時間： 102 年 12 月 28 日（星期六） 13 ： 30~15 ： 30 地點：臺大醫院第七講堂（臺北市常德街 1 號） 指導單位：衛生福利部 主辦單位： 中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣醫學會、台大醫院、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會、 財團法人藥 害救濟基金會 藥害救濟法及相關修正介紹.

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1 時間： 102 年 12 月 28 日（星期六） 13 ： 30~15 ： 30 地點：臺大醫院第七講堂（臺北市常德街 1 號） 指導單位：衛生福利部 主辦單位： 中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣醫學會、台大醫院、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會、 財團法人藥 害救濟基金會 藥害救濟法及相關修正介紹 遲蘭慧 ( 財團法人藥害救濟基金會 ) 可避免的藥害 — 案例討論 林敏雄 (( 國泰綜合醫院內科 ) 藥害不良反應知多少 朱家瑜 ( 臺大醫院皮膚科 )

2 藥害救濟法及相關修正介紹 遲蘭慧（財團法人藥害救濟基金會）

3 正當使用合法藥物而因藥物不良反應 致死亡、障礙或嚴重疾病者。 1. 無人為過失 (no-fault) 。 2. 藥物直接導致之傷害。 3. 確實為藥物所致之嚴重不良反應（直接、至少 無法排除 ) 。 4. 依醫藥專業人員指示或藥物標示（ 正當使用）。 5. 限領有藥物許可證之西藥，不含中藥、疫苗、 醫療器材（合法藥物）。 6. 達嚴重疾病以上程度。 7. 請求權人知不良事件發生 3 年內提出。 一．藥物傷害： 二、符合藥害救濟法之要件：

4 三、 不得申請藥害救濟之情形： 藥害救濟法第 13 條之排除條款 1. 有人要負責：事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業 者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任。 2. 輕微藥物不良反應：不良反應未達死亡、障礙或嚴重疾病程度。 3. 試驗用藥：試驗用藥物尚未取得許可證，另人體試驗有其他保險得以 填補其損害。 4. 適應症外使用：但符合當時醫學原理及用藥適當性者，不在此限。 5. 常見且可預期之藥物不良反應：（ WHO 定義發生率＞ 1% 為「常見」）

5 四、 藥害救濟法修正： 新增第 13 條（不得申請藥害救濟之情形）第 8 款但書 未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用，但符合當時醫 學原 理及用藥適當性者，不在此限。

6 五、如何避免可能的藥害發生 1. 熟知常見處方藥物之藥理作用、不良反應、以及可能的藥物交互作用。 2. 處方前、後之必要監測： (1)Anti-TB 藥物之肝功能及視力追蹤。 (2) 具肝腎毒性之藥品，應定期安排追蹤檢查。 (3) 注意 dose-dependent ADR （ ex.ethambutol,lamotrigine 之起始劑量） (4)off-label use 及常見之不良反應宜據實告知病人，且詳實記載於病歷內。 (5) 注意「正當使用」原則，處方藥應由醫師處方使用。 (6) 避免多重用藥 (polypharmacy) ，除增加交互作用發生機率外，亦使 ADR 發生機 率增加。 (7) 風險溝通：處方者與用藥者都應共同面對藥品可能的風險，處方者有告知義 務，用藥者也有選擇權利。

7 可避免的藥害 ― 案例討論 林敏雄（國泰綜合醫院內科）

8 1.50 歲女性， Baktar 藥物過敏史。 2. 因坐骨神經痛至骨科就診，處方 celecoxib 等藥物。翌日即出現 發燒、全身紅斑皮疹就醫，臉、軀幹及四肢有搔癢性紅斑丘疹， 包括結膜、口腔及會陰黏膜侵犯，診斷為 celecoxib 引起麻疹樣 藥物疹，疑似毒性紅斑。經住院治療後病情穩定出院。 一、藥物交叉過敏反應 3. 分析： Celecoxib 仿單禁忌症之一：曾對磺醯 (sulfonamides) 產生過敏 反應的病人。

9 二、 Atorvastatin induced rhabdomyolysis 1.65 歲男性，糖尿病病史，生化檢查 Chol ： 340 mg/dL ， TG:508mg/dL ， 處方 atorvastatin 20mg1# qd 。 2. 約 2 週後出現倦怠、尿量減少情形，再過 3 日後，因無法行走至急診， 顯示肝腎功能異常， myoglobulin 9500ng/mL ， CPK > 95800IU/L 。診 斷為橫紋肌溶解併急性肝腎衰竭，經血液透析等治療後緩解。 3. 分析： 橫紋肌溶解症症狀包含肌肉酸痛、全身疲倦及深棕色尿，造成 myoglobulin 及 CPK 上升。臨床上常見引起橫紋肌溶解症之藥品有降 血脂類 (statins 、 fibrates) 藥物、抗精神病類藥物 (phenothiazine) 、麻醉劑（吸入性麻醉劑、 succinylcholine ）。 對於肝、腎功能不佳的病人，應注意起始及治療劑量，並安排相關肝 腎功能檢查。

10 三、 Ketorolac 注射劑型∼注意事項 1.30 歲男性，無已知藥物過敏史。因診斷為發燒、腸胃炎等，投與 ketorolac 1 amp iv st 。約 20 分鐘後，個案抱怨皮膚起疹，有搔 癢感，隨後表示喘不過氣，昏倒在地，呈現意識不清現象。雖給 予相關急救，仍宣告死亡，診斷為過敏性休克。 2. 分析： ketorolac 注射劑型統一適應症為「短期（≦ 5 天）使用於緩解無 法口服病人之中重度急性疼痛，通常使用於手術後」。仿單刊載 之警語：「 ketorolac 不可用於退燒，禁用於產科止痛」。

11 四、藥品適應症及注意事項 1. 林女士 50 歲， HBV infection 病史，無已知食物藥物過敏史。 100/10/17 診斷為甲癬，處方 ketoconazole 200mg qd 。病歷記載 自 11 月 19 日起上腹部痛、尿液呈黃色， 11/25: AST/ALT ： 1085/1789 、 T-Bil ： 13.5 、 r-GT ： 399 ，診斷為急性肝炎，懷疑 ketoconazole 造成。 2. 分析： Ketoconazole 之適應症為髮癬，汗斑。 Ketoconazole 可能會引起 導致肝臟移植或死亡之肝臟損傷，具急慢性肝臟疾病之病人列為 禁忌使用。建議需於服藥前及服藥期間定期監測及評估病人之肝 功能。

12 五、藥品投予途徑 1.14 歲男性，有氣喘病史。因發燒、 sore throat 情形，靜脈注射 ketoprofen 30mg ；約 10 分鐘後出現呼吸困難、 diffuse wheezing 、 dyspnea 、 cold sweating ，經急救後轉趨穩定。 2. 分析： Ketoprofen 正確用法為肌肉注射，適應症為消炎、鎮痛、解熱 （風濕性關節炎、強硬性脊椎炎、痛風、骨關節炎）。

13 1.52 歲女性，有 epilepsy 病史。原使用 pregabalin 75mg 3# bid ； 其後改至某診所就診，但該診所無 pregabalin 改投予 lamotrigine 50mg 3# bid ；約 4 週後出現 SJS 。 2. 分析： lamotrigine 成人及 12 歲以上兒童初劑量為 25mg ，每日一次，持 續二週；接著改為 50mg ，每日一次，持續二週。 隨後增加劑 量，每 1-2 週最多增加 50-100mg ，以達到預期的療效。一般維持 劑量為每日 100-200mg 。另外，對於正在服用 valproate 的病人， lamotrigine 的初劑量為每隔天服用 25 毫克，持續兩週。 六、藥品起始劑量

14 藥害不良反應知多少 朱家瑜（台大醫院皮膚科）

15 1.65 歲男性，有抽菸習慣，有大腸癌病史。因呼吸窘迫就醫，經診斷 為肺腺癌，肺臟切片檢查證實有活化性上皮生長因子突變，使用 gefitinib250mg 1# qd 治療。 1 個月後，因呼吸困難住院治療，診斷 為間質性肺病 (interstitial lung disease) ，雖經治療仍因缺氧性 呼吸衰竭而死亡。 2. 分析： Gefitinib 藥物仿單記載間質性肺病發生率為 1.3 % ，屬於常見且可 預期之藥物不良反應（發生率≧ 1% ），不符合藥害救濟原則；另依 據台灣本土性研究資料，顯示其綜合發生率為 2.8 % 一、 Geftinib induced ILD

16 1.66 歲男性，有 hypertension 、 gout 、 Cr ： 3.0mg/dL 。因乾癬投予 methotrexate 7#/wk (1 tablet2.5mg) 。 3 日後出現 sore throat, skin ulcer, WBC ： 1500/μL ， AST/ALT ： 300/238U/L ；隨後出現 septic shock （此病例因有 tinea pedis ，同時使 ketoconazole ） 2. 分析：依照建議應該定期追蹤之藥物 (1) 抗結核菌藥：每個月追蹤肝功能 (2)Ethambutol ： >15mg/Kg 每個 月檢查眼睛 (3) Ketoconazole ：治療、服藥二週及其後每隔一個月檢查肝功能 (4) Itraconazole ：如有疑似肝炎症狀應該停藥並檢查肝功能 (5) Azathioprine ： CBC 檢查：開始至少每週，後 2-3 週 Methotrexate ：低劑量療法，檢查 CBC/ 月， LFT,RFT/1-3 月 二、 MTX ADR

17 1.75 歲女性，因 rheumatoid arthritis 使用 adalimumab 40mg q2w ，事 先並未檢查是否為 B 、 C-hepatitis carrier ；於使用第 4 個 dose 後出 現急性肝炎情形， AST/ALT ： 2785/1677 U/L, T/D-bilirubin 25/12mg/dL ， HBV DNA titer 高達 8×108 copies/mL ，最終不幸因猛 爆性肝炎身亡。 2. 分析： 使用免疫抑制劑（如： TNF-α blocker 、類固醇製劑）前，應先行 檢測病人是否有病毒性肝炎或其他感染（如：肺結核）同時存 在。已有上述感染存在時，應考量是否預防性投藥。如因使用免疫 抑制劑造成免疫力降低，間接引起結核菌伺機感染或 B 型肝炎病毒 再活化，非屬藥物直接導致之不良反應。 三、間接導致之藥害

18 四、 NSAID 使用之合理 性 1.58 歲男性，有 CKD 病史， Cr ： 7-10mg/dL 。因 URI 於甲診所就醫， 處 方 diclofenac 50mg tid ， ofloxacin 200mg tid 共 3 日份。隔天另 至乙診所就診，處方 mefenamic acid 250mg qid ， aceteminophen 500mg qid ， ibuprofen 400mg qid 。 3 日後主訴無力、尿量減少， Cr ： 11.2mg/dL 、 BUN ： 116mg/dL 。 2. 分析： 無論長期或短期使用 NSAID 類藥品，都有可能引起消化道出血或腎 臟毒性；一般臨床治療指引不建議併用 2 種以上 NSAID 治療疼痛。 對於有糖尿病、肝、腎功能不良及老年族群，使用時宜謹慎小 心。

19 1.53 歲男性。因 AML ， lung asperfillosis 已使用 voriconazole 200mg bid 治療數月；後因 TB 進而接受 rifabutin 300mg qd + INAH + EMB 。約 2 個月後個案主訴左眼視力模糊，右眼已漸看不清，經眼 科診斷為急性葡萄膜炎。 2. 分析： 當 rifabutin 與 voriconazole 同時給藥，建議小心監測全血球計數 及 rifabutin 的不良事件（例如葡萄膜炎）。 五、 Drug-Drug Interaction

20 用藥遵照醫囑，正確使用藥品，發生嚴重傷害， 記得申請救濟。 結語：