常見乳癌治療藥物 于家珩 主任 一般外科 乳房外科. 台灣男女性 10 大癌症發生分率, 民國 95 年 (7,167 人 ) 肝 17% (5,793 人 ) 結腸及直腸 14% (5,756 人 ) 肺 14% (4,879 人 ) 口腔 12% (3,073 人 ) 攝護腺 7% (2,455.

Presentation on theme: "常見乳癌治療藥物 于家珩 主任 一般外科 乳房外科. 台灣男女性 10 大癌症發生分率, 民國 95 年 (7,167 人 ) 肝 17% (5,793 人 ) 結腸及直腸 14% (5,756 人 ) 肺 14% (4,879 人 ) 口腔 12% (3,073 人 ) 攝護腺 7% (2,455."— Presentation transcript:

1 常見乳癌治療藥物 于家珩 主任 一般外科 乳房外科

2 台灣男女性 10 大癌症發生分率, 民國 95 年 (7,167 人 ) 肝 17% (5,793 人 ) 結腸及直腸 14% (5,756 人 ) 肺 14% (4,879 人 ) 口腔 12% (3,073 人 ) 攝護腺 7% (2,455 人 ) 胃 6% (1,624 人 ) 食道 4% (1,406 人 ) 膀胱 3% (1,328 人 ) 皮膚 3% (1,116 人 ) 鼻咽 3% (7,420 人 ) 其他癌症 17% 男性共 42,017 人 22% 乳房 (6,895 人 ) 14% 結腸及直腸 (4,455 人 ) 9% 肝 (2,925 人 ) 10% 肺 (2,992 人 ) 6% 子宮頸 (1,828 人 ) 4% 胃 (1,339 人 ) 4% 甲狀腺 (1,257 人 ) 4% 子宮體 (1,159 人 ) 4% 皮膚 (1,129 人 ) 3% 卵巢 (1,000 人 ) 20% 其他癌症 (6,297 人 ) 女性共 31,276 人 註 : 口腔癌含下咽及口咽

3 民國 91 與 95 年女性 10 大癌症年齡標準化發生率增減情形

4

5 15 OECD 醫療品質指標 - 國際比較 指標名稱 OECD 平均值 健保資料 2007 年 50-69 歲 乳房攝影術篩檢率 （前一年內） 66.4 11.9 20-69 歲 女性子宮頸癌篩檢率 （前三年內） 60.2 43.3 EFFECTIVENESS 效果 癌症篩檢 Cancer 癌症乳癌子宮頸癌

6 23 AHRQ 醫療品質指標 - 台灣＆美國比較 指標名稱 美國數值 健保資料 女性 40 歲 ( 含 ) 以上過去兩年 作過乳房攝影的比例 66.6 (2005) 4.6 (2007) EFFECTIVENESS 效果 癌症篩檢 Cancer 癌症乳癌子宮頸癌直腸癌 女性 18 歲 ( 含 ) 以上過去三年 作過子宮頸抹片的比例 81.4 (2000) 41.3 (2007) 50 歲 ( 含 ) 以上過去二年從未接受大腸 鏡檢查、乙狀結腸鏡檢查、直腸鏡檢 查、糞便潛血檢查的比例 51.7 (2003) 94.0 (2007) 備註：健保資料以 2000 年 WHO 人口結構作年齡標準化。

7 台灣地區女性乳癌發生率現況 經研究證實 50 歲以上婦女每 3 年 1 次乳房攝 影檢查，可降低 20 ％ -30 ％乳癌死亡率。 分析國民健康局自民國 91 年 7 月起和健保局 自民國 93 年起提供之 14 萬名 50-69 歲婦女 的乳房攝影篩檢資料顯示，該服務發現的 500 名 乳癌個案中，早期乳癌約占 55.2 ％，與美國乳 癌個案早期期別的 56.4 ％相似。 國民健康局自民國 98 年起提供 45-69 歲婦女的 乳房攝影篩檢

8 乳 癌 的 治 療乳 癌 的 治 療 外科手術治療 (Surgery) 化學治療 (Chemotherapy) 放射線治療 (Radiotherapy) 荷爾蒙治療 (Hormone therapy) 標靶治療 (Target therapy)

9 手術前化學治療 (Neo-adjuvant chemotherapy) NSABP B-18:( 美國國家乳癌及直腸癌輔助性化療計劃 ) 先做手術前化學治療再接著做手術， 25-30% 原本無 法手術的病人接受手術前化學治療之後縮小腫瘤可 以變成適合做乳房切除或乳房保留手術 大多數醫師都同意手術前化學治療是局部晚期乳癌 的標準治療，必須先做手術前化學治療至少 3 次， 再做乳房切除手術或乳房保留手術

10 Anthracycline （小紅莓類） 1980 年代 Adriamycin( 因為藥物為紅色俗 稱為小紅莓 ) 的研究發展，它與其他藥物 合併使用後對於轉移性乳癌的治療有 50 ～ 80 ％的效果。 使用 Adriamycin 為手術後化學治療時， 比使用傳統的 CMF 在復發率上可更降低 12% ，在死亡率上可更降低 11% 。

11 Anthracycline （小紅莓類） 兩類常用於乳癌治療的 anthracycline （俗稱 小紅莓）一類是 doxorubicin ，另一類是 epirubicin 。 根據大型研究的結果認為含有小紅莓類的化 學治療優於過去常使用、不含小紅莓類的 CMF 處方。 目前認為若沒有小紅莓類藥物的禁忌症（如 心臟衰竭），對腋下淋巴結陽性的乳癌病患 而言，以小紅莓類為主的輔助性化療處方是 最基本的。

12 微脂體小紅莓 ( Lipo-Dox ) 利用「微脂體」由脂質雙層膜 ( lipid bilayer ) 所組成的微小囊泡，將毒性大的 doxorubicin 包裹於微脂體內，可將藥物直接運送到腫瘤 組織內攻擊癌細胞，在體內維持長效性的療 效，達到更好的效果。 藥物於運送途中不易溢出，因而可減少藥物 對身體其他正常組織的傷害，包括較不會嘔 吐，落髮機率減少，對心臟的傷害也比傳統 小紅莓 doxorubicin 為少。

13 紫杉醇 八零年代 Doxorubicin( 小紅莓 ) 的臨床使 用，使乳癌的化學治療更進步，對於轉 移性乳癌，八零年代以後發現紫杉醇 (Taxol) ，主要作用於細胞微小管，使腫 瘤細胞停止生長。 目前用於乳癌的紫杉醇類藥物主要有兩 種，一種是太平洋紫杉醇（ paclitaxel ， 剋癌易），一種是歐洲紫杉醇 （ docetaxel ，汰癌勝）

14 紫杉醇 紫杉醇是由太平洋紫杉的樹皮提煉出來。 第一個產品是太平洋紫杉醇 (paclitaxel) ， 後來又研製出歐洲杉紫杉醇。 半合成方法利用針葉作為原料製造完成 的「歐洲杉醇」在藥理學上對微小管更 具有親和力，因之具有較高的細胞內濃 度，故可以得到較佳的抗癌效果 。

15 太平洋紫杉醇 歐洲紫杉醇 (1971) (1986)

16 乳癌的荷爾蒙治療 1. 直接阻斷雌激素受體，使癌細胞因為缺乏刺激而死 亡、停止生長 -- 抗雌激素 :Tamoxifen -- 抗雌激素 :Tamoxifen -- 抗雌激素拮抗劑 :Fulvestrant -- 抗雌激素拮抗劑 :Fulvestrant 2. 降低體內雌激素產生，減少雌激素對癌細胞的刺激 -- 中樞生成抑制劑 :Goserelin, Leuplide -- 中樞生成抑制劑 :Goserelin, Leuplide -- 芳香環轉化酶抑制劑： Anstrozole, Letrozole, -- 芳香環轉化酶抑制劑： Anstrozole, Letrozole, Exmestane Exmestane

17 Tamoxifen ( 泰莫西芬 ) 西元 1977 年美國食品藥物檢驗局通過荷爾 蒙阻斷劑 Tamoxifen 的臨床使用，這也是目 前世界上治療乳癌使用最多的藥物 Tamoxifen 為非類固醇的抗雌性激素，其作 用機轉為與雌素接受體結合，進而抑制內 生性 estrogen 作用。 標準荷爾蒙治療 —Tamoxifen 使用 5 年 副作用 -- 子宮內膜增生, 靜脈栓塞

18 乳癌的荷爾蒙治療 在所有年紀的動情激素接受體陽性的 乳癌, 輔助性 Tamoxifen 可以降低 28% 的復發率。 根據 15 年的統計, 服用 5 年 Tamoxifen 的復發率、乳癌死亡率、整體死亡 率優於服用 1~2 年 Tamoxifen 。

19 Years 0 0.1 0.2 0.3 0123456789101112 Recurrence hazard rate ER– (n=1305) ER+ (n=2257) Saphner et al. J Clin Oncol. 1996;14:2738. 荷爾蒙受體狀態與復發率 首波復發高峰在術後第 2~3 年 第二次復發高峰在術後第 7~9 年

20 Tamoxifen EBCTCG 2005 ( 十五年追蹤 ) Tamoxifen 使用 5 年可以降低乳癌復發率 41% 降低乳癌死亡率 34%

21 NSABP B-14 Trial: 延長 tamoxifen 治療至 10 年 並無顯著的臨床效益 Fisher et al. J Natl Cancer Inst. 2001;93:684, by permission of Oxford University Press. TAM570560433250176 Stop583567411251163 Disease-free survival (%) 100 80 60 40 01234 P=0.03 Placebo Tamoxifen Year after second randomization Number at Risk Patients rerandomized after 5 years of tamoxifen

22 Zoladex -- LH-RH Agonist 接受 Zoladex 的病患在二年治療期間，幾乎 100% 達到停經狀態，但在治療期結束後，月 經多能恢復 ( 約 80% ，之後這婦女也會隨著自 然接近停經年齡而停經 ) Zoladex( 諾雷德持續性注射劑 ) + Tamoxifen( 泰莫西芬 ) 使用 2 年 = 化學治療 (CMF) 6 個月 化學性停經、無化學治療副作用、保留生 育能力 使用於年輕乳癌病患

23 法洛德注射液 (Fulvestrant) 法洛德注射液 (Fulvestrant) 」是一種雌激素受 體拮抗劑，屬於荷爾蒙療法，可阻止雌激素刺 激癌細胞。 法洛德注射液是針劑，但一個月只要注射一針。 根據兩項跨國臨床試驗報告顯示，服用法洛德 的病患中存活期（半數患者的存活期）為二十 七個月，與安美達相當，但是法洛德的藥效反 應期較長 ( 轉移性乳癌 )

24 0 1 2 3 4 5 Tam 5 年 or AI 5 年 Tam 2 年 →AI 3 年 Tam 5 年 →AI 5 年 起始性使用 轉換使用 延伸輔助治療 Tamoxifen or Aromatase Inhibitor 新診斷 手術後 診斷 年限 乳癌荷爾蒙治療策略

25 芳香環轉化酶抑制劑 (AI) 方式有三種： 第一種是一開始直接服用芳香環轉化酶抑制劑 ( 淋巴結陽性之停經後乳癌病患 ) 第二種是先服用 Tamoxifen 2~3 年，再服用芳 香環轉化酶抑制劑 第三種方式是先服用 Tamoxifen 5 年，再服用 芳香環轉化酶抑制劑

26 Femara 健保適應症 letrozole （如 Femara Film-coated tab ）：（ 88/11/1 、 90/10/1 、 92/3/1 、 97/11/1 ）發文日期：中華民國 97 年 9 月 30 日發文字號：健保審字第 0970012607 號 1. 接受抗動情激素治療失敗的自然或人工停經後之末期乳癌病人之治療、 停經後之局部晚期或轉移性乳癌婦女患者之第一線治療用藥。 2. 停經後且荷爾蒙接受體呈陽性，有淋巴結轉移之乳癌病人，作為 tamoxifen 治療五年後的延伸治療，且不得與其他 aromatase inhibitor 併 用。使用時需同時符合下列規定： (1) 手術後大於等於 11 年且無復發者不得使用。 (2) 每日最大劑量 2.5mg ，使用不得超過四年。 (3) 須經事前審查核准後使用。 (4) 申報時須檢附手術資料、病理報告 ( 應包含 ER 、 PR 之檢測結果且無復發 現象 ) 、 tamoxifene 使用五年證明或用藥紀錄。

27 乳癌的標靶治療 HER-2( 類皮生長因子第二型受體 ) 陽性，表 示 HER-2 基因的過度表現，擁有這種基因型 的乳癌，侵略性強特別容易惡化，會增強癌 細胞繁殖能力 大約 20-25% 乳癌病患, 癌細胞表面有 HER-2 過度表現 若乳癌病患的腫瘤呈現高表現的 HER-2 ，其 預後多不盡理想 賀癌平 ® Herceptin （一種單株抗體），對抗 位於乳癌細胞上 Her-2( 或稱 Erb B-2) 的抗原

28 乳癌的標靶治療 標靶治療藥物，如「賀癌平」，是一種擬人化的單 株抗體，可以啟動人體的免疫系統，阻斷 HER-2 的 通道，在腫瘤細胞上，賀癌平會跟 HER-2 結合，聚 集自然殺手細胞，釋放穿透癌細胞膜的物質，促進 癌細胞的死亡，達到抗癌的目的。 賀癌平在台灣過去多用於患者復發後使用，會以標 靶藥物作為基礎，加入一種化療藥物配合治療。 目前賀癌平已可運用在早期乳癌的輔助治療上，証 實可降低 40 到 50 ％的復發率，，較化學治療的 20 ％、荷爾蒙治療的 30 ％，更提升存活率，目前建議 至少要治療一年。

29 中央健康保險局公告： 修正「全民健康保險藥品給付規定 ─ 第 9 章抗癌瘤藥 物， 9.18. trastuzumab （如 Herceptin® ）之給付規 定」，並自 95 年 2 月 1 日生效。（健保藥字第 0940042251 號） 9.18. trastuzumab ( 如 Herceptin®) 1. 單獨使用於治療腫瘤細胞上有過度 HER2 表現，曾 接受過一次以上化學治療之轉移性乳癌病人。 2. 與 paclitaxel 或 docetaxel 併用，使用於未曾接受過 化學治療之轉移性乳癌病患，且為 IHC Test3 或 FISH(+) 者。 3. 經外科手術、化學療法 ( 術前輔助治療或輔助治療 ) 治療後，具 HER2 過 度表現 ( 即： IHC 3+ 或 FISH +) ， 且腋下淋巴結轉移之早期乳癌患者 經事前審查核准後使用。 實施日期 : 2010/1/1

30 乳癌的標靶治療 泰嘉錠 Lapatinib(Tykerb®) ： 一種小分子酪胺酸激酶抑制劑可抑制 Her-2 細 胞內酪胺酸激酶活化的效果，用來治療對賀癌 平具有抗藥性的乳癌患者。 泰嘉錠是口服劑型可提供病患用藥的方便性， 與賀癌平不同的事，泰嘉錠是一種極微小的分 子可以穿透細胞膜，而且可同時作用在 ErbB1 及 ErbB2 所組成之異二聚體。 實驗中並不會與賀癌平產生交叉抗藥性之情形。 也就是說即使使用賀癌平無效的病人對泰嘉錠 仍可產生療效。