1 Case Report 報告學生：李亮頡 指導老師：翁慧玲 2015/10/20. Introduction : Anorexia nervosa 2 DSM-IV-TR 病態行為 極低體重 極怕增重 極端飲食極度運動 併發症 心臟電解質生殖系統 消化系統 APA(American Psychiatric.

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1 1 Case Report 報告學生：李亮頡 指導老師：翁慧玲 2015/10/20

2 Introduction : Anorexia nervosa 2 DSM-IV-TR 病態行為 極低體重 極怕增重 極端飲食極度運動 併發症 心臟電解質生殖系統 消化系統 APA(American Psychiatric Association) 厭食症診斷標準： 1) 拒絕維持符合年齡身高的正常體重的最低標準 2) 即使體重已經過輕, 但仍然強烈恐懼體重和脂肪增加 3) 外表和體型已經嚴重變形, 仍然否認自己體重過輕 4) 女性至少閉經三個月 1) 拒絕維持符合年齡身高的正常體重的最低標準 2) 即使體重已經過輕, 但仍然強烈恐懼體重和脂肪增加 3) 外表和體型已經嚴重變形, 仍然否認自己體重過輕 4) 女性至少閉經 (Amenorrhea) 三個月 區別診斷：限制型 / 清除型

3 厭食症可能病因 3 DSM-IV-TR

4 處理急性醫療問題 厭食症治療 4 首要目標：提高家屬與患者治療的意願與合作 第二目標：處理身體的慢性醫療問題 DSM-IV-TR 第三目標：改善後，預防疾病復發 ◎嘗試給患者理智上的勸導是沒用的。 林家興。心理理疾病的認識與治療。台北市：心理 認知行為治療 陳怡瑛 M.D. 。厭食症與貪食症 Q&A 。台北市：書泉。 1. 目標體重設定 2. 飲食攝取量 ( 避免體積大熱量低 ) 3. 體重增加量 ( 平均 0.2Kg/Day ，熱量攝取 ) 4. 資料回饋 ( 體重紀錄表，治療動機 ) 5. 增強作用 ( 增加體重，食物量增加 ) 6. 控制嘔吐、暴食、其他清除食物的方 法 熱量：最初熱量 1200-1400( 每天增加 100-200Kcal) 蛋白質： 1.5g/Kg 脂防：總熱量 25-30% 醣類：總熱量 50-55% 高美丁。膳食療養學。台中市；華格 納。

5 Background 5 patient infromation: 1.Gender: female 2.Age:12( 小六升國一 ) 3.Hight:158 cm 4.Weight:45kg(2014.12),32(2015.8) 5. 學校籃球隊長

6 Background 6. 家族史 6

7 Nutrition Care-OPD 7 單位： Kg 2015/5/23 OPD Dr. 蔡文友 ( 小兒內分泌 ) BW↓5.4 Kg / 2.5month P:Encourage Intake

8 Nutrition Care-SOAP(1) 8 單位： Kg Subjective ： 小六升國一 媽媽自述 : 醫生說女兒有性早熟傾向, 內分泌不足 早餐 : 吐司 1 片 + 低脂鮮奶 240cc+ 水果 1/2 顆 ( 奇異果或蘋果 ) 午餐 : 白飯 1/3 碗 + 菜 7 分滿碗 + 豆腐 ( 田字形 )1/3 塊 晚餐 :( 糙 + 白 ) 飯 1/2 碗 + 菜 1+1/4 碗 + 魚 ( 鮭魚或雪魚 )1 個手心大 + 水 果 1/2~1 顆 ( 奇異果或蘋果 ) 睡前 : 低脂鮮奶 120cc/2 次 / 週 運動 : 籃球訓練 40min/5 天 / 週 ( 現在已經 2 週沒運動 -- 快畢業 ) 沒有吃營養補充品 Objective: 身高 =157cm(50th~85th%ile), 體重 =37.3Kg(15th%ile), BMI=15.1, 標準體重 =45.6Kg Estimate daily intake : Protein 40 g/day(0.9 g/kg), Energy 900~1000 kcal/day( 25kcal/kg) Estimated nutrition needs : Protein 74 g/day( 2 g/kg), Energy 2100- 2200 kcal/day Assessment: 體重過輕，刻意減輕體重 ( 覺得同學都很瘦, 想跟同學一樣 ) 營養觀念不正確, 有偏差 營養素攝取不足， 營養風險 : 高度 Plan: 飲食建議及衛教 1. 強調均衡飲食及健康體型的重要 2. 教導高營養密度食物的製備技巧 4. 三餐三點心 5. 適度活動量 ( 輕度 ) 6. 補充益生菌 7. 飲食紀錄

9 精神科 -OPD Dr. 簡意玲 Eating disorder, 精神科診斷性會談 去年暑假從 44→46Kg ，胖太多而節食並 持續跑步運動 兩個月前月經停止 反應變差、安靜少言 對於要調整熱量壓力很大 目標體重： 40Kg 9

10 Nutrition Care-SOAP(2) 10 單位： Kg Subjective: 早餐：吐司 2 片、豆漿 400ml 、堅果 1 份、鳳梨蘋果汁 250ml 午餐：杏包菇米漢堡 晚餐：豆皮烏龍麵 ( 麵兩碗、豆皮 3 份 ) 、堅果 1 份 Objective: 身高 =157.5cm(50-85th%ile), 體重 =36.2Kg(3-15th%ile), BMI=14.6, 標準體重 =49.1 ～ 60.0Kg, BW / IBW %=67.1% Estimate daily intake : Protein 55 g/day( 1.5 g/kg), Energy 1000-1100 kcal/day( 30 kcal/kg) Estimated nutrition needs : Protein 74 g/day( 2 g/kg), Energy 2000- 2200 kcal/day(60Kcal / Kg) Assessment: 體重減輕 進食量沒有進步 ( 懷疑患者的飲食紀錄內容不確實, 至少爸爸表示患 者拒絕油脂的攝取 ) 飲食遵從度不佳 ( 患者哭訴壓力很大 ) Plan: 持續飲食紀錄 鼓勵進食及愉快用餐的情緒, 三餐二點心 目標 : 維持或增加體重, 避免體重減輕 複習高熱量飲食製備方式 (for 爸爸 ) 提升活動量

11 Nutrition Care-OPD(8/20) 11 單位： Kg 8/20 至門診量體重的時候，發現衣服裡面擺放重物 病人被抓到後宣稱 : 已經很多次放東西了

12 Nutrition Care- 住院 (8/21) 入院診斷： 1) Anorexia nervosa, restrictive type 2) Sexual precocity 3) Amenorrhea 4) Constipation 12

13 Nutrition Care- 住院照會 13 Subjective: 住院期間訂醫院的餐點 ( 養生清淡餐, 三餐二點心 ) 病人主述 : 早餐幾乎都可以吃完 + 益力康粉末包 ( 有喝完, 但非常脹, 不舒服, 粉 末包原本應該在早點食用 ) 午餐 : 主菜 ( 雞腿 ) 吃 2/3 支 + 副菜吃完 + 蔬菜吃完 晚餐 : 三道菜都各剩一點 病人表示 ( 哭 ), 醫院送來的餐點如果要全部吃完, 非常脹不舒服, 但 住院後已經有自行大便 Objective: 身高 =156.0cm(50-85th%ile), 體重 =31.9Kg(<3rd%ile), BMI=13.1, 標準體重 =42.9 ～ 52.5Kg, BW /IBW %=66.9% Estimated nutrition needs (short term goal): Protein 64-80 g/day( 2.0- 2.5 g/kg), energy 1500 kcal/day(45-50Kcal/Kg) Estimate daily intake : Protein 60-70 g/day( 1.9- 2.2 g/kg), Energy 1500-1600 kcal/day( 47-50 kcal/kg) Assessment ： Body weight gain 0.1kg(during 2-3days) Dietary adherence :well Energy and protein intake :100% of nutrition need Digestion and absorption :fair Plan ： Recommendation: 1.Diet plan: gradually increase energy intake,add 250kcal per day (target :2500kcal/day) 2.Small frequency meals (3 meals and 3 snacks) 3.Multivitamin with mineral supplementation 4.Commerical formula for oral supplementation( 雙卡、原味安素 ) 5.Monitor blood electrolyte

14 Nutrition Care- 出院 9/5 出院 ( 住院 15 日 ) 出院診斷： 1. Anorexia nervosa, restrictive type, improving 2. Sexual precocity 3. Amenorrhea 4. constipation, resolved 出院體重： 33.9Kg(31.9) 14

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16 老師提問 為什麼都沒有看到媽媽的敘述呢 ? A ：因為媽媽跟爸爸常常一起出現，所以 就口頭帶過 16