甲状腺疾病的实验室检查 安徽省立医院 陈 燕. 方法与原理 甲状腺功能测定 甲状腺自身免疫抗体测定 甲状腺球蛋白测定 降钙素测定.

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1 甲状腺疾病的实验室检查 安徽省立医院 陈 燕

2 方法与原理 甲状腺功能测定 甲状腺自身免疫抗体测定 甲状腺球蛋白测定 降钙素测定

3 方 法 与 原 理

4 化学发光免疫检测（ CLIA ） 酶联免疫检测（ ELISA ） 放射免疫检测（ RIA ） 免疫学检测发展阶段

5 双抗体夹心法反应原理示意图

6 竞争法反应原理示图 与夹心法不同, 此时标记的是抗原

7 间接法反应原理示图 是测定自身免疫抗体的方法

8 化学发光免疫分析术 化学发光免疫分析（ Chemiluminescence Immunoassay ， CLIA ）是将化学发光或生物发光 体系与免疫反应相结合，用于检测微量抗原或抗体 的一种免疫测定技术。其检测原理与放射免疫 （ RIA ）和酶免疫（ EIA ）相似，不同之处是酶作 用的底物是一种发光物质，并根据发光强度来推算 被测物质的高低。

9 化学发光免疫分析术 化学发光免疫分析既具有放射免疫的高灵敏度， 又具有酶联免疫的操作简便、快速的特点，易于 标准化操作。且测试中不使用有害的试剂，试剂 保持期长，应用于生物学、医学研究和临床实验 诊断工作，成为非放射性免疫分析法中最有前途 的方法之一

10 化学发光的原理 在化学发光免疫分析中包含两个部 分，即免疫反应系统和化学发光系 统。免疫反应系统，其基本原理同 酶联免疫技术（ ELISA ），常采用 双抗体夹心法、竞争法、间接法等 反应模式，如图所示。

11 上述免疫反应中, 酶作用于发光底物。发光 底物在酶的作用下，发生化学反应并释放 出大量的能量，产生激发态的中间体。这 种激发态中间体，当其回到稳定的基态时， 可同时发射出光子。利用发光信号测量仪 器即可测量光量子产额，该光量子产额与 样品中的待测物质的量成一定的比。由此 可以建立标准曲线并计算样品中待测物质 的含量。

12 IMMUM2000 工作示意图 样本和试剂自动加 入测试杯，在 37 度进行振荡温育 温育结束，测试杯 垂直高速旋转。反 应液被彻底甩入外 腔。 几次清洗后， 游离标记物彻 底地被分离出 去 加入发光底物， 高灵敏光电倍增 管读取发光计数

13 被测物质的浓度是如何 得到的？ 以上无论哪种方法均不是对被测物质的直接测定； 必须同时做已知浓度的标准品，在同样的反应体系 中，测得标准品的 OD( 或 cpm ； cps ），根据标准品 浓度与其对应的 OD ，得到标准曲线； 从这条标准曲线上，根据标本的 OD ，推算病人标 本中被测物质的含量； 因此必须明白：临床实验室中大部分的检测方法都 是间接的，是有一定的假设前提的；

14 被测物质的浓度是如何 得到的

15 假设前提 标准品与病人的标本 除了被测物质浓度不 一致外，其他方面基 本一致

16 甲状腺功能的测定

17 Follicles: the Functional Units of the Thyroid Gland

18 Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Axis Negative Feedback Mechanism

19 Proteolysis of TG With Release of T 4 and T 3 T 4 and T 3 are synthesized and stored within the TG molecule Proteolysis is an essential step for releasing the hormones To liberate T 4 and T 3, TG is resorbed into the follicular cells in the form of colloid droplets, which fuse with lysosomes to form phagolysosomes TG is then hydrolyzed to T 4 and T 3, which are then secreted into the circulation

20 Production of T 4 and T 3 T 4 is the primary secretory product of the thyroid gland, which is the only source of T 4 The thyroid secretes approximately 70-90  g of T 4 per day T 3 is derived from 2 processes  The total daily production rate of T 3 is about 15-30  g  About 80% of circulating T 3 comes from deiodination of T 4 in peripheral tissues  About 20% comes from direct thyroid secretion

21 Sites of T 4 Conversion The liver is the major extrathyroidal T 4 conversion site for production of T 3 Some T 4 to T 3 conversion also occurs in the kidney and other tissues

22 T 4 Disposition Normal disposition of T 4  About 41% is converted to T 3  38% is converted to reverse T 3 (rT 3 ), which is metabolically inactive  21% is metabolized via other pathways, such as conjugation in the liver and excretion in the bile Normal circulating concentrations  T 4 4.5-11  g/dL  T 3 60-180 ng/dL (~100-fold less than T 4 )

23 Carriers for Circulating Thyroid Hormones More than 99% of circulating T 4 and T 3 is bound to plasma carrier proteins  Thyroxine-binding globulin (TBG), binds about 75%  Transthyretin (TTR), also called thyroxine-binding prealbumin (TBPA), binds about 10%-15%  Albumin binds about 7%  High-density lipoproteins (HDL), binds about 3% Carrier proteins can be affected by physiologic changes, drugs, and disease

24 Changes in TBG Concentration Determine Binding and Influence T 4 and T 3 Levels Increased TBG  Total serum T 4 and T 3 levels increase  Free T 4 (FT 4 ), and free T 3 (FT 3 ) concentrations remain unchanged Decreased TBG  Total serum T 4 and T 3 levels decrease  FT 4 and FT 3 levels remain unchanged

25 Drugs and Conditions That Increase Serum T 4 and T 3 Levels by Increasing TBG Drugs that increase TBG  Oral contraceptives and other sources of estrogen  Methadone( 非纳酮）  Clofibrate （氯贝特）  5-Fluorouracil （ 5- 氟尿嘧啶）  Heroin （海洛英）  Tamoxifen （他莫昔 芬） Conditions that increase TBG  Pregnancy  Infectious/chroni c active hepatitis  HIV infection  Biliary cirrhosis  Acute intermittent porphyria  Genetic factors

26 Drugs and Conditions That Decrease Serum T 4 and T 3 by Decreasing TBG Levels or Binding of Hormone to TBG Drugs that decrease serum T 4 and T 3  Glucocorticoids  Androgens  L-Asparaginase( 天冬酰胺 酶）  Salicylates  Mefenamic acid （甲灭酸）  Antiseizure medications, eg, phenytoin, carbama- zepine  Furosemide （速尿） Conditions that decrease serum T 4 and T 3  Genetic factors  Acute and chronic illness

27 TT3 、 TT4 测定 TT3 、 TT4 测定是反应甲状腺功能的重要实验 室指标： （ 1 ）甲亢时多数情况 TT3 和 TT4 平行增高，甲减时两 者平行下降，但在甲亢初期和复发早期 TT3 较 TT4 上升明显（在甲亢时 T3 以更大的比例直接从甲状腺 分泌），故更敏感，甲减时 TT4 较 TT3 更敏感。

28 ⑵ TT3 （ FT3 ）增高， TT4 （ FT4 ））正常，见于 T3 型甲亢、甲亢初期、复发早期和缺碘等情况。 TT4 （ FT4 ）升高， TT3 （ FT3 ）正常，见于 T4 型甲亢，碘甲亢。 ⑶ 低 T3 综合征 : 是由非甲状腺疾病引起的 TT3 （ FT3 ）降低，如疾病进一步加重， TT4 （ FT4 ） 也可降低, 伴 rT3 增高， TSH 多正常。

29 注意事项和影响因素  受 TBG 的影响，雌激素（如妊娠、避孕药） 可使 TBG 升高，雄激素、水杨酸、皮质醇、 严重肝肾疾病和低蛋白血症时 TBG 下降。  采血时病人刚服用甲状腺激素，可使测定 结果升高。  服用抑制 T4 转化为 T3 的药物如丙基硫氧嘧 啶、普萘洛尔、地塞米松、胺碘酮可影响 T3 值，使 T3 减少。

30 FT3 和 FT4 测定

31 FT3 、 FT4 测定的意义与 T3 、 T4 相似，但 因不受 TBG 浓度变化的干扰，且 FT3 、 FT4 是 进入靶器官的有生物活性的激素，因此更真 实、更灵敏的反应甲状腺功能的变化。

32 反 T3 （ rT3) 测定

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34 甲状腺疾病时测定 rT3 的意义  甲状腺功能亢进时 rT3 升高，诊断符合率为 l00 ％， 且比 T3 、 T4 灵敏。  抗甲状腺药物治疗时 rT3 下降较 T3 缓慢，当 rT3 及 T4 均低于正常时则表示药物过量。  甲状腺功能减低时 rT3 浓度降低，对轻型或亚临床型 甲状腺功能减低症的诊断准确性优于 T3 、 T4 。  甲状腺功能减低症用甲状腺激素替代治疗时，若 rT3 、 T3 正常提示用药量得当，若两者均升高而 T4 正常或 偏高，则提示用药量过大。替代治疗后激素的恢复 顺序依次为 T3 、 r T3 、 T4 、 TSH 。

35 由于 FT3 与 FT4 测定的广泛开展， rT3 在 甲状腺功能检查中应用减少。但是，近 年的研究发现在危重病人中 T3 (FT3) 下 降但是 rT3 升高， T3(FT3 ） /rT3 下降，如 果两者的比例持续下降，则预后很差。

36 TSH 测定

37 临床应用和分析  判断甲状腺功能异常的发现部位  反应甲状腺功能状况 TSH 测定最敏感  用 sTSH （敏感 TSH) 或 uTSH （超敏 TSH) 监测正在 治疗中的甲亢或甲减，当甲状腺功能功恢复到正常 时， TSH 水平恢复到正常需要更长时间  垂体 TSH 瘤、异源性肿瘤（分泌 TSH ）、甲状腺激 素抵抗综合征（全身或垂体性抵抗）时， TSH 升高 或正常，同时有 FT4 和或 FT3 增高

38 注意事项和影响因素  不同化验方法，灵敏度不同，其意义有所不同， RIA 不 能区别正常人与甲亢病人 ;IRMA 可区别绝大多数甲亢病 人和正常人，称为 sTSH ， ICMA 为 uTSH 。  多巴胺、皮质醇可显著减少 TSH 的释放，在使用这些药 物时 TSH 水平可抑制到甲亢水平，生长抑素和 5 羟色胺 也可使 TSH 分泌减少。  在某些非甲状腺疾病和急性精神疾病， TSH 水平急剧波 动使结果难以分析 ( 在急性疾病时,TSH 值可在 0.1- 20mIu/L 变化 ) ，应待病情稳定后重新评价或连续观察 TSH 的动态变化。

39 Danthyr 队列研究：年龄依赖的 s- TSH 变化

40 甲状腺功能下降相 同幅度，老年人 TSH 反应更不敏感 ! 年龄影响垂体对甲状腺功能减退的反应 Allan Carle´ et al, THYROID, 2007

41 甲状腺自身抗体测定

42 TGA 、 TPO 测定 临床应用和分析：  用于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断，在慢性淋巴 细胞性甲状腺炎时 TPOAb 水平的升高较 TGAb 更明 显和常见。在诊断时应结合病人的临床表现、甲状 腺功能和其他实验室检查。  约 50-90% 的 Graves 病患者有低水平的 TGAb 和 TPOAb ，具有较高水平 TPOAb 的 Graves 病患者， 以后发生甲减的可能性较大。  甲状腺癌的患者血清 TGA 与 TPO 较正常人升高 3 倍以 上。

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45 注意事项和影响因素 大约 10% 的健康人有低水平的 TGAb 和 TPOAb ，影响 TGAb 和 TPOAb 的其他因素包括：  用甲状腺激素替代治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎可使抗 体滴度轻中度降低。  甲状腺次全切或全切可使抗体滴度下降。  131 I 治疗使抗体滴度升高，峰值在 2 － 3 个月。  皮质醇和抗甲状腺药物治疗可降低抗体滴度。  患慢性淋巴细胞性甲状腺炎的儿童和孕妇抗体滴度较低， 孕妇产后升高。  干扰素可增加抗体的产生。

46  TSH 受体抗体 TRAb  TSH 受体抗体（ TRAb /TSH Receptor Antibody ） 或称 TSH 结合抑制免疫球蛋白（ TSH binding inhibitory immunoglubulin / TBII ） 甲状腺刺激抗体 TSAb ， 甲状腺刺激抗体（ TSAb ， thyroid stimulating antibody ） TSH 受体阻断抗体 TSH 受体阻断抗体（ TRBAb ， TSHR-blocking antibody ） or ： 甲状腺刺激阻滞抗体 TSBAb ， or ： 甲状腺刺激阻滞抗体（ TSBAb ， thyroid stimulating blocking antibodys ）

47 TSAb ： 1) 未治疗的 GD 检出率 80%~100% 。滴定度随病情变化而波动, 在甲亢控制后滴定度可下降或转阴； 2) 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性 者预测复发的特异性和敏感性为 50% ，抗体阴性的预测意义不 大。 3) 有助于 “ 甲状腺功能正常的 Graves 眼病 ” 的诊断。 4) 各类甲状腺炎、甲减时阴性。 TSBAb ：   部分原发性甲减（萎缩性甲状腺炎所致）时增高。

48 甲状腺球蛋白测定 血清甲状腺球蛋白水平反映  分化的甲状腺组织的大小  任何甲状腺组织的损伤：包括炎症与肿瘤等  TSH 受体刺激的强度

49 TG 升高见于 1) 各种原因导致的甲状腺组织的破坏： 如甲状腺炎；甲状腺肿瘤； 131 I 治疗后等。 2) TG 浓度的监测可协助判断甲状腺癌 ( 主要指分化高的甲状腺癌； DTC) 手术后或 131 I 治疗后随访监测复发具有很高的敏感性和特异性。 DTC 患者约 2/3 手术前 TG 水平升高，但许多甲状腺良性疾病伴 TG 水平升高， 故不能作为 DTC 的诊断指标 3 ） 甲状腺分泌功能亢进：如 GD 。 TG 可以视为甲状腺激素的前 “ 激 素 ” ，在甲状腺受到过度刺激导致分泌功能过强时， “ 前激素 ” 未得到 必要的处理被分泌入血。

50 TG 减低：  由于甲状腺是血液中 TG 的唯一来源，正常成人血液中 TG 的 含量低，因此 TG 的下降对成人疾病的诊断意义大，但对新 生儿甲状腺功能低下的诊断有辅助作用：如果 TG 测不出， 提示先天性无甲状腺，而在异位甲状腺或甲状腺发育不全 的新生儿，血 TG 浓度一般升高。  对药物引起的甲亢有辅助诊断作用：在服用甲状腺激素导 致的医源性甲亢，血 TG 浓度下降。

51 常见甲状腺疾病中 TG 浓度 （ IMMULITE2000 ，夹心法） 1 ）正常人 : 第 2.5—97.5 百分位： 1.6— 59.9ng/ml; 2 ）桥本氏甲状腺炎：从低于测定范围到超出 测定（ >300 ）范围； 17% 大于正常； 3 ） GD ：从低于测定范围到超出测定 （ >300 ）范围； 10% 大于正常；

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53 注意事项 1 ）测定甲状腺球蛋白时要考虑甲状腺球蛋白抗体 的存在对测定结果的影响：测定方法的不同对测 定结果的影响也不同，可导致结果降低或升高。 2 ）细针穿刺会导致血 TG 的短暂升高，采血测定 TG 应在穿刺前进行； 3 ）甲状腺切除后血清 TG 的下降可能耗时较长， 有时术后数月血 TG 的水平仍然升高，因此要评价 手术效果至少在术后 6 周采血，最好做系列检查。

54 降钙素（ CT ）测定 CT 主要由甲状腺滤泡旁细胞（ C 细 胞）分泌，甲状腺髓样癌来自滤泡 旁细胞，自主分泌大量 CT ，可作为 该肿瘤的标记。

55 临床意义和分析：  主要用于甲状腺髓样癌的诊断，部分甲状腺 髓样癌的病人基础降钙素水平正常，多见于 较小的甲状腺髓样癌和多发性内分泌腺瘤病 病人伴有早期恶性损害或旁细胞增生，  异位肿瘤如小细胞肺癌、类癌和胰岛细胞瘤 的病人偶可有 CT 水平的升高。

56 谢 大 家