 DX 不能抑制 小剂量 DX 不能抑制 鉴别点： 鉴别点： 戒酒一周，生化 异常消失 戒酒一周，生化 异常消失

44 鉴别诊断 忧郁 忧郁 类似点： 类似点： 尿 F 升高 尿 F 升高 不被小剂量 DX 抑 制 不被小剂量 DX 抑 制 鉴别点： 鉴别点： 无 Cushing 综合征 临床表现 无 Cushing 综合征 临床表现

45 拟诊库欣 24h 尿 F ，血 F 昼夜节律，小剂量 DX 抑制试验 正常 异常 确诊库欣 确诊库欣 假库欣 假库欣 忧郁、酗酒 排除库欣 进一步检查 库欣综合征的诊断步骤

46 确诊库欣 垂体性 肾上腺性 异位性 垂体性 肾上腺性 异位性 8mgDX 抑制试验 垂体 CT/MRI 肾上腺 CT ACTH 胸部 CT/MRI   － /   － / 增生 腺瘤 腺瘤正常正常 库欣综合征的诊断步骤 X X 正常正常异常

47 治 疗 垂体性 Cushing 病 垂体性 Cushing 病 垂体手术 垂体手术 垂体放疗 垂体放疗 药物 药物

48 治 疗 肾上腺腺瘤、腺癌 肾上腺腺瘤、腺癌 手术 手术 异位 ACTH 综合征 异位 ACTH 综合征 手术 手术 化疗和放疗 化疗和放疗 药物 药物

49 药 物 皮质激素合成抑制剂 皮质激素合成抑制剂 OP’-DDD ，双氯苯三氯乙烷OP’-DDD ，双氯苯三氯乙烷 美替拉酮 美替拉酮 氨基导眠能 氨基导眠能 酮康唑 酮康唑

50 药 物 神经调节剂 神经调节剂 溴隐亭 溴隐亭 赛庚啶 赛庚啶 丙戊酸钠 丙戊酸钠 奥曲肽 奥曲肽 糖皮质激素受体调节剂 糖皮质激素受体调节剂 RU486RU486

51 复习思考题 Cushing 综合征和 Cushing 病有什么 区别？Cushing 综合征和 Cushing 病有什么 区别？ 如何鉴别正常人和 Cushing 综合征？ 如何鉴别正常人和 Cushing 综合征？ 如何鉴别垂体腺瘤和肾上腺肿瘤引 起的 Cushing 综合征？ 如何鉴别垂体腺瘤和肾上腺肿瘤引 起的 Cushing 综合征？