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Published by乃 滕 Modified 8年之前
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原发性高血压 Essential hypertension
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高血压概念 F 一种全身性疾病 F 特征:动脉血压升高 F 靶器官:心、脑、肾 F 表示方式: SBP/DBP ,脉压 F 分类:原发性、继发性
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定义 高血压是以体循环动脉血 压增高为主要表现的临床综 合征。可分为原发性和继发 性两大类。其中原因不明的 称之为原发性高血压,即高 血压病。
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“ 三高 ” :发病率高、致残率高、死亡率高 F “ 三低 ” :知晓率低、治疗率低、控制率低 知晓率城市 36.3%, 农村 13.7% ;治疗率城 市 17.4%, 农村 5.4%; 控制率城市 4.2%, 农村 0.9% 我国高血压的现状与流行趋势
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世界高血压日: 10 月 8 日
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成人高血压的诊断标准 ( WHO/ISH,1999) SBP(mmHg) DBP(mmHg) 最适血压 <120 及 <80 正常血压 <130 及 <85 高正常血压 130 ~ 139 或 85~89 高血压Ⅰ级 140 ~ 159 或 90~99 Ⅱ级 160 ~ 179 或 100~109 Ⅲ级 ≥180 或 ≥ 110 ISH ≥140 及 <90 亚组: 临界 ISH 140~149 及 <90
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发病因素 遗传因素 环境因素 – 膳食(食盐、酒精) 盐敏感性高血压 – 精神应激 – 肥胖
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发病机理: 1. 中枢及植物神经系统功能紊乱 2. 肾脏调节失衡 – 调节水盐代谢、排泄代谢产物 – 生成加压和降压物质 主要是通过 RAS 系统
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RAS 系统( Renin-Angiotensin- Aldosterone System ) F 血管紧张素原(肝) F ↓ 肾素(肾小球旁细胞) -β-blocker F Ang Ⅰ F ↓ ACE( 肺 ) -------------------------ACEI F Ang Ⅱ --------------------Ang Ⅱ受体拮抗剂 F ↓ F 醛固酮 ↑ (肾上腺皮质球状带 ) –------------------------- 安体舒通
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发病机理 ( 续 ) : 3. 小动脉平滑肌和内皮细胞功能失调 –ET 、 EDRF(NO) …... 4. 胰岛素抵抗 (Insulin resistance) –X 综合征(胰岛素抵抗综合征), 代谢异常综合征 高血压 向心性肥胖 高甘油三酯、低 HDL 糖耐量降低,高胰岛素血症
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病理改变和临床表现 缓进型 (benign type) 急进型 (accelerated type) 高血压急症 – 高血压危象 (- crisis) – 高血压脑病 (- encephalopathy) – 急性左心衰 – 主动脉夹层 – 高血压性脑卒中 (stroke)
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缓进型高血压的一般表现 – 多中年起病, 青少年不少见 – 约半数无症状,体检时发现 – 症状与血压不成比例 – 早期可波动于正常和高血压之间 昼夜节律、季节波动、日常波动 – 症状无特异性
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症状 : 大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表 现; 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一 定与血压水平有关; 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状; 约 1/5 患者在测量血压和发生并发症时才发现 。
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体征: 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大 波动; 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、 收缩期杂音,少数在颈部或腹部可听到 血管杂音。
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病理改变和临床表现 ( 续 ) 1. 血管病变 – 全身动脉硬化 : 壁腔比例增大(重 塑, remodeling ) – 小动脉纤维素样变性 – 较大的动脉粥样硬化 – 颅内小动脉瘤
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病理改变和临床表现 ( 续 ) 2. 心脏表现 – 心脏肥大,舒张、收缩功能障碍 – 冠状动脉粥样硬化 – 症状:心悸、胸闷、心功能不全 – 体征:左室肥大; A2 亢进;杂音 – 辅检: ECG 、 胸片、 UCG
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病理改变和临床表现 ( 续 ) : 3. 脑部改变 – 动脉痉挛、粥样硬化和微小动脉瘤 血管舒缩功能失调 ─ 头胀、头痛、项强 脑血管意外 – 短暂性脑缺血发作( TIA ) transient ischemic attacks – 脑血栓形成 – 脑出血
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病理改变和临床表现 ( 续 ) : 4. 肾脏表现 – 肾小动脉硬化,肾脏缺血、萎缩 早期:血尿、蛋白尿,夜尿增多 后期:肾功能不全
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病理改变和临床表现 ( 续 ) : 5. 视网膜 – 小动脉痉挛、硬化,视网膜出血、渗 出,视乳头水肿 – 眼底表现 -- 根据眼底镜所见分 4 级: Ⅰ级:视网膜动脉痉挛、变细 Ⅱ级:视网膜动脉狭窄、交叉压迹 Ⅲ级:眼底出血或渗出 Ⅳ级:视神经乳头水肿
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实验室检查 常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、 肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需 检查眼底、超声心动图、血电解质、低 密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 特殊检查 24 小时动态血压检测、踝 / 臂血压比值 、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动 脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。
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诊断标准 高血压的诊断必须以未服用降 压药物情况下 3 次或 3 次以上非 同日多次血压测定所得的平均 值为依据。
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高血压的诊断步骤 F 评价血压水平,确定有否高血压 F 排除或诊断继发性病因 F 评价靶器官损害及其严重程度 F 评价其它心血管危险因素和影响 预后与治疗的临床病症
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动态血压 监测( ABPM ) F 暂定正常标准 – 白昼均值 <135/85mmHg –24h 均值 <130/80mmHg – 夜间均值 <125/75mmHg F 正常昼夜节律 – 夜间下降 >10 % – 勺型, Dipper
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高血压的鉴别诊断 1. 肾脏疾病 ( 肾性高血压 ) – 肾动脉狭窄 a. 大动脉炎:年青女性,自身免疫 b. 肾动脉肌纤维结构不良:先天性 c. 肾动脉粥样硬化:老年, 尤其男性 – 肾实质病变
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高血压的鉴别诊断 ( 续 ) 2. 内分泌疾病 ( 肾上腺性高血压 ) – 嗜铬细胞瘤: 阵发性高血压;血儿茶酚胺升高 – 原发性醛固酮增多症: 低钾;周期性麻痹;血醛固酮高 – 皮质醇增多症(库兴综合征): 库兴面容;血皮质醇升高
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高血压的鉴别诊断 ( 续 ) 3. 妊娠中毒症 妊高症综合征 4. 多发性大动脉炎: – 四肢血压反常差别;无脉症;血沉升高 5. 阻塞性睡眠呼吸暂停( OSA ) 6. 药物因素 – 糖皮质激素, 环胞霉素, 促红细胞生成素, 口服避孕药等
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定量预后的危险分层 (WHO/ISH , 1999) F 其它危险因素和病史 血压 Ⅰ级 ( 轻度 ) Ⅱ级 ( 中度 ) Ⅲ级 ( 重度 ) Ⅰ 无其它危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ 1-2 个危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ ≥ 3 个 RF 高危 高危 极高危 F 或 TOD 或 DM Ⅳ ACC 极高危 极高危 极高危
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其它 5 个危险因子 (RF): 吸烟, 高胆固醇,DM, 年龄 ( 男 >55 岁, 女 >65 岁 ), 家族中有 早发 ( 女性 <65 岁, 男性 <55 岁 ) 心血管病者. 靶器官损害 (TOD ,类似以前 WHO 的 II 期 ) : LVH ;蛋白尿或肌酐 1.2 ~ 2.0mg/dl ; AS 斑块 ( 超声 或 X 线 ) ;眼底Ⅱ级。 相关临床情况 (ACC ,类似以前 WHO 的 II 期 ) : 心绞痛 、心梗、心衰; 脑卒中或 TIA ;肾病、 肌酐大于 2.0mg/dl ;主动脉夹层或症状性动脉疾病;眼 底Ⅲ或Ⅳ级。
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例如: 一位 65 岁男性有 TIA 病史的 DM 患者,血压为 145/90mmHg, 其每年 主要心血管事件的危险比一位 40 岁男性 具有相同血压水平,但无 DM 和 TIA 病 史者要大 20 倍以上; 相反: 一位血压为 170/105mmHg 的 40 岁男性,其每年主要心血管事件的危 险较年龄、危险因素相同,血压为 140/90mmHg 者大 2 ~ 3 倍
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高血压的危险分层及治疗 (JNC-6 , 1997) F 血压分期 A B C F 无 RF 及 TOI 有 RF, 无 DM 及 TOI 有 TOI 及 DM F 正常高高限 改善生活方式 改善生活方式 药物治疗 F (130~139/85~89) F I 级 改善生活方式 (12 月 ) 改善生活方式 (6 月 ) 药物治疗 (140~159/90~99) F II,III 级 药物治疗 药物治疗 药物治疗 F (>=160/100)
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降压治疗 目标:< 140/90 mmHg 年轻人及合并糖尿病者应 <130/85 mmHg ;如能耐 受,降至 120/80mmHg 能 进一步受益。
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目的和原则 F 目的 减少高血压患者心、脑血管病的 发生率和死亡率 F 治疗原则:改善生活行为 1. 减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙 和钾盐 2. 减少脂肪摄入、限制饮酒、增加 运动
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高血压治疗的基础 -- 非药物治疗 保持心理平衡 – 包括药物 : 镇静, 安眠,抗忧郁 饮食治疗 – 低盐 (<6 克 / 日 ), 低脂 (< 总热量的 30%) – 增加蔬菜, 水果和鲜奶 – 高钾, 高镁, 高钙 戒烟限酒 ( 酒精量 <20 克 / 日 ) 合理的休息和睡眠, 坚持运动 减轻体重, BMI(kg/m 2 )≤24 医疗保健疗法 : 气功, 太极拳
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降压药治疗对象: 高血压 2 级及以上( ≥160/100mmHg ) 高血压合并糖尿病,或已经有心、脑、 肾靶器官损害和并发症 血压持续升高 6 月以上,改善生活行为后 血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者。
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常用的降压药物 F 主要有 A 、 B 、 C 、 D 等六大类
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转换酶抑制剂( Angiotensin- converting enzyme inhibitor, ACEI ) 卡托普利(开搏通) 依那普利(悦宁定) 苯那普利(洛汀新) 西拉普利(一平苏) 福辛普利(蒙诺) 培哚普利(雅施达) 赖诺普利(捷赐瑞) 雷米普利(瑞泰)
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主要特点 优点 – 逆转心血管重构, 保护心肾功能 – 减少蛋白尿 – 改善胰岛素抵抗 – 对血脂及电解质无不良影响 – 对抗 RAS 及交感神经活性....... 副作用: 咳嗽、低血压、高血钾 禁忌征:妊娠、双侧肾动脉狭窄、 高血钾
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β- 受体阻滞剂( β-Blocker ) 心得安 美托洛尔(美多心安、倍他乐克) 阿替洛尔(氨酰心安) 比索洛尔(康可,博苏) 拉贝洛尔 ( 柳胺卞心定 ) 噻利洛尔 卡维地洛(达利全)
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主要特点 优点 – 久经考验证明改善预后 – 对抗肾素及交感神经活性 – 抗快速心律失常, 提高室颤阈 – 改善心肌梗塞预后 副作用 – 抑制心率和心肌收缩力 – 支气管痉挛 – 影响糖和脂代谢 禁用:哮喘、 COPD 、周围血管病,Ⅱ、Ⅲ度 AVB 限用: 1 型 DM ,体力劳动者
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钙拮抗剂 (Calcium Channel Blocker,CCB) 二氢吡啶类( DHP ) – 硝苯地平(心痛定,拜心同) – 尼群地平、尼莫地平 – 氨氯地平(络活喜) – 非洛地平(波依定) 非二氢吡啶类 – 地尔硫卓(恬尔心,硫氮唑酮) – 维拉帕米(异搏停)
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主要特点 优点 – 对代谢无不良影响 – 可逆转心血管肥厚 副作用 – 便秘, 面红, 头痛, 踝部水肿 – 降低心肌收缩力(心衰可用氨氯地平、非洛地平) – 心率增快或减慢(非 DPH ) 禁忌征:妊娠 – 限制:非 DHP 类: AVB 、心衰; – 短效 DHP : UAP 、 AMI
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利尿剂( Diuretic agents ) 氢氯噻嗪(双氢克尿噻,双克), 呋噻米 (速尿) 螺内酯(安体舒通),氨苯喋啶 吲哒帕胺(寿比山、钠催离)
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主要特点 优点 – 价格低廉, 疗效确切 – 能强化其它降压药的疗效 – 适用于低肾素者, 老年 ISH 缺点 –Ch↑, 尿酸 ↑ –K +,Mg ++ ↓ – 糖耐量 ↓ 禁用:痛风 限制:血脂异常、 DM 及妊娠
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α- 受体阻滞剂 哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、奈派 地尔 主要优点 : – 无代谢副作用 – 不影响心率和心肌收缩力 – 可治疗前列腺肥大 副作用 : – 体位性低血压
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Ang Ⅱ受体拮抗剂: 心脏组织 10% 的 Ang Ⅱ从经典途径产生 F 80% 通过糜蛋白酶 (chymase) 等产生 几乎无咳嗽、低血压等副作用 科素亚能降低血尿酸 常用制剂 – 科素亚 (Losartan, 芦沙坦 ) – 代文 (Valsartan, 颉沙坦 ) – 美卡素(替米沙坦)
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复方制剂: – 复方降压片:含利血平、双克等 – 珍菊降压片:含可乐定、双克等 – 复方罗布麻片 – 复方卡托普利(开富特) – 海捷亚:含科素亚和双克
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药物治疗的原则 尽早治疗 以非药物治疗为基础 选药个体化 单一药物、小剂量开始,阶梯式加(减)药 缓慢平稳降压 ( 有条件首选长效制剂 ) 联合用药 ( 约 70%) 长期(终身)治疗, 可小剂量维持 不可骤然停药
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个体化治疗 随意治疗 — 阶梯治疗 — 分型治疗 ( 按肾素 分型 ) — 个体化治疗 目前主张用药个体化 : 上述 6(5?) 大类均可作为初始治疗的一线药 物,从小剂量开始。 如足量一线药物效果不佳可换用或加用另一 类药物 ( 如加第二药后疗效满意,可考虑试 验性撤去第一药 ) 。 如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类 药物,达到三联、四联给药
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如无禁忌证必须用 并发糖尿病、蛋白尿: ACEI 并发心衰: ACEI 、利尿剂 ISH :利尿剂、长效 CCB 心肌梗塞: β 受体阻滞剂、 ACEI
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对伴随症状有好处 心绞痛: β 受体阻滞剂、 CCB 室上性心律失常、心率偏快、精神紧张: β 阻滞剂、 CCB( 非 DHP) 甲亢、偏头痛、术前高血压: β 阻滞剂 前列腺肥大、血脂异常: α 阻滞剂 肾功能不全: ACEI( 肾血管性和 Cr3mg 左 右慎用 ) 、 ARB
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对伴随症起不良作用 支气管痉挛: β 阻滞剂 抑郁: β 阻滞剂、可乐定、利血平 传导阻滞: β 阻滞剂、 CCB( 非 DHP) 心衰: β 阻滞剂 ( 卡维地洛除外 ) 、 CCB( 非 DHP) 糖尿病、血脂异常: β 阻滞剂、大剂量利尿剂 痛风:利尿剂 周围血管病: β 阻滞剂 妊娠、肾血管狭窄、高血钾: ACEI 、 ARB
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高血压急症的治疗 1. 迅速降血压 – 舌下含服:卡托普利、硝酸甘油等 – 静脉给药: 尼卡地平、地尔硫卓、硝普钠 硝酸盐类(硝酸甘油或消心痛) 速尿 2 · 降低颅内压、消除脑水肿 – 甘露醇、速尿 3 · 镇静、解痉 : 地西泮( 安定)
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思考题 高血压新的诊断和分级、危险性分 层标准是什么 ? 高血压的主要靶器官损害是什么 ? 高血压的鉴别诊断主要应考虑哪些 疾病 ? 高血压治疗的目的和原则是什么 ? 如 何合理用药? 高血压急症如何治疗 ?
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谢谢!
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