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白血病 的实验室诊断 安徽省立医院 丁邦胜. 患者有不明原因的持续或 反复发热,贫血,恶液质,有 出血倾向,肝、脾、淋巴结肿 大,骨骼疼痛或胸骨有压痛, 不明原因的消瘦,体力逐渐下 降等症状就诊时,医生要高度 警惕。考虑是否为血液病? 患者有不明原因的持续或 反复发热,贫血,恶液质,有 出血倾向,肝、脾、淋巴结肿.

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1 白血病 的实验室诊断 安徽省立医院 丁邦胜

2 患者有不明原因的持续或 反复发热,贫血,恶液质,有 出血倾向,肝、脾、淋巴结肿 大,骨骼疼痛或胸骨有压痛, 不明原因的消瘦,体力逐渐下 降等症状就诊时,医生要高度 警惕。考虑是否为血液病? 患者有不明原因的持续或 反复发热,贫血,恶液质,有 出血倾向,肝、脾、淋巴结肿 大,骨骼疼痛或胸骨有压痛, 不明原因的消瘦,体力逐渐下 降等症状就诊时,医生要高度 警惕。考虑是否为血液病?

3 血常规的检测是必不可少的

4 血常规中 会发现原 始或幼稚 细胞,或 某一种细 胞明显增 多或减少

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8 当高度怀疑是白血病,骨 髓穿刺是首要进行的,骨髓细 胞学检测是诊断白血病及疗效 观察、判断预后有着重要作用。 当高度怀疑是白血病,骨 髓穿刺是首要进行的,骨髓细 胞学检测是诊断白血病及疗效 观察、判断预后有着重要作用。

9 白血病是起源与造血系统的恶性肿瘤性 疾病,其特征是造血组织中某一系列或几系列 血细胞无控制地增生、并侵润其他组织,骨髓 及外周血中以原始及早期幼稚细胞为主,临床 常见贫血、发热和肝、脾、淋巴结肿大等表现, 其起病急,发展快,未经治疗一般病程 6 个月 之内。 白血病是起源与造血系统的恶性肿瘤性 疾病,其特征是造血组织中某一系列或几系列 血细胞无控制地增生、并侵润其他组织,骨髓 及外周血中以原始及早期幼稚细胞为主,临床 常见贫血、发热和肝、脾、淋巴结肿大等表现, 其起病急,发展快,未经治疗一般病程 6 个月 之内。 病因: 1 、电离辐射 病因: 1 、电离辐射 2 、化学因素 2 、化学因素 3 、病毒 3 、病毒 4 、遗传因素 4 、遗传因素

10 按白血病细胞成熟障碍的情况, 以及病情发展快慢将白血病划分为 急性白血病和慢性白血病 按白血病细胞成熟障碍的情况, 以及病情发展快慢将白血病划分为 急性白血病和慢性白血病

11 急性白血病的分型由过去 的单一的 FAB 形态学分型方法 发展为 : 形态学( Morphological) 、 免疫学 (Immunological) 、细胞 遗传学 (Cytogenetics) 、分子生 物学( Molecular biology) 的 MICM 分型方法 急性白血病的分型由过去 的单一的 FAB 形态学分型方法 发展为 : 形态学( Morphological) 、 免疫学 (Immunological) 、细胞 遗传学 (Cytogenetics) 、分子生 物学( Molecular biology) 的 MICM 分型方法

12 白血病细胞形态特点 细胞大小不均及形态异常 细胞大小不均及形态异常 胞核异常,核形不规则,可见扭曲、 折叠 胞核异常,核形不规则,可见扭曲、 折叠 核仁异常,核仁有的大而明显,有 的不清 核仁异常,核仁有的大而明显,有 的不清 变性的征象: Auer`s 小体、蓝细胞。 变性的征象: Auer`s 小体、蓝细胞。

13 骨髓检查是诊断白血病的主要方法 骨髓检查是诊断白血病的主要方法 骨髓中原始粒细胞或原始(单、淋) + 幼稚(单、淋)细胞 ≥20% 方可诊断为 急性白血病 骨髓中原始粒细胞或原始(单、淋) + 幼稚(单、淋)细胞 ≥20% 方可诊断为 急性白血病 急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和 急性非淋巴细胞白血病。 急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和 急性非淋巴细胞白血病。 常用的细胞化学染色: POX 、 NSE 、 NSE-NaF 、 CE 、 NAP 、 ACP 、 PAS 等 常用的细胞化学染色: POX 、 NSE 、 NSE-NaF 、 CE 、 NAP 、 ACP 、 PAS 等

14 急性白血病形态学特点: 血象:贫血,白细胞大部分明显最高,少 数减少,可见原始、幼稚细胞,血小板明 显减少。 血象:贫血,白细胞大部分明显最高,少 数减少,可见原始、幼稚细胞,血小板明 显减少。 骨髓象:常增生明显活跃或极度活跃,原 始、幼稚细胞明显增多,常常伴有形态学 异常,红系、巨核系受抑制。 骨髓象:常增生明显活跃或极度活跃,原 始、幼稚细胞明显增多,常常伴有形态学 异常,红系、巨核系受抑制。

15 根据细胞化学染色将急性白血病分型 根据细胞化学染色将急性白血病分型 POX ≥3% < 3% ANLL ALL NSE , NSE-NaF M3 M1 、 M2 M6 M4 M5 L1 L2 L3 不抑制 抑制 早幼粒 原始 原始 + 幼稚 红系 ≥50% 细胞体积大小、胞浆空泡 小细胞 大小细胞 大细胞胞浆有空泡 NSE , NSE-NaF 抑制 不抑制

16 细胞免疫分型的临床应用 1 有助于识别不同系列的细胞 识别髓系细胞的抗体有 CD13 、 CD14 、 CD15 、 CD32 、 CD33 、 CD65 、 CD91 、 CD156 、 CD166 等。 识别淋巴细胞系列的抗体有: CD1 、 CD2 、 CD3 、 CD4 、 CD5 、 CD7 、 CD8 、 CD9 、 CD10 、 CD19 、 CD20 、 CD52 、 CD77 等。 识别巨核细胞和血小板的抗体有 CD41 、 CD42 、 CD61 、等。 识别红细胞系列的抗体常用血型糖蛋白 A 或 B , CD71 。

17 识别不同的淋巴系统 识别成熟 T 淋巴细胞的抗体有 CD2 、 CD3 、 CD4 、 CD7 、 CD8 等。 识别成熟 B 淋巴细胞的抗体有 CD19 、 CD20 、 CD22 等。 识别 NK 细胞的抗体有 CD16 、 CD56 等。 识别不同的淋巴系统 识别成熟 T 淋巴细胞的抗体有 CD2 、 CD3 、 CD4 、 CD7 、 CD8 等。 识别成熟 B 淋巴细胞的抗体有 CD19 、 CD20 、 CD22 等。 识别 NK 细胞的抗体有 CD16 、 CD56 等。

18 用于识别不同分化阶段的细胞 CD34+ 、 CD90+ 、 Lin- 被认为 使造血干细胞的主要标志 ; CD34+ 、 CD33+ 为造血干细胞 向髓系定向的标志 ; CD34+ 、 TDT+ 、 CD10+ 、 CD7+ 为 T 淋巴细胞系祖细胞标志; CD34+ 、 CD19+ 为 B 淋巴细胞 系祖细胞标志。 用于识别不同分化阶段的细胞 CD34+ 、 CD90+ 、 Lin- 被认为 使造血干细胞的主要标志 ; CD34+ 、 CD33+ 为造血干细胞 向髓系定向的标志 ; CD34+ 、 TDT+ 、 CD10+ 、 CD7+ 为 T 淋巴细胞系祖细胞标志; CD34+ 、 CD19+ 为 B 淋巴细胞 系祖细胞标志。

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21 急性粒细胞白血病( M1 、 M2 ) 急性粒细胞白血病( M1 、 M2 ) M1 :急性粒细胞白血病未成熟型,骨髓中原 粒细胞 ≥90% (非红系),早幼粒很少,中 幼粒以下阶段不见或罕见。 M1 :急性粒细胞白血病未成熟型,骨髓中原 粒细胞 ≥90% (非红系),早幼粒很少,中 幼粒以下阶段不见或罕见。 M2 :急性粒细胞白血病部分成熟型,分为两 个亚型: M2a :骨髓中原粒细胞 30~90% (非红系),早幼粒以下阶段> 10% ,单核细 胞< 20% ; M2b :异常中性中幼粒> 30% 。 M2 :急性粒细胞白血病部分成熟型,分为两 个亚型: M2a :骨髓中原粒细胞 30~90% (非红系),早幼粒以下阶段> 10% ,单核细 胞< 20% ; M2b :异常中性中幼粒> 30% 。 细胞化学染色: POX > 3% , NSE :阴性 ~ 弱 阳性, NSE-NaF :不抑制, NAP :减低, CE : 阳性, PAS :阴性 细胞化学染色: POX > 3% , NSE :阴性 ~ 弱 阳性, NSE-NaF :不抑制, NAP :减低, CE : 阳性, PAS :阴性

22 M1 、 M2a

23 POX

24 NSE

25 NSE-NaF

26 M1 免疫表型: HLA─DR,MPO, CD34,CD33,CD13 阳性, CD11,CD15 阴性 有 t(9;22) 形成 BCR/ABL 融合 基因

27 M2 免疫表型: HLA─DR,MPO, CD33,CD13 阳性, 有 t(6; 9) 形成 DEK-CAN 融合基 因

28 M2b

29 免疫表型: HLA-DR,MPO, CD57,CD33,CD13 阳性,其 中 CD33,CD13 阳性率减低, 更成熟的抗原 CD15 和 CD11b 阳性率增高 有 t(8;21) ( q22;q22) 或 AML1 基因重排 免疫表型: HLA-DR,MPO, CD57,CD33,CD13 阳性,其 中 CD33,CD13 阳性率减低, 更成熟的抗原 CD15 和 CD11b 阳性率增高 有 t(8;21) ( q22;q22) 或 AML1 基因重排

30 M3 :急性颗粒增多的早幼粒 细胞白血病 M3 :急性颗粒增多的早幼粒 细胞白血病 分为两个亚型: M3a (粗颗 粒型), M3b (细颗粒型) 分为两个亚型: M3a (粗颗 粒型), M3b (细颗粒型) 细胞化学染色: POX : 100% 强阳性, NSE :阳性, NSE-NaF :不抑制, NAP : 减低, CE :阳性 细胞化学染色: POX : 100% 强阳性, NSE :阳性, NSE-NaF :不抑制, NAP : 减低, CE :阳性

31 M3a

32 M3b

33 M3 POX

34 M3 NSE

35 M3 NSE-NaF

36 免疫表型: CD33,CD13 阳性, CD34 、 HLA-DR 阴性 免疫表型: CD33,CD13 阳性, CD34 、 HLA-DR 阴性 遗传学: t ( 15 ; 17 )及 PNL/RARa 融合基因 遗传学: t ( 15 ; 17 )及 PNL/RARa 融合基因

37 M4 :急性粒 - 单细胞白血病。分为 4 个亚型 M4 :急性粒 - 单细胞白血病。分为 4 个亚型 M4a :原始和早幼粒细胞为主,原、幼单和单 核细胞 ≥20% (非红系) M4a :原始和早幼粒细胞为主,原、幼单和单 核细胞 ≥20% (非红系) M4b :原、幼单核细胞为主,原始和早幼粒细 胞> 20% (非红系) M4b :原、幼单核细胞为主,原始和早幼粒细 胞> 20% (非红系) M4c :原始细胞即具有粒细胞系又具有单核细 胞系形态特征> 30% (非红系) M4c :原始细胞即具有粒细胞系又具有单核细 胞系形态特征> 30% (非红系) M4eo :除上述特点外,还有粗大而圆的嗜酸 颗粒及嗜碱颗粒细胞占 5~30% (非红系) M4eo :除上述特点外,还有粗大而圆的嗜酸 颗粒及嗜碱颗粒细胞占 5~30% (非红系) 细胞化学染色: POX > 3% , NSE :阳性, NSE-NaF :抑制,, CE :部分阳性, 细胞化学染色: POX > 3% , NSE :阳性, NSE-NaF :抑制,, CE :部分阳性,

38 M4

39 M4 NSE 单为主

40 NSE-NaF

41 NSE 粒为主

42 NSE-NaF

43 M4eo

44 免疫表型: CD13,CD14,CD15.CD33.HL A-DR 阳性 免疫表型: CD13,CD14,CD15.CD33.HL A-DR 阳性 遗传学: M4Eo 有 16 号染色体 异常, inv(16)(p13;q22) 或 t(16;16)(p13;q22) 遗传学: M4Eo 有 16 号染色体 异常, inv(16)(p13;q22) 或 t(16;16)(p13;q22)

45 M5 :急性单核细胞白血病,分为两个 亚型 M5 :急性单核细胞白血病,分为两个 亚型 M5a :未分化型:骨髓中原单 ≥80% (非红系) M5a :未分化型:骨髓中原单 ≥80% (非红系) M5b :部分分化型:骨髓中原始和幼稚 单核细胞> 30% ,原单细胞< 80% (非红系) M5b :部分分化型:骨髓中原始和幼稚 单核细胞> 30% ,原单细胞< 80% (非红系) 细胞化学染色: POX > 3% (弱阳性), NSE :阳性, NSE-NaF :抑制, NAP : 正常或增高, CE :阴性 细胞化学染色: POX > 3% (弱阳性), NSE :阳性, NSE-NaF :抑制, NAP : 正常或增高, CE :阴性

46 M5b

47 M5 POX

48 M5 NSE

49 M5 NaF

50 免疫表型: CD11,CD13,CD14,CD15,CD33,HLA- DR,CD36,CD64 和溶菌酶阳性, CD34 阴 性 免疫表型: CD11,CD13,CD14,CD15,CD33,HLA- DR,CD36,CD64 和溶菌酶阳性, CD34 阴 性 遗传学:常有 t/del(11)(q23), 多见于 M5a, 遗传学:常有 t/del(11)(q23), 多见于 M5a, t(9;11) 易位致 MLL-AF9 融合基因及 t(11;19) 易位致 MLL-ENL 融合基因多见 t(9;11) 易位致 MLL-AF9 融合基因及 t(11;19) 易位致 MLL-ENL 融合基因多见

51 M6 :急性红白血病。骨髓中红细胞系> 50% ,且形态学异常,原粒(或原单 + 幼单)> 30% (非红系);若血片中原 粒或原单> 5% ,骨髓中原粒(或原单 + 幼单)> 20% (非红系) M6 :急性红白血病。骨髓中红细胞系> 50% ,且形态学异常,原粒(或原单 + 幼单)> 30% (非红系);若血片中原 粒或原单> 5% ,骨髓中原粒(或原单 + 幼单)> 20% (非红系) M6 前期为红血病期,为单一红系统恶性 增生,且形态异常,原红 ≥30% M6 前期为红血病期,为单一红系统恶性 增生,且形态异常,原红 ≥30% 细胞化学染色: POX > 3% , NSE :阴 性 ~ 弱阳性, NSE-NaF :不抑制, PAS : 幼红细胞阳性 细胞化学染色: POX > 3% , NSE :阴 性 ~ 弱阳性, NSE-NaF :不抑制, PAS : 幼红细胞阳性

52 M6

53 红血病

54 M6 PAS

55 免疫表型:原始红细胞的血型 糖蛋白 A,CD71 阳性,同时表 达髓系抗原: CD13, CD33, CD117,MPO 等, CD34 阴性或 阳性 遗传学:有 5q-/-5,7q-/-7,-3,+8 等非特异染色体异常

56 M7 :急性巨核细胞白血病: 骨髓中原始巨核细胞 ≥20% 。 M7 :急性巨核细胞白血病: 骨髓中原始巨核细胞 ≥20% 。 细胞化学染色: POX 阴性, NSE :阴性, CE :阴性, PAS :阳性 细胞化学染色: POX 阴性, NSE :阴性, CE :阴性, PAS :阳性

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60 免疫表型: CD41 和、或 CD61 阳性 免疫表型: CD41 和、或 CD61 阳性 遗传学:有 inv(3) 或 del(3);+8,+21 等异常 遗传学:有 inv(3) 或 del(3);+8,+21 等异常

61 急性髓细胞白血病微分化型( M0) 细胞形态无明显特征,细胞化学染色绝大 部分为阴性。 细胞形态无明显特征,细胞化学染色绝大 部分为阴性。 免疫表现:表达一种或几种髓细胞抗原: CD13,CD33,CD117 。不表达 T 、 B 系列抗 原,表达细胞较早期抗原: CD34,TDT,HLA-DR 等。而成熟阶段如 CD11b,CD15,CD14 等不表达。 免疫表现:表达一种或几种髓细胞抗原: CD13,CD33,CD117 。不表达 T 、 B 系列抗 原,表达细胞较早期抗原: CD34,TDT,HLA-DR 等。而成熟阶段如 CD11b,CD15,CD14 等不表达。

62 急性淋巴细胞白血病根据细 胞形态大小分为 L1 、 L2 、 L3 急性淋巴细胞白血病根据细 胞形态大小分为 L1 、 L2 、 L3 细胞化学染色: POX < 3% , NSE :阴性 ~ 弱阳性, NSE- NaF :不抑制, PAS :阳性, NAP :明显增高。 细胞化学染色: POX < 3% , NSE :阴性 ~ 弱阳性, NSE- NaF :不抑制, PAS :阳性, NAP :明显增高。

63 L1 :原始和幼稚淋巴细胞以 小细胞为主,直径< 12um , 核圆形,偶有折叠、凹陷, 染色质粗,结构较一致,核 仁小且不清楚,胞浆少。 L1 :原始和幼稚淋巴细胞以 小细胞为主,直径< 12um , 核圆形,偶有折叠、凹陷, 染色质粗,结构较一致,核 仁小且不清楚,胞浆少。

64 L1

65 L1

66 L2 :原始和幼稚淋巴细胞 以大细胞为主,直径> 12um ,核形不规则,有 折叠、凹陷,染色质较疏 松,结构较不一致,核仁 清楚,胞浆量较多。 L2 :原始和幼稚淋巴细胞 以大细胞为主,直径> 12um ,核形不规则,有 折叠、凹陷,染色质较疏 松,结构较不一致,核仁 清楚,胞浆量较多。

67 L2

68 L3 :原始和幼稚淋巴细胞 大小较一致,以大细胞为 主,直径> 12um ,核形 较规则,染色质呈均匀点 状,核仁清楚,胞浆较多, 深蓝色,空泡明显。 L3 :原始和幼稚淋巴细胞 大小较一致,以大细胞为 主,直径> 12um ,核形 较规则,染色质呈均匀点 状,核仁清楚,胞浆较多, 深蓝色,空泡明显。

69 L3

70 L3

71 ALL POX

72 ALL PAS

73 免疫表型:

74 遗传学: 遗传学: 70 % -90 %有克隆性核型异常,其 中 66 %为特异性染色体重排。 70 % -90 %有克隆性核型异常,其 中 66 %为特异性染色体重排。 可见假二倍体,超二倍体,亚二倍 体等 可见假二倍体,超二倍体,亚二倍 体等 可见非特异性结构重排: 6q-,t/del(9p),t/del(12p) 可见非特异性结构重排: 6q-,t/del(9p),t/del(12p) 可见特异性结构重排: t(8;14),t(11;14),t(9;22),t(4;1 1),t(1;19) 等 可见特异性结构重排: t(8;14),t(11;14),t(9;22),t(4;1 1),t(1;19) 等

75 慢性白血病形态学特点: 血象:红细胞和血红蛋白早期正常,后随 着病情发展逐渐下降;血小板早期正常或 最高,晚期下降。白细胞显著增高,以后 期细胞为主。 血象:红细胞和血红蛋白早期正常,后随 着病情发展逐渐下降;血小板早期正常或 最高,晚期下降。白细胞显著增高,以后 期细胞为主。 骨髓象:常增生极度活跃,某系细胞个阶 段明显增生,常常伴有形态学异常,红系、 巨核系早期正常,晚期受抑制。 骨髓象:常增生极度活跃,某系细胞个阶 段明显增生,常常伴有形态学异常,红系、 巨核系早期正常,晚期受抑制。

76 慢性粒细胞白细胞 以各期 粒细胞 明显增 生为主, 嗜酸、 嗜碱细 胞明显 增多。 以各期 粒细胞 明显增 生为主, 嗜酸、 嗜碱细 胞明显 增多。

77 免疫学表现: 表达: CD13,CD33,CD15 阳性。 CD14,CD34,CD16,HLA-DR 也可为阳性 免疫学表现: 表达: CD13,CD33,CD15 阳性。 CD14,CD34,CD16,HLA-DR 也可为阳性 遗传学: 90 % -95 %有 t(9;22)(q34;q11) 易位, Ph 染色体,可检出 bcr/abl 融合基 因 遗传学: 90 % -95 %有 t(9;22)(q34;q11) 易位, Ph 染色体,可检出 bcr/abl 融合基 因

78 慢性淋巴白血病形态学特点: 血象:白细胞显著增高,以成熟样淋巴细 胞为主,有时可见少数原始、幼稚淋巴细 胞。 血象:白细胞显著增高,以成熟样淋巴细 胞为主,有时可见少数原始、幼稚淋巴细 胞。 骨髓象:常增生明显到极度活跃,以成熟 样淋巴细胞增生为主,> 40% ,粒、红系、 巨核系早期正常,晚期受抑制。 骨髓象:常增生明显到极度活跃,以成熟 样淋巴细胞增生为主,> 40% ,粒、红系、 巨核系早期正常,晚期受抑制。

79 免疫学表现: 免疫学表现: B-CLL 呈 κ 或 λ 单克隆轻链型,主要表达: CD5,CD19,CD20.SmIg,FCM7 等,不 表达 CD10 和 CD22. B-CLL 呈 κ 或 λ 单克隆轻链型,主要表达: CD5,CD19,CD20.SmIg,FCM7 等,不 表达 CD10 和 CD22. T-CLL 主要表达 CD2,CD3,CD8 或 CD4 等, CD5 阴性。 T-CLL 主要表达 CD2,CD3,CD8 或 CD4 等, CD5 阴性。 遗传学: B-CLL:+12 检出率,还有 t(11;14)(q13;q32),t(14;19)(q32;q 13),13q14 缺失。 遗传学: B-CLL:+12 检出率,还有 t(11;14)(q13;q32),t(14;19)(q32;q 13),13q14 缺失。 T-CLL: 有 inv(14)(q11;q32) T-CLL: 有 inv(14)(q11;q32)

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82 WHO 急性白血病 分型方法

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