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(Heart failure) 心力衰竭 北京大学医学部病理生理教研室 吴立玲.  PBL 教学改革的意义  学习安排  病例介绍  文献检索方法 内容.

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1 (Heart failure) 心力衰竭 北京大学医学部病理生理教研室 吴立玲

2  PBL 教学改革的意义  学习安排  病例介绍  文献检索方法 内容

3 一、 PBL 教学改革的意义  以授课为基础的学习 (Lecture-Based Learning , LBL)  以问题为基础的学习 (Problem-Based Learning , PBL )

4  20 世纪 60 年代中后期 加拿大麦克马斯特大学医学院 霍德华.S. 巴罗斯是创始人之一  20 世纪 80 年代后期在北美发展  1991 年,美国 70% 的医学院  90 年代后,欧洲部分医学院  香港大学医学院 起源和发展

5 形式  以病例或病人为基础  以学生为中心  以小组为单位( 6 - 10 人)  提出、分析、讨论、问题 基础阶段:认识疾病的机制 临床阶段:疾病的诊断和治疗

6  以问题为中心 强调理论与实践相结合  以学生主动学习为主 自主探究,激发学习者的思维  以多种学习途径相整合 强调社会性交流合作的作用 特点

7  独立思考、分析和解决问题的能力  构建起宽厚而灵活的知识基础  发展有效的解决问题的技能  发展自主学习和终生学习的技能  提高整体素质 目标

8 二、学习安排 教学方式  自学  小组报告及课堂讨论  专题报告

9 2004.6.14 课题与病例介绍 文献检索课 分为 4 个班

10 2004.6.15 - 6.17 学生查找文献 教师在教研室答疑

11 2004.6. 18 - 6.22 制作多媒体课件进行报 告及讨论 以 15 个实验组为单位

12 2004.6.22/23  心力衰竭的理论与实践 两个大班,三院心内科专家主持 专题报告及讨论

13 2004.6.23/24  心力衰竭临床试验的回顾 专题报告及讨论 两个大班,三院心内科专家主持

14 2004.6.25  心力衰竭的实验研究  学生代表进行汇报  教师进行讲评 专题报告及讨论 两个大班

15  小组讨论发言 50%  论文 50% 考核  网上评估 学生 教师

16 论文要求  与心力衰竭有关的内容  鼓励反映新进展的课题  1500 - 2500 字  查阅近 5 年的文献 8 篇以上  其中英文不少于 4 篇

17 病例介绍

18 患者男, 71 岁 主诉:发作性胸痛 15 年,加重 5 小时, 伴喘憋、不能平卧 1 小时 病例一

19 现病史: 患者 15 年前因劳累、情 绪波动突发心前区剧痛,刀割样, 向左肩、左上肢放射,伴胸闷、憋 气,出汗,意识丧失。到医院就诊, 诊断为 “ 急性下壁心梗 ” ,住院 1 月, 治疗经过不详。出院后病情一直平 稳。 10 年来无心绞痛发作。 病例一  该患者心梗后 10 年是如何维持心功能的?

20 自出院 10 年后开始,劳累、 活动后、情绪变化时出现心 前区疼痛,服用速效救心丸 1-2 分钟后症状能缓解。每 年静点复方丹参 2 疗程(每 次 14 天)。 病例一 患者病情出现了什么样的变化 ?

21 入院前晚 11pm ,无明显诱因, 在床上休息时,突发胸闷、憋气, 心前区疼痛, 向左肩、左上肢放 射,伴有出汗,无恶心、呕吐、 发热、咳嗽等。自服速效救心丸 2 次,共 16 粒,症状不缓解,于 凌晨 2AM 来院急诊。 病例一  该患者最可能的疾患是什么?  需做哪些检查明确诊断?

22 ECG :陈旧下壁心梗 V3-6 ST 段下降 0.05-0.2mv 病例一 心梗三项: CK-MB 弱阳性 CTn(-) Myo(-) 这些指标是否正常?有何意义?

23  早期诊断急性心梗的最常用的化验方法  正常人应为阴性  阳性结果可考虑急性心梗 心梗三项

24 肌酸磷酸激酶 (CK) 同工酶 CK 主要分布在骨骼肌、心 肌、脑及消化道中,肺、 肾、肝及脾中含量甚微。 CK-MB

25 CK 由M及B两种亚基组成, 有 MM, MB, BB 三种同工酶。 骨骼肌含 MM 多 心肌含 MB 多 脑中含 BB 多 CK-MB

26 CK 诊断急性心梗是一个敏 感性高但不够特异的指标, 而 CK-MB 的敏感性和特异 性均高于 CK CK-MB

27 Myo 肌红蛋白 : 广泛存在于心肌和骨 骼肌中 急性心梗发病后 1.5 小时,血清 Myo 即开始升高, 4-12 小时达 高峰, 24-48 小时回到正常。

28 肌钙蛋白 : 是心肌和骨骼肌 的结构蛋白, 约 50% 的急性 心梗病人在发病后 3 小时内 肌钙蛋白血浓度有升高。 CTn or TnT

29 给予肝素 、硝酸甘油等治疗症 状梢有好转。1小时前患者自行 坐起换衣服后,诉憋气,进而不 能平卧、大汗、喘憋明显。 病例一

30 既往史: 高血压史7 - 8年,最 高血压 220/110mmHg ,平时服用 心痛定,血压控制在 160-170/90- 100mmHg 。血脂偏高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。 无药物过敏史。 病例一

31 体格检查: T: 36.2 ℃ R: 16 次 / 分 P: 120 次 / 分 BP: 190/100mmHg 病例一

32 神志清楚,端坐位,呼吸急 促,口唇轻度发绀。颈静脉 无怒张。双肺满布湿罗音。 心界不大,心律齐,各瓣膜 区未闻及杂音。腹软,肝脾 肋下未触及。双下肢不肿。  该患者出现呼吸急促,口唇发 绀,肺内布满湿罗音,是表明其 肺功能异常吗?为什么?

33 辅助检查: 胸片:双肺纹理粗,心影 增大,呈靴形 病例一 该做什么检查?

34 TG : 181mg/dl TC : 211mg/dl LDL -C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl 化验室检查 病例一 上述化验检查正常吗?

35 诊断: 冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症 病例一

36  该患者发生心力衰竭 的病因是什么?  该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭?  其心力衰竭的主要发病机 制是什么?  应如何治疗?该患者可以 使用洋地黄类强心药吗?

37 女性患者, 36 岁。 病例二 主诉: 因发热、呼吸急促 及心悸 3 周入院。

38 现病史: 4 年前病人开始于 劳动时自觉心慌气短,近半年 来症状加重,同时下肢出现浮 肿。 1 个月前,经常被迫采取 端坐位并时常于晚间睡眠时惊 醒,气喘不止,经急诊抢救好 转。 病例二

39 近三周来,出现恶寒发热, 咳嗽,痰中时有血丝,心 悸气短加重。 病例二

40 既往史: 患者于儿童时期 曾因患咽喉肿痛而做扁桃 体摘除术,以后时有膝关 节肿痛史。 病例二

41 体检: T39.6 ℃, P161 次 / 分, R33 次 / 分, BP 110/80mmHg 。 重症病容,口唇发紫,半卧位, 嗜睡;颈静脉怒张,心界向两侧 扩大,心尖区可听到明显收缩期 杂音,肺动脉瓣第二音亢进。两 肺可闻广泛湿性罗音。 病例二

42 腹膨隆,可闻移动性浊音。肝 于肋下 6cm ,压痛;脾于肋下 3 cm 。指端呈杵状,下肢明显 凹陷性水肿。 病例二

43 实验室检查: 红细胞 3.0×10 12 /L 白细胞 18×10 9 /L 中性粒细胞占 90% 尿量 300-500ml/ 日 少量蛋白和红细胞 尿胆红素( ++ ) 病例二

44 血浆总胆红素 31.6 µ mol/L (正常 <17.1 ) 直接胆红素 12.8 µ mol/L ( 正常 <3.4) 血清尿素氮正常 上述化验检查正常吗?有何意义? 病例二

45 诊断: 风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 心力衰竭 病例二

46  该患者心功能不全的原因是什么? 病例二  引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些?  该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难?  该病人出现下肢水肿的机制是什么?  患者的肝脏功能为什么不正常?  你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭?

47 男性患者, 75 岁。 主诉:间断呼吸困难 7 年, 加重 20 余天。 病例三

48 现病史 :患者 7 年前劳累后出现 胸闷、气短,不伴胸痛,活动后 加重,偶伴夜间阵发性呼吸困难, 诊断 “ 充血性心力衰竭,高血压 病 ” 。出院后可步行 400~500 米, 无夜间阵发性呼吸困难发作。 病例三

49  为什么会出现劳累后胸 闷、气短?  什么是夜间阵发性呼吸困 难?有何意义? 病例三

50 2 年来,间断发作胸闷、憋 气,多于感冒后或者劳累后 发生,严重时走路 5 米即发生 呼吸困难,夜间睡眠不能平 卧,伴双下肢水肿。多次入 急诊和病房治疗。 病例三

51 20 余天前患者受凉感冒后, 咳嗽、咳白粘痰,不伴发热, 有胸闷、憋气症状,活动后 加重,夜间不能平卧,夜间 阵发性呼吸困难发作 2~3 次 / 夜,伴双下肢水肿。 什么原因诱发的心力衰竭? 病例三

52 既往史: 发现血压升高 8 年,血 压最高 170~180/90~100mmHg , 服用洛汀新 10mg Qd ,络活喜 5mg Qd ,控制血压,平素未监测血压。 发现 2 型糖尿病 8 年,自今年起使用 胰岛素控制血糖,未监测血糖。 1 年前发现房颤,为阵发性,未治疗。 不吸烟,不喝酒。 病例三

53 查体: BP : 170/80mmHg , P : 84 次 / 分,双下肺可闻及细 小湿罗音。心界扩大,心律齐, 各瓣膜区未闻及杂音。腹软, 无压痛,肝脾肋下未触及,双 下肢轻度可凹性水肿。 病例三

54 辅助检查: 血常规: WBC 11000/mm 3 HGB 15.5 g/dl PLT 13.4 万 /mm 3 肝肾功能: ALT 22 U/L AST 17 U/L Cr 97μmol/l BUN 6.6 mmol/l 病例三

55 心电图:心房颤动,电轴左 偏,重度顺钟向转位,室内 阻滞 胸片:两肺、膈未见异常, 心外形饱满,右肺门角消失 病例三

56 超声心动图:左房左室增大,二尖瓣返流 (轻度),左室舒张功能减低,左室收 缩功能减低, LVEF 51% ,左室多条假腱 索( LA 42.5mm, LV 63.1mm, IVS 11.8mm ) 动态心电图:窦性心律,房性早搏,阵发 性房性心动过速, I 度房室传导阻滞,室 内阻滞, ST-T 无异常 病例三

57 诊断: 高血压病 心律失常 — 心房颤动 慢性充血性心力衰竭 2 型糖尿病 病例三

58 男性患者, 54 岁。 主诉: 12 天前剑突下疼痛 3 天, 喘息 6 天,少尿 2 天。 病例四

59 现病史: 患者 12 天前晚饭 后休息时突发剑突下疼痛, 呈烧灼样,无返酸,无恶心、 呕吐,急诊诊断 “ 胃肠炎 ” , 予 654 - 2 解痉治疗,疼痛持 续 3 天逐渐缓解。

60 6 天前患者 “ 感冒 ” 后出现喘 息,休息后缓解。 2 天前 发现足部水肿,自觉尿少。 1 天前查心电图示急性前 壁心肌梗死。 病例四

61 查 CK-MB 35U/L TnT 0.91ng/ml 超声心动图示室壁节段性运动 异常(前壁、前间壁、侧壁中 段 — 心尖)右室舒张功能减低, LVEF33% 。 病例四

62 行冠脉造影示 LAD6 段 100 %闭塞, 对其植入支架。 发病以来,饮食睡眠可,无夜间 阵发性呼吸困难,大便 1 次 / 日。 病例四

63 查体: P:88 次 / 分, BP:112/74mmHg 。 神清,双肺呼吸音清,左肺中下部 散在少量哮鸣音,左肺底可闻及细 湿啰音,心界不大,心率 88 次 / 分, 律齐, A2=P2 ,心音低钝,各瓣膜 听诊区未闻及额外心音及杂音,腹 软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿, 双侧足背动脉搏动对称、良好。 病例四

64 辅助检查: CK-MB 35U/L CK-MB 8U/L TnT 0.91ng/ml 心电图:窦性心动过速,电轴 不偏,肢导低电压,前壁心 肌梗死 病例四

65 超声心动图:室壁节段性运动 异常(前壁、前间壁、侧壁中 段-心尖段),左房增大,二 尖瓣返流(轻度),左室增大, 心包少量积液,左室收缩功能 减退, LVEF 33% 病例四

66 冠造: LM(-) , LAD 近段 100 %闭塞, LCX 近段至远段弥漫 病变,最重处 90 %狭窄, RCA 全程管壁不光滑,开口 30 %狭窄,中段 40 - 50 %狭 窄,对 LAD 行 PTCA+stent 成 功。 病例四

67 诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 急性左心衰竭 病例四

68 讨论内容  对病例进行分析  总结归纳规律

69 讨论内容  心力衰竭的概念、病因和分类 由实验组长分配题目,前 4 项为小 组讨论重点,鼓励自选题目  心力衰竭的代偿方式  心力衰竭的发病机制  功能与代谢改变及其机制  心力衰竭治疗的病理生理基础

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