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L o g o 心絞痛. 心肌梗塞 心絞痛 第九組 鍾欣穎 林佩儀 周欣慈 方藝珊 黃姿穎. L o g o 心絞痛 Angina Pectoris 根據臺灣地區 2012 年的統計,心臟疾病為十大死因的第 二位,而冠狀動脈疾病( coronary artery disease; CAD )是 最常引起死亡的心臟疾病。

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1 L o g o 心絞痛. 心肌梗塞 心絞痛 第九組 鍾欣穎 林佩儀 周欣慈 方藝珊 黃姿穎

2 L o g o 心絞痛 Angina Pectoris 根據臺灣地區 2012 年的統計,心臟疾病為十大死因的第 二位,而冠狀動脈疾病( coronary artery disease; CAD )是 最常引起死亡的心臟疾病。 冠狀動脈性心臟病是指因冠狀動脈狹窄或阻塞,造成心臟 組織缺血或缺氧引起病變,其中以心絞痛與心肌梗塞為最 常見的冠狀動脈性心臟病。

3 L o g o 心絞痛( angina pectoris )是冠狀動脈或其分枝發生血栓或 動脈硬化,造成心肌血流量減少、營養與氧氣不足,而出 現胸口悶痛、壓迫感的症狀。 若不及時、適當處理,易發生心肌缺氧或永久性不可逆的 傷害,即是心肌梗塞( myocardial infarction; MI )。

4 L o g o 病因 1. 高膽固醇血症( hypercholesterolemia )  體內膽固醇的正常值為< 200 mg/dl 、高密度脂 蛋白( HDL )> 35 mg/dl 、低密度脂蛋白 ( LDL )< 130 mg/dl 、三酸甘油酯為 40 ~ 160 mg/dl 。  當膽固醇及三酸甘油酯含量過高而有高脂血症, 尤其以總膽固醇量及低密度脂蛋白( LDH )過 高,而高密度脂蛋白( HDL )過低時,較易得 到冠狀動脈疾病。

5 L o g o 2. 高血壓( hypertension ) 血壓高於 160/90 mmHg 時,病人有較高的罹病率。 3. 吸菸( smoking ) 香菸中的尼古丁刺激體內增加分泌兒茶酚胺,造成周邊血管 收縮,促使血小板聚積而形成血栓。 4. 其他( others ) 例如家族史、年齡、肥胖、糖尿病及情緒壓力等,皆是相關 因素。

6 L o g o 類型 1. 穩定型心絞痛( stable angina pectoris ) 或稱勞作發作型心絞痛 (Exertional angina) ,多發生在運 動、情緒激動、解便用力或寒冷時,通常可藉由休息、 口含舌下硝酸甘油( NTG )而緩解。 2. 不穩定型心絞痛( unstable angina pectoris ) 或稱漸強型心絞痛,病人常會在沒有刺激因素的情況下 發作 ( 在休息或睡醒時 ) ,而且發作的頻率、時間及嚴重 度會持續增加,發作時心電圍有明顯 ST-segment 下降的 現象,其發作頻率會越高、持續時間越長,而且對硝酸 甘油的效果越來越差。

7 L o g o 3. 變異型心絞痛 或稱痙攣性心絞痛,冠狀動脈痙攣為主要原因,病人為 發作時,其冠狀動脈的血流量與情形皆為正常,但發作 呈週期性且症狀反覆出現, 病人通常在一天中之同一時 間發作,發作時可能伴有嚴重的心律不整,但找不到動 脈硬化或阻塞點,口含舌下硝酸甘油無法緩解,又稱普 金滋曼托型心絞痛。

8 L o g o 症狀 1. 誘發因素 詢問發病過程,可發現大部分病人在勞動後、寒冷環境 中、飯後、情緒不穩、疲倦時,因增加心肌耗氧而出現 心絞痛症狀。 2. 疼痛區域 心前區與胸骨下方出現疼痛,發作時間約數分鐘,很少 會發生 20 分鐘以上,而病人也可能出現在咽頸部、下頜、 左手臂及上腹部出現反彈痛。

9 L o g o 3. 疼痛性質  每位病人的狀況不同,也會出現如胸悶、擠壓、 窒息感、針刺或刀割般的疼痛等不同症狀。  通常消除誘發因素、充分休息、給予口含舌下 硝酸甘油,可以緩解病人的不適。

10 L o g o 檢查 1. 心電圖檢查( EKG ) (1) 靜態心電圖( electrocardiogram; ECG or EKG ): 有三成的病人平時是呈現正常,但在發作心絞 痛時,會出現 ST 段水平或斜垂狀, T 波倒置。

11 L o g o (2) 運動心電圖:又稱心電圖壓力試驗( electrocardiographic stress testing ),靈敏度約六~八成,方法是讓病人在電 動走步機上走到最大耐受量,此時心臟負荷過大出現心 肌缺氧情形,可觀察到病人的運動心電圖呈現 ST 段水平 或斜垂狀的現象。 (3)24 小時心電圖:可發現病人是否有缺氧性 ST 段的變化, 有助於診斷心絞痛、無痛性心肌缺氧及心律不整。

12 L o g o 2. 血液檢查 應對病人抽血檢查血清心肌酶、血脂濃度,可發現其總 膽固醇> 200 mg/dl 、高密度脂蛋白< 35 mg/dl 、低密度脂 蛋白> 130 mg/dl 或是三酸甘油酯> 160 mg/dl 。

13 L o g o 3. 核子醫學檢查 (1) 靜態鉈 201 心肌閃爍造影:鉈 201 是很常用來 測量心肌血流狀況的同位素,注射後掃描受檢 部位的影像,若病人心肌呈現冷點,則可能是 已過度缺氧、梗塞或壞死。 (2) 運動式鉈 201 心肌閃爍造影:此項檢查的靈敏 度很高,可高達九成以上。病人如果在靜態時 其心肌影像呈現正常,但在運動時呈現冷點, 即可能是發生可恢復的心肌缺氧。

14 L o g o 4. 心導管及冠狀動脈攝影術:  心導管是在血管中置入導管,可測得心室壓力、 心室運動力與其他心肌、瓣膜、血管功能。  冠狀動脈攝影術是在血管中注入顯影劑後,照 射 X 光以觀察是否有血管異常,因此可作為診 斷冠狀動脈有無阻塞的方法,能顯現出血管狹 窄或阻塞部位、程度及側枝循環的狀況。

15 L o g o 5. 胸部 X 光檢查 可以藉此發現是否有冠狀動脈鈣化點。 6. 超音波檢查 觀察心臟在靜態下與運動時的差別或異常。

16 L o g o 治療 避免誘發因素 戒菸 保持心情的平靜 適度運動 避免暴飲暴食 環境溫度改變時注意衣物的增減 控制高血壓或糖尿病

17 L o g o 藥物治療 1. 硝酸鹽  如硝酸甘油( NTG )為最普遍使用的治療藥物, 有舌下、靜注與皮膚貼片三種製劑。  此類藥物為血管擴張劑,能減少回流的血液量, 降低心肌收縮力與耗氧量,同時又擴張冠狀動 脈,增加心肌血液流量,而緩解心絞痛。

18 L o g o 2. β 型交感神經阻斷劑 (1) 非選擇性阻斷劑:  例如 Propranolol ( Inderal ® ),可抑制 β 1 接 受器,使心跳速率與心肌收縮力降低而減少 心肌需氣量。  另一方面,同時阻斷 β 2 接受器,能促進支 氣管、冠狀動脈及周邊血管的收縮,因此慢 性阻塞性肺疾病病人不能使用。

19 L o g o (2) 選擇性阻斷劑:  作用於 β 1 接受器,慢性阻塞性肺疾病病人可使 用此類藥物,例如 Atenolol ( Tenormin ® )、 Metaprolol ( Lopressor ® )等。  但需注意可能會出現心搏過慢、低血壓、倦怠、 無力感、幻覺、性無能、憂鬱症的副作用,對 於慢性支氣管炎、氣喘、心跳< 50 次/分者要 避免使用。

20 L o g o 3. 鈣離子阻斷劑 此類藥物包括 Nifedipine ( Adalat ® )、 Verapamil ( Isoptin ® )、 Diltiazem ( Herbesser ® ),可阻斷心肌的鈣 離子通道,使心肌收縮力與消耗量降低,也可阻斷血管 平滑肌的鈣離子通道,使得冠狀動脈擴張而降低血壓、 增加冠狀動脈血液流量。

21 L o g o 4. 抗血小板劑 例如 Aspirin ,可抑制血小板聚積,減少發生急性心肌 梗塞( acute myocardial infarction; AMI )與死亡率。

22 L o g o 手術治療 1. 冠狀動脈擴張術 (1) 經皮穿腔冠狀動脈成形術( percutaneous transluminal coronary angioplasty; PTCA ):  從股動脈或臂動脈置入前端有氣球的導管, 進入到心臟冠狀動脈狹窄或阻塞處後注入顯 影劑,可在 X 光螢幕上觀察血管阻塞情形。

23 L o g o  加壓氣球 4 ~ 6 大氣壓約 20 ~ 40 秒,利用氣球充氣擴張 動脈壁的力量破碎阻塞粥狀硬化物。  此術的成功率約有九成,但復發率高且具有危險性,有 25 ~ 45 % 的病人在一年內會復發,而有 3 ~ 5 % 的病人 會併發急性心肌梗塞, 2 ~ 3 %會併發冠狀動脈剝裂,致 死率約有 1 %。 圖 3-9 經皮穿腔冠狀動脈成形術

24 L o g o 圖 3-9 經皮穿腔冠狀動脈成形術

25 L o g o (2) 冠狀動脈血管支架置入術( intracoronary stents ): 方法與 PTCA 相似,將直徑 3 ~ 5 mm 、長度 15 ~ 30 mm 的 金屬血管支架套在心導管前端氣球,進入到冠狀動脈阻塞 處充氣時,同時張開網狀血管支架,移出導管時則不取出 支架,留在阻塞處的支架能阻止血管壁狹窄,維持冠狀動 脈血管之通暢。

26 L o g o 圖 3-10 血管支架置入術

27 L o g o (3) 冠狀動脈粥狀硬化物刮除術( coronary atherectomy ): 藉由心導管方式,把前端附有電動旋轉刀片的特殊導管, 進入到動脈粥狀硬化處,啟動快速旋轉刀片切碎粥狀硬 化物並吸出,成功率近九成,但有復發( 30 ~ 38 %)、 心肌梗塞( 5 %)、動脈剝裂( 4 %),甚至死亡( 1 %) 的合併症。

28 L o g o 圖 3-11 冠狀動脈粥狀硬化刮除術

29 L o g o 2. 冠狀動脈繞道手術 ( coronary artery bypass graft surgery; CABG )  取出一段病人腿部的隱靜脈,相接於冠狀動脈 阻塞處之遠端區與降主動脈;或是將剝出病人 的內乳動脈,接於冠狀動脈阻塞處下方。  冠狀動脈繞道手術可改善遠端發生阻塞的冠狀 動脈血流灌注,因而減緩心絞痛症狀。

30 L o g o 圖 3-12 冠狀動脈繞道手術

31 L o g o 心肌梗塞 Myocardial Infarction (MI) 機轉 不穩定型的心絞痛再繼續發展,造成冠狀動脈完全阻塞而 阻礙心肌供血,當無法提供足夠的血液引起心肌缺氧時, 會影響心肌細胞對電解質的通透性,使心肌收縮功能下降, 若缺氧時間持續超過約 40 分鐘,心肌細胞會發生不可逆的 受損與壞死,形成心肌梗塞。

32 L o g o 類型 1. 前壁心肌梗塞 因冠狀動脈的左前降支阻塞,引起心肌前壁及心室中隔 發生心肌梗塞。

33 L o g o 2. 下壁心肌梗塞 右冠狀動脈的供應區包括房室結( AV node )、希氏束 ( His bundle )、竇房結( SA node )及下壁心肌區域,因 此阻塞時會出現下壁心肌梗塞,另外也可能合併有病竇 症候群、左右側支傳導障礙( LBBB 、 RBBB )、心房心 室傳導阻滯( AV block )等心律不整情形。

34 L o g o 3. 後壁心肌梗塞 左心室後壁主要是由右冠狀動脈以及左迴旋動脈供應血 流,當這些血管血流受阻時,即發生左心室後壁心肌梗 塞。 4. 側壁心肌梗塞 因左迴旋冠狀動脈阻塞,易造成左心室側壁心肌梗塞。

35 L o g o 症狀 1. 胸痛( chest pain ):  是一種無週期性、突然且強烈的胸痛,發作時 間約 30 分鐘以上,可能發生於夜晚睡覺時, 有時會在左手臂、頸部、下頜、上腹及背部出 現反射痛,而且病人無法藉由休息、口含舌下 硝酸甘油來緩解疼痛。  約有 15 ~ 20 % 心肌梗塞的病人並不會有胸痛, 稱之為「沉寂性心肌梗塞」,這類情形常見於 老年人,其早期症狀為突發性呼吸急促、倦怠、 蒼白、休克等。

36 L o g o 2. 病人因呼吸困難而出現端坐呼吸、發紺,嚴重時會昏厥。 3. 心律不整:心跳速度過快或過慢。 4. 由於心輸出量減少,而出現休克症狀,如皮膚蒼白、溼 冷、大量流汗、血壓異常下降、噁心、嘔吐。

37 L o g o 5. 發生心肌梗塞後一天內,病人可能會出現發燒。 6. 聽診病人胸腔部,若有心雜音表示病人的瓣膜有損傷, 若有呼吸性囉音則表示病人可能有左心室衰竭。 7. 有右心衰竭的病人,會出現頸靜脈怒張及周邊肢體水腫 (如腳踝)。

38 L o g o 檢查 1. 血液檢查 可發現病人血中的白血球、紅血球沉降速率( ESR )、血 清酶之肌酸磷酸激酶( CPK )與輔酶( CPK-MB )、天門 冬胺酸轉胺酶( SGOT )、乳酸脫氫酶( LDH )、膽固醇 與三酸甘油酯皆升高。

39 L o g o 2. 心電圖檢查 可發現病人在病程中有以下的變化: (1) 早期缺血期: ST 間段下降、 T 波倒立 (圖 A )。

40 L o g o (2) 梗塞後數小時: ST 間段上升(圖 B )。 (3) 梗塞後數日: ST 間段上升、 T 波倒立、 Q 波變大(圖 C )。

41 L o g o (4) 梗塞後數週: ST 間段逐漸恢復(圖 D )。 (5) 梗塞永久形成: ST 間段恢復、 T 波再直立,但 Q 波變化 永遠存在(圖 E )。

42 L o g o 3. 其他醫學檢查  核子醫學檢查  心臟超音波檢查  心導管檢查

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44 治療 心肌梗塞的治療原則是增加心肌血液灌流量與減少心肌需 氧量,以避免心肌繼續受損。因此需請病人絕對臥床休息 24 ~ 48 小時,同時給予氧氣吸入,對於病人有急性疼痛時, 可給予 Morphine 止痛劑。 其他藥物治療如下: 1. 血栓溶解劑 3. 血小板抑制劑 2. 抗凝血劑 4. β 型阻斷劑


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