姜 桦 复旦大学附属妇产科医院. 女性盆底功能障碍性疾病 （ pelvic floor dysfunction ， PFD ）  盆腔器官脱垂 （ pelvic organ prolapse,POP ）  尿失禁 (urinary incontinence,UI.

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1 姜 桦 jianghua@fudan.edu.cn 复旦大学附属妇产科医院

2 女性盆底功能障碍性疾病 （ pelvic floor dysfunction ， PFD ）  盆腔器官脱垂 （ pelvic organ prolapse,POP ）  尿失禁 (urinary incontinence,UI )  粪失禁 （ fecal incontinence, FI ）  性功能障碍 （ sexual dysfunction ） 版权所有

3 盆 底 解 剖盆 底 解 剖 耻骨宫颈筋膜 直肠阴道筋膜 盆筋膜腱弓 肛提肌腱弓 肛提肌 骨盆 髋肌 盆底筋膜组织 髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨 盆底肌肉 韧带 骶韧带 主韧带

4 盆底肌肉 (muscles of pelvic) 版权所有

5 盆底器官功能障碍的病因及机制 目前尚未清楚 但一般认为是多种因素综合起来决定的 外因 + 内因；遗传 + 损伤 版权所有

6 盆底损伤的原因 阴道分娩  软产道及周围盆底组织极度扩张，肌纤 维损伤（第二产程延长、阴道助产）  产后过早体力劳动 虚线显示正常体位时，人体 生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器 的重力轴指向骶骨 实线显示妊娠时，腰部向前 突出，腹部向前鼓起，重力轴线 向前移，腹腔压力和盆腔脏器的 重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉 处在持续受压，逐渐松弛。 ------------- 正常体位重力轴向 ----------------- 妊娠体位重力轴向

7 盆底损伤的原因 绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化 盆底组织先天发育不良 腹压升高（慢性咳嗽、便秘、经常重体力劳动） 版权所有  子宫切除术后  压力性尿失禁  阴道前、后壁脱垂  穹隆脱垂

8 女性盆底功能障碍性疾病 （ pelvic floor dysfunction ， PFD ）  盆腔器官脱垂（ pelvic organ prolapse,POP ）  尿失禁 (urinary incontinence,UI )  粪失禁（ fecal incontinence, FI ）  性功能障碍（ sexual dysfunction ） 版权所有

9 盆腔器官脱垂  现代盆底解剖 “ 腔室理论 ”  沿垂直方向将盆底结构前、中、后三个腔室  前腔室：阴道前壁、尿道、膀胱  中腔室：阴道顶部、子宫  后腔室：阴道后壁、直肠

10 盆腔器官脱垂  阴道前壁脱垂  尿道膨出  膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）  阴道顶端缺陷  子宫脱垂、阴道穹隆脱垂  阴道后壁脱垂  肠疝、直肠膨出

11 Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996

12 POP-Q 评估指示点及范围 参照点解剖描述定位范围（ cm ） Aa 阴道前壁中线距处女膜缘 3cm 处 -3 ～ +3 Ba Aa 点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处 -3 ～ +TVL C 子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处 +/-TVL D 未切除子宫者的阴道后穹窿 （子宫切除术无宫颈者， D 点无法测量， D 点 用于鉴别宫颈延长的程度） +/-TVL Ap 阴道后壁中线距处女膜缘 3cm 处 -3 ～ +3 Bp Ap 点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处 -3 ～ +TVL gh 尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值 pb 阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值 tvl 当 C 、 D 在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值 注： 1. 除 tvl 外，各指标要在加腹压情况下测量； 2. 将处女膜缘定为 0 ，处女膜内侧为负值，外侧为正值

13 POP-Q 分度标准 POP-Q 具 体标 准 分度解剖描述定位描述 0 无脱垂 Aa 、 Ap 、 Ba 、 Bp 均在－ 3cm 处， C 点或 D 点位置在 － tvl ～－（ tvl － 2 ） cm 处。 Ⅰ 范围大于 0 级，脱垂的最远端在处女膜 缘内侧，距处女膜缘 >1cm 脱垂的最远端定位于 < － 1cm Ⅱ 脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧， 距处女膜缘 < 1cm 脱垂的最远端定位于－ 1 ～ +1cm Ⅲ 脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女 膜缘 >1 cm ，但小于（ tvl-2 ） cm 脱垂的最远端定位于 +1cm ～（ tvl － 2 ） cm Ⅳ 全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘 > （ tvl-2 ） cm 脱垂的最远端定位于 > （阴道全长－ 2 ） cm 版权所有

14 支持疗法（切断诱因）  避免重体力劳动  积极治疗慢性腹压增加的疾病  非手术疗法  中药（补中益气汤）  盆底肌肉锻炼和物理疗法 （ POP-Q I°-II° ）  子宫托 : 最多用，但重度脱垂伴 盆底明显萎缩以及宫颈及阴道 壁有炎症和溃疡者均不宜使用 治 疗治 疗

15 盆底功能康复技术 盆底肌肉训练（ kegel 训练） 生物反馈辅助的盆底肌肉训练 低频电刺激 版权所有

16 手术治疗 适用于 POP-QIII° 以上子宫脱垂或保守治疗无效者 根据年龄、生育要求及全身健康状况，个体化治疗 手术原则为恢复子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余 粘膜，缝合修补盆底肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体 合并中度以上压力性尿失禁应同时行膀胱颈悬吊术或悬 吊带术 版权所有

17 手术治疗 曼氏手术（ manchester 手术） 年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂 阴道前后壁修补，主韧，缩短, 宫颈部分切除 阴式全子宫切除术及阴道前后壁修补术 年龄较大、无需考虑生育功能，重度子宫脱垂行阴式全子宫切除应 同时盆底重建，以免术后发生穹窿膨出和肠膨出 子宫骶骨悬吊术 网片两端分别缝合双宫骶韧带与骶骨 S2-S4 前坚韧纤维组织上 将子宫上提至正常解剖位置，阴道轴恢复正常 阴道封闭术（ Le Fort 手术） 适用于年老体弱不能耐受较大手术者 网片植入术： 全盆底重建术： PROLIFT ，改良全盆底重建术 阴道前后壁网片植入术 阴道 / 子宫骶骨固定术 版权所有

18 阴道壁膨出 病因  阴道分娩损伤是主要原因，耻尾肌、泌尿生殖膈、膀 胱宫颈筋膜 / 直肠阴道筋膜受损 临床分度  I° 阴道壁向下突出，达处女膜缘，仍在阴道内  II° 阴道壁展平或消失，部分阴道壁突出于阴道口  III° 阴道壁全部突出于阴道口外 治疗  无症状的轻度患者不需治疗  重度有症状的患者行阴道壁修补术

19 手术治疗 经阴道 主要 阴式全子宫切除 +/- 阴道前后壁修补 其次 骶棘韧带固定术 宫骶韧带固定术 髂尾肌筋膜固定术 复发和 / 或强化 生物合成网片 / 自体材料 / 捐献材料 / 异种材料 经腹 主要 阴道旁修补术 子宫固定术 其次 骶骨阴道壁固定术 宫骶韧带固定术 骶棘韧带固定术 腹腔镜 所有经腹手术修补 术 / 固定术

20 压力性尿失禁 腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是 由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。

21 压力性尿失禁的评估  尿失禁病史  尿垫试验  既往病史  体检  排尿日记  膀胱尿道造影  尿动力学检查

22 棉签试验 应力状态时棉签 角度变化超过 30 度，表明有尿道 下移。 压力试验 指压试验 尿动力学检查

23 盆底肌肉训练（ kegel 训练） 使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善 轻度尿失禁患者， 68% 明显改善 重度尿失禁患者， 13% 明显改善 Elia G ， Berghmans A ， 1993

24 盆底肌肉训练方法（ kegel 训练） 做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧不少于 3 秒后放松 连续做 15-30 分钟 每日进行 2-3 次，或每日做 150-200 次 6-8 周为 1 个疗程 4-6 周患者有改善 3 个月明显效果

25 手术治疗 耻骨后膀胱宫颈悬吊术 阴道无张力尿道中段悬吊术

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