肿瘤治疗相关呕吐防治指南 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会. 肿瘤治疗相关呕吐 定义 : 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐 化疗相关恶心呕吐 放疗相关恶心呕吐 阿片类止痛药相关恶心呕吐.

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1 肿瘤治疗相关呕吐防治指南 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会

2 肿瘤治疗相关呕吐 定义 : 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐 化疗相关恶心呕吐 放疗相关恶心呕吐 阿片类止痛药相关恶心呕吐

3 肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响 轻微 ：不适感 严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、 胃肠道粘膜撕裂出血 治疗依从性降低 治疗贻误 中止有效治疗

4 2016年9月 2016年9月 4 感觉神经系统 呕吐中枢 呕吐 细胞毒性药物前庭迷路咽喉和胃部 大脑和边缘系统 小脑 催吐化学 感受区 腺体分泌 等 胃肠逆 蠕动 躯体运动 神经元 呼吸肌和腹肌 收缩 自主传出 神经元 孤束核 呕吐的病理生理机制

5 神经递质与受体 化学感受触发区（ CTZ ）、呕吐中枢 >30 种神经递质 与呕吐相关的神经递质： 5HT P 物质（激肽族） 大麻素 其他（多巴胺、乙酰胆碱、组胺）

6 神经递质与受体 5HT 受体 —— 迷走神经传入纤维、 CTZ 、孤束核 神经激肽 (neurokinin, NK) 受体 —— 胃肠道、 CTZ 、孤束核 (P 物质作用点位于中枢 )

7 神经递质与呕吐类型 5HT 急性 CINV 、 RINV P 物质急性、延迟性 CINV 炎症因子延迟性 CINV 多巴胺急性 CINV 、阿片类

8 化疗相关呕吐 急性呕吐 化疗后 24h 内发生 延迟性呕吐 化疗后 >24h or 更长时间 预期性呕吐 曾有 CINV 经历、化疗前发生 暴发性呕吐 预防处理后发生 难治性呕吐 CINV 预防解救失败

9 化疗相关呕吐 化疗药物催吐潜能分级 高度催吐危险 DDP≥50mg/m 2 CTX ＞ 1.5g/m 2 HN 2 等 中度催吐危险 蒽环类 VP-16 LOHP 等 低度催吐危险 紫杉类 5Fu MTX 轻度催吐危险 Gem BLM VCR 等

10 放疗相关呕吐 与照射面积、分割剂量、照射部位相关 高度催吐危险 —— 全身放疗 中度催吐危险 —— 上腹部放疗（躯干和胃） 低度催吐危险 —— 下胸部、盆腔（下腹部）脊髓 轻度催吐危险 —— 头颈部、四肢、头部、乳腺

11 阿片类药物相关呕吐 1. 等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、 哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性 2. 阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受 （数日 ~2 周）

12 其他呕吐原因 一、中枢性 神经功能紊乱、颅内压增高、前庭障碍 二、消化性 炎性、梗阻性 三、反射性 药物或毒素、全身疾病（心梗、尿毒症、酮症酸中毒） 泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正） 四、术后呕吐 （术后 24~48 小时）麻醉、手术部位

13 肿瘤相关呕吐治疗原则 预防恶心呕吐的发生 肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险 制定个体化防治方案 考虑止吐药物不良反应

14 呕吐相关因素评估 化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度 放疗部位及剂量 阿片类药物 患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、 既往治疗致 CINV 、焦虑、体能、 化疗前食物摄取及睡眠 止吐药物选择

15 影响化疗诱发的恶心和呕吐因素 化疗： 化疗方案的致吐潜能 剂量 使用方式 使用途径 输注速度 患者因素： 年龄 性别 酒精摄入 晕动病 焦虑 活动水平 体力状况 化疗前食物摄取 化疗前睡眠质量 妊娠期严重呕吐 既往化疗的呕吐控制 对严重不良反应的担忧 同病室患者经历恶心和呕吐

16 目前常用的止吐药物 5HT3 受体拮抗剂： 恩丹西酮，格拉司琼，多拉司琼， 帕洛诺司琼 多巴胺受体阻滞剂：甲氧氯普胺，多潘立酮 酚噻嗪类： 异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静 肾上腺皮质激素 NK-1 受体拮抗剂： 阿瑞吡坦 福沙吡坦 （ Aprepitant or Fosaprepitant ） H2 阻止剂 / 质子泵抑制剂

17 治疗恶心呕吐新药 阿瑞吡坦 Aprepitant, 止敏吐 ® Fosaprepitant 1. 阻滞 NK-1 受体发挥作用，止吐机制与其他药物互补 2. 联合 5HT 3,DXM 显著抑制急性、延迟性呕吐 3. FDA 批准 3 天给药 4. 注意药物相互作用： 抑制 cyp3A4 ，诱导 cyp2C9 尚无化疗药相互作用数据 非化疗药：诱导华法令代谢， INR 值下降 增加 DXM 的 AUC S 增加咪达唑仑 AUC

18 治疗恶心呕吐新药 帕洛诺司琼 Palonosetron 1. 5HT 3 拮抗剂，受体亲和力更高， t1/2 更长（ 40h ） 2. 0.25mg-0.75mg 单剂 3. 预防急性呕吐，延迟性呕吐 4. 不良反应同其他 5HT 3 拮抗剂 5. 建议联合用药

19 化疗呕吐防治 依化疗药物、方案催吐性、患者情况选择 （止吐治疗前评估） 高度催吐危险性： NK-1 受体拮抗剂、 5HT 3 拮抗剂、 DXM +/- 劳拉西潘、 +/- H2 阻止剂 中度催吐危险： 5HT 3 拮抗剂、 DXM 、 +/- 劳拉西潘、 +/- H2 阻止剂 轻微度催吐危险性： 非 5HT 3 拮抗剂、 +/- 劳拉西潘、 +/- H2 阻止剂

20 化疗呕吐防治 延迟性呕吐的预防： 高、中催吐性化疗结束后止吐治疗持续 3-2 天 暴发性呕吐解救治疗： 给予不同类型的止吐药、多药联合、静脉或直肠给药、 纠正水电解质紊乱

21 放疗呕吐防治 全身放疗： 5HT 3 拮抗剂 +/- DXM 上腹部放疗： 5HT 3 拮抗剂 +/- DXM 其他部位：可不预防 解救治疗：与化疗呕吐解救相同 放化疗联合：按化疗预防性给药

22 阿片类呕吐防治 甲氧氯普胺 40mg~50mg/ 次 （大剂量常导致困倦和锥体外系症状） 5HT 3 拮抗剂

23 止吐药物并发症处理 1. 便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠 2. 腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养 3. 头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药 4. 锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉敏、 地西潘等 ）