胡娅莉南京鼓楼医院 1 全国产科热点会议精神 ( 昆明 ) 南京大学医学院附属 鼓 楼 医 院 妇产科 胡娅莉 2006 年 10 月 14 日.

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1 胡娅莉南京鼓楼医院 1 全国产科热点会议精神 ( 昆明 ) 南京大学医学院附属 鼓 楼 医 院 妇产科 胡娅莉 2006 年 10 月 14 日

2 胡娅莉南京鼓楼医院 2 概 况 2006 年 8 月 25 日至 29 日在昆明召开 会议报道人数 : 500 多位 会议包括 : 第三次全国产科热点会 第二届产科主任论坛

3 胡娅莉南京鼓楼医院 3 专题讲座 15 个 妇产科医生的人文哲学理念 ( 郎景和 ) 妊娠期生殖道感染与早产 (Gibbs) 宫内环境与成人疾病 (Newham) 国内生殖道感染热点 ( 董悦 ) 糖皮质激素在早产中 反复应用问题 (Newham) 糖尿病研究进展和处理规范 ( 杨慧霞 ) 胎儿缺氧的预测和处理 ( 日本 ) 子痫前期的研究进展 ( 林其德 ) 产前诊断进展 ( 胡娅莉 ) 产科研究发展方向 ( 段涛 ) 妊娠晚期引产和催产指南 ( 赵三存 ) 剖宫产的相关问题 ( 张为远 ) 再次剖宫产的相关问题 ( 刘兴会 ) 如何撰写医学论文和妇产科杂 志投稿中常见的问题 ( 潘伟 )

4 胡娅莉南京鼓楼医院 4 其他交流内容 大会发言论文 66 篇 书面交流论文 170 篇 卫星会议 4 个

5 胡娅莉南京鼓楼医院 5 主要内容 : 医学与哲学的关系 医学模式与医患关系 疾病诊治需要遵循的原则 医学的局限性和医疗的风险 医生所应该具备的素质 医生的哲学理念和人文修养 ( 郎景和教授 )

6 胡娅莉南京鼓楼医院 6 建立良好的医患关系, 规避医疗风险

7 胡娅莉南京鼓楼医院 7 医生应该具备的专业素质

8 胡娅莉南京鼓楼医院 8 国内的剖宫产现状 ? CS 已经超越了医学范畴 -------- 一种文化 中国应该是 CS% 最高的国家 ! 回避 CS 现状 : 没有一家愿意拿出自己真实的 CS% 大型公立医院大多数达 60%-80%

9 胡娅莉南京鼓楼医院 9 提出 : 有效控制 CS% 的措施 1 医生护士达成共识, 应对社会指征 CS 台次与奖金脱钩 每月对 CS 资料进行审计, 公布每位医生的 CS% 和指征, 及时反馈信息 健康宣教 提高产程监控水平

10 胡娅莉南京鼓楼医院 10 提出 : 有效控制 CS% 的措施 2 缩短决定 CS- 分娩时 (10-30min?) ------ 呼吁建立产房手术间 建立高危新生儿的陪娩制度 引入 ” 风险校对 CS%” 的评估系统, 与国际接轨 ( 不同级别医院的 CS% 的管理 )

11 胡娅莉南京鼓楼医院 11 早产和感染问题 主要内容 : 产前抗生素治疗感染 早产胎膜早破者的抗生素应用 pPROM 的抗生素应用 产前生殖道感染筛查 国内妊娠期生殖道感染热点 -------------- 董悦

12 胡娅莉南京鼓楼医院 12 pPROM 的抗生素应用 “Recommend routine prescription of macrolide antibiotics in this clinical situation…sufficient evidence of better maternal and fetal outcome. [Erythromycin] recommended as [Augmentin] associated with statistically significant increase in neonatal [NEC].” -------------Kenyon S, et al. Cochrane Library 2003 -------------Kenyon S, et al. Cochrane Library 2003 推荐给 pPROM 者常规应用抗生素

13 胡娅莉南京鼓楼医院 13 早产胎膜完整者的抗生素应用 Fails to demonstrate a clear overall benefit from prophylactic antibiotics for premature labour with intact membranes on neonatal outcomes and raises concerns about increased neonatal mortality for those who received antibiotics. Treatment can not therefore be recommended for routine practice.” ----------------King J, Flenady V. The Cochrane Library, Issue 1, 2003. ----------------King J, Flenady V. The Cochrane Library, Issue 1, 2003. 用抗生素进行先兆早产的治疗没有好处 接受抗生素治疗的新生儿死亡率增加 不建议常规使用抗生素

14 胡娅莉南京鼓楼医院 14 早产胎膜完整者的抗生素应用 PTB Del < 48h PNMNND Maternal Infection Favors Antibiotics Favors Controls Favors Antibiotics Favors Controls RR 0.99 (0.92-1.05) RR 1.04 (0.89-1.23) RR 1.22 (0.88-1.70) RR 1.52 (0.99-2.34) RR 0.74 (0.64-0.87) 0.1 0.5 1.0 10.0 RR 0.1 0.5 1.0 10.0 RR King J, Flenady V. Cochrane Library 2003

15 胡娅莉南京鼓楼医院 15 不建议常规使用抗生素的原因 1 敏感的抗生素也难以彻底治疗宫内慢性感染

16 胡娅莉南京鼓楼医院 16 不建议常规使用抗生素的原因 2 早产和炎症反应 : (1) 低反应 ----- 无抗菌作用 (2) 高反应 ---- 炎性因子 (PG)----- 诱发早产 强调免疫适中

17 胡娅莉南京鼓楼医院 17 BV 相关问题 ob./gyn 人群发病率 10-25% 50% 无症状 ACOG Practice Bulletin Number 31 (October, 2001)

18 胡娅莉南京鼓楼医院 18 治疗 BV 预防早产的 Meta 分析 Klein LL, Gibbs RS. AJOG 2004;190:1493-502

19 胡娅莉南京鼓楼医院 19 筛查 BV 预防早产 : ACOG Practice Bulletin “Currently, there are insufficient data to suggest screening and treatment women at either low or high risk will reduce the overall rate of preterm birth.” ACOG Practice Bulletin: Assessment of Risk Factors for Preterm Birth. Number 31, October 2001 无论是早产高危还是低危人群, 筛查并治疗 BV 不能降低早产的总体发生率

20 胡娅莉南京鼓楼医院 20 高危孕妇 ( 有早产史 ) 的 BV 筛查治疗

21 胡娅莉南京鼓楼医院 21 有症状 BV 的治疗方案 有症状者任何时候都应该治疗 : 甲硝唑 (metronidazole) 口服 7 天以上 Leitich H et al (Vienna) AJOG 2003; 188: 752-8 口服

22 胡娅莉南京鼓楼医院 22 妊娠期 BV 相关小结 不主张对无症状者筛查和治疗 (I) 有症状者任何时候都应该治疗 可以考虑对有早产史孕妇的 BV 筛查治疗

23 胡娅莉南京鼓楼医院 23 妊娠期生殖道感染和早产 Klein LL, Gibbs RS. AJOG 2004;190:1493-502

24 胡娅莉南京鼓楼医院 24 其他生殖道感染的治疗 ( 推荐 ) 菌尿 : 一旦诊断就必须治疗 不要进行生殖道细菌培养 (I) 抗生素应用可以参阅 : CDC/ACOG/AAP(2002) 指南 生殖道支原体 : 无需筛查和治疗解脲支原体 (I) 淋病和沙眼衣原体 : 对有风险的孕妇进行筛查和治疗 防止 STD 和垂直传播 (I) 滴虫 : 任何阶段, 只要有症状都必须治疗 无症状者不筛查 (I) 无症状者不治疗 (I)

25 胡娅莉南京鼓楼医院 25 从 Fetal origins of adult disease 到 Developmental origins of Health & Disease (DOHaD) John P Newham School of Women’s and Infants’ health, The University of Western Australia, Perth, Western Australia

26 胡娅莉南京鼓楼医院 26 单一疗程的促熟问题 目前认为单一疗程的地米促熟是有效的 对儿童的远期的神经 / 精神 / 行为发育没有影响

27 胡娅莉南京鼓楼医院 27 地米反复促熟对胎儿的影响 ( 近期 ) BW 下降 头围下降 身长下降 Obstetrics & Gynecology 2001,vol 97

28 胡娅莉南京鼓楼医院 28 地米反复促熟对儿童的影响 ( 远期 ) IQ 没有影响 但是 : 易注意力分散, 多动, 行为外向

29 胡娅莉南京鼓楼医院 29 Obstet Gynecol 1999;94:213– 8. © 1999 by The American College of Obstetricians and Gynecologists.) 胎羊研究, 地米反复应用 4 次后脑部的改变情况 ( 正面观 ) 产后当其他器官恢复后, 大脑的大小并没有恢复, 而且出现胼胝体, 髓鞘萎缩

30 胡娅莉南京鼓楼医院 30 地米促熟中强调 : 指征明确后再使用 ! 即 : 估计有分娩可能再考虑应用 不要轻易应用 例如 : 29 周先兆早产 ?

31 胡娅莉南京鼓楼医院 31 国内学者的 DOHaD 研究 妊娠不同时期低蛋白对子代大鼠 激素抵抗影响的实验研究 ----- 中国医科大学附属二院妇产科

32 胡娅莉南京鼓楼医院 32 HBsAg (+) 孕妇的免疫问题 要求 : 停止孕妇被动免疫治疗 !

33 胡娅莉南京鼓楼医院 33 理 由理 由理 由理 由 1 、 2006 年 1 月的全国肝病和传染学会指制订的诊疗规范《慢 性乙肝防治指南》 : 不主张孕期使用被动免疫程序（包括美国和欧洲国家） 2 、 WHO 未建议用此方法预防 HBV 母婴传播 3 、至今世界上没有一个国家用此法阻断 HBV 的母婴传播 4 、风险： 导致 HBV 的逃逸株传播至人群 Ag-Ab 复合物形成后对孕妇的影响

34 胡娅莉南京鼓楼医院 34 参考：肝移植患者的免疫 乙肝免疫球蛋白的应用指南（病肝切除后） ： 手术中 1 万单位 V 术后 1-7 天 1 万单位 QD 术后 1-6 个月 1 万单位 QM 术后 7-18 个月 1000 单位 Q2W 这种用量仍然具有一定的移植后乙肝复发 远远大于目前我们的免疫用量（ 200-400U ）

35 胡娅莉南京鼓楼医院 35 乙肝相关免疫程序 母亲 HBsAg (-) ： 主动免疫： 按照 <12hrs 、 1 、 6 个月程序 （ 5ug ） 母亲 HBsAg (+) ： 被动免疫： <12hrs 、 1M (HBIG ≥100 IU ) 主动免疫 : 按照 <12hrs 、 1 、 6 个月程序 （ 10ug ） 《慢性乙肝防治指南》 2006 年 1 月

36 胡娅莉南京鼓楼医院 36 Thanks for your attention!