生物参考区间的 建立和验证 北京大学第三医院 检验科 杨硕 2013-4-12. Your Topic Goes Here 一、参考区间的概念 正常值 参考范围 Expected values 参考区间 （ reference intervals ） 两参考限之间包括两参考限的区间。 注：参考区间是指从参考下限到参考上限的值的区间，通常.

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1 生物参考区间的 建立和验证 北京大学第三医院 检验科 杨硕 2013-4-12

2 Your Topic Goes Here 一、参考区间的概念 正常值 参考范围 Expected values 参考区间 （ reference intervals ） 两参考限之间包括两参考限的区间。 注：参考区间是指从参考下限到参考上限的值的区间，通常 是参考分布中间 95% 区间，在某些情况下只有一个参考限具 有临床意义，通常是参考上限，这时的参考区间可以是 0 到参 考上限。 医学绝对水平

3 Your Topic Goes Here 一、参考区间的概念 参考个体 ( reference individuals ) 按明确标准选择的用作检验对象的个体。 注：通常是符合特定标准的健康个体。 参考人群 ( reference population ) 由所有参考个体所组成的群体。 注：通常参考人群的个体数是未知的，因此参考人群是一个推 想的实体。 参考样本组 ( reference sample group ) 从参考人群中选择的用以代表参考人群的足够数量的个体。 参考值 ( reference values ) 通过对参考个体某一特定量进行观察或测量而得到的值（检验结果）。 注：参考值从参考样本组中获得。

4 Your Topic Goes Here 一、参考区间的概念 参考分布 ( reference distribution ) 参考值的分布。 注：参考人群的推想分布可用参考样本组的参考分布及合适的统计 方法进行试验；参考人群推想分布的参数可用参考样本组的参考分 布及合适的统计方法来估计。 参考限 ( reference limit ) 一个来自参考分布用于分类目的的值。 注：参考限通常是使规定部分的参考值分别小于等于或大于等于的 下侧或上侧限值，参考限将参考值分类；参考值可能与其他类型的 决定限不同。

5 Your Topic Goes Here 一、参考区间的概念 参考个体 参考人群 参考样本组 参考值 参考分布 参考限 参考区间 Comprise a From which is selected a On which are determined On which is observed a From which are calculated That may define

6 Your Topic Goes Here 二、参考区间建立的意义 参考区间是临床检验结果的评价标准，可帮助临床医师做 出正确的诊断和治疗决策 参照体外诊断试剂厂家提供的数据或文献报道，而这些数 据多来源于其他国家二三十年前参考区间或小样本局部地 区人群或数据库参考区间的研究结果 不同国家、地区、民族，生活环境、饮食、遗传背景、经 济存在差异，生物学变异等存在决定不同国家和地区需建 立符合本地人群特征的参考区间 方法学和检测技术不断更新，人民生活水平提高，许多项 目参考区间不再适用

7 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 2008 CLIS C28-A3 文件《 How to define and determine reference intervals in the clinical laboratory—— Approved guidelines 》 2012 我国常用生化、血液项目参考区间建立和验证相关行 业标准起草

8 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 参考人群募集 募集人群来源分布 知情同意：告知、自愿 参考人群选择 筛选标准：问卷、体检、实验室 标本采集 分析前质量控制，影响因素，标本类型 标本检测 性能验证、分析中质量控制 统计分析 离群值、建立参考区间、判断分组 参考区间验证 临床可接受

9 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 参考人群募集 参考人群来源： 城市、农村、体检中心；性别比例；年龄分布 样本量： 每个组别至少 120 人， 2 倍于目标人群 抽样方法：多级随机整群抽样原则 城市、农村社区：分层（经济状况和卫生条件） 逐级随机抽取下一级（区、县） 街道、乡 社区、村 个体（性别 / 年龄比例） 体检中心：分层（职业） 单位

10 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 参考人群选择 何谓健康？相对、难定义 主观感觉？ 潜在 / 亚临床疾病 界定方法：疾病？健康生活方式？自 我感觉（农村）？影像学（脂肪肝）？ 对参考个体健康状况评估进行详细记录就显得尤为重要， 可便于他人再次评估，且为其他实验室进行参考区间的转 移和验证时提供参考依据

11 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 参考人群选择 —— 调查问卷 年龄吸烟、饮酒 性别药物使用情况 民族维生素摄入情况 联系方式近期住院、手术 职业环境近期输血、献血 睡眠病史、家族史 锻炼过敏史 饮食针对女性的特殊问题

12 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 参考人群选择 —— 体格检查 BMI 、腰围、臀围 血压 全身全系统体格检查：一般情况，心肺腹查体，口 腔、甲状腺、淋巴结、四肢、脊柱、关节等 问诊：症状、病史

13 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 参考人群选择 —— 排除标准 急慢性感染 动脉粥样硬化、血管病 烧伤和肌肉创伤 心脏病、高血压 慢性肾病 糖尿病 肝胆管疾病 自身免疫性疾病 过敏性疾病 甲亢或甲减疾病 血液系统疾病 呼吸系统疾病 吸烟量饮酒量 2 周内服用药物 肥胖： BMI≥28 怀孕或产后不足 1 年 6 个月内做过手术 4 个月内献血或输血

14 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 参考人群选择 —— 实验室检查 尿检：正常 免疫学排除： HBsAg 、 HCV-Ab 、 HIV-Ab 生化学排除：血糖、血脂等

15 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 标本采集 —— 分析前质量控制 个体准备标本采集标本处理 饮食环境运输 空腹时间时间凝块 药物、烟、酒体位血清 / 血浆分离 运动标本类型储存 应激技术据检测时间

16 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 标本检测 —— 生化项目质量保证 精密度：使用高低浓度质控品，重复测定 4 次 / 天，测定 5 天； 计算 CV 值，小于试剂说明书的标称指标（ CLSI EP-15 ） 正确度：使用新鲜冰冻血清及 NIST 标物，重复测定 5 次，连 续 2 天；计算偏倚 (bias) 与 1/2TEa 比较，超出，查找原因 （试剂、校准、参数、仪器等） 室内质控：每天不同时段分析质控品 5 次，连续 4 天，计算质 控品的均值和标准差，质控图，符合质控规则

17 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 标本检测 —— 血液项目质量保证 精密度：使用 3 个浓度全血质控品，重复测定 4 次 / 天，测定 5 天；计算 CV 值（ CLSI EP-15 ） 正确度： 5 支新鲜血标本（ 8h 内），每份新鲜血标本测定 2 次，计算 bias 室内质控： 3 个浓度，连续 3 天不同时间段测定，计算 10-20 次检验结果均值，至少用 1 3s ， 2 2s 规则 机器报警，涂片镜检

18 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 统计分析 —— 离群值处理 Dixon 法则即 1/3 规则：疑似离群值与其相邻值 的差值 D 和数据全距 R 相除， D/R≥1/3 则为离群值 Horn 法则：四分位值 P25 （ Q1 ） P50 （ Q2 ） P75 （ Q3) 四分位间距 Q=Q3-Q1 （ Q1-1.5 × Q ， Q3+1.5×Q ）

19 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 统计分析 —— 参考区间计算 建立参考区间：分布判断 参考值 95% 的分布范围 x-1.96s ， x+1.96s P2.5—P97.5

20 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 统计分析 —— 分组判断 Z= Z*=3(n average /120) 1/2 =3[(n1+n2)/240] 1/2 Z 检验（正态分布，或接近正态分布） 判断标准：如果 Z 值大于 Z* 值，或者较大 SD 大于 较小的 1.5 倍，建议分组，临床可接受

21 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 特殊人群参考区间的建立 特殊人群：儿童、妊娠、少数民族 必要性：不适用性（ HbA1c 妊娠妇女 4-5.5% ，非妊娠妇 女 4.8-6.2% ； D-D 妊娠妇女高；甲状腺激素不同孕期参 考区间） 困难更大：人群募集、标本采集、情绪饮食控制

22 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 多中心实验室联合建立参考区间的趋势 工程浩大：数量、质量 各医院参考区间不同： 医生、患者、医疗资源 CLSI ：相同项目不用试剂仪器厂家、实验室参照相同标 准，检测值可互换 —— 多中心共同参考区间成为可能 通用参考区间：人群、可比 室间质评、检验标准化、医改检验结果一致性工作推进 ，提供良好基础和技术保障

23 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 多中心实验室联合建立参考区间的趋势 序号地理区域承担单位 1 东北地区中国医科大学附属第一医院 2 华北地区北京大学第三医院 3 华东地区复旦大学附属中山医院 4 西北地区第四军医大学第一附属医院 5 西南地区四川大学华西医院 6 华南地区广东省中医医院 本标准参考区间基于中国人群多中心研究结果，检验结果可溯源至国际公认参考方法。 基于中国人群多中心研究结果，可溯源至国际公认参考方法，广泛征 求临床意见

24 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 中国成人肝脏功能项目和电解质项目的参考区间 项目单位性别参考区间 血清丙氨酸氨基转移 酶（ ALT ） U/L 男 9 ～ 50 女 7 ～ 40 血清天门冬氨酸氨基 转移酶 (AST) U/L 男 15 ～ 40 女 13 ～ 35 血清 γ- 谷氨酰转移酶 (GGT) U/L 男 10 ～ 60 女 7 ～ 45 血清碱性磷酸酶 (ALP) U/L 男 45 ～ 125 女 20-49 岁： 35 ～ 100 50-79 岁： 50 ～ 135 血清总蛋白 (TP) g/L 男/女男/女 65 ～ 85 血清白蛋白 (ALB) g/L 男/女男/女 40 ～ 55 血清球蛋白 (GLB) g/L 男/女男/女 20 ～ 40 白蛋白 / 球蛋白 (A/G) 男/女男/女 1.2 ～ 2.4 血清钾离子 (K ＋ ) mmol/L 男/女男/女 3.5 ～ 5.3 血清钠离子 (Na ＋ ) mmol/L 男/女男/女 137 ～ 147 血清氯离子 (Cl － ) mmol/L 男/女男/女 99 ～ 110

25 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 中国成人血细胞分析项目的参考区间（仪器法） 项目单位性别参考区间 白细胞 (WBC) ×10 9 /L 男/女男/女 3.5 ～ 9.5 中性粒细胞绝对值 (Neut#) ×10 9 /L 男/女男/女 1.8 ～ 6.3 淋巴细胞绝对值 (Lymph#) ×10 9 /L 男/女男/女 1.1 ～ 3.2 嗜酸性粒细胞绝对值 (Eos#) ×10 9 /L 男/女男/女 0.02 ～ 0.52 嗜碱性粒细胞绝对值 (Baso#) ×10 9 /L 男/女男/女 0 ～ 0.06 单核细胞绝对值 (Mono#) ×10 9 /L 男/女男/女 0.1 ～ 0.6 中性粒细胞百分数 (Neut%) ％男/女男/女 40 ～ 75 淋巴细胞百分数 (Lymph%) ％ 男/女男/女 20 ～ 50 嗜酸性粒细胞百分数 (Eos%) ％ 男/女男/女 0.4 ～ 8.0 嗜碱性粒细胞百分数 (Baso%) ％ 男/女男/女 0～10～1 单核细胞百分数 (Mono%) ％ 男/女男/女 3 ～ 10 红细胞 (RBC) ×10 12 /L 男 4.3 ～ 5.8 女 3.8 ～ 5.1 血红蛋白 (Hb) g/L 男 130 ～ 175 女 115 ～ 150 红细胞比容 (Hct) L/L 男 0.40 ～ 0.50 女 0.35 ～ 0.45 平均红细胞容积 (MCV) fl 男/女男/女 82 ～ 100 平均红细胞血红蛋白量 (MCH) pg 男/女男/女 27 ～ 34 平均红细胞血红蛋白浓度 (MCHC) g/L 男/女男/女 316 ～ 354 血小板 (PLT) ×10 9 /L 男/女男/女 125 ～ 350

26 Your Topic Goes Here 三、参考区间的建立方法 参考区间转移与验证 前提：人群特征一致，室间质评 —— 结果可比 采集 20 名（不分组）健康个体新鲜血，使用现用检测系 统进行参考区间验证 如果每个亚组 20 参考个体中只有 ≤2 例，则通过验证。若 有 ≥2 例超出参考限，则没有通过验证，应再选 20 个参考 个体进行验证

27 Thanks ！