第四十三章 抗真菌药 第四十三章 抗真菌药. 各种癣菌 新型隐球菌 白色念珠菌 真菌所致疾病与常用药物 灰黄霉素 制霉菌素 特比萘芬 咪 康 唑 两性霉素 咪 唑 类 三 唑 类 浅部真菌病 头 癣 体 癣 指甲癣 深部真菌病 脑膜炎 肺 炎 心内膜炎.

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1 第四十三章 抗真菌药 第四十三章 抗真菌药

2 各种癣菌 新型隐球菌 白色念珠菌 真菌所致疾病与常用药物 灰黄霉素 制霉菌素 特比萘芬 咪 康 唑 两性霉素 咪 唑 类 三 唑 类 浅部真菌病 头 癣 体 癣 指甲癣 深部真菌病 脑膜炎 肺 炎 心内膜炎

3 抗真菌药分类 u 抗生素类：两性霉素 B ，灰黄霉素 u 唑类：酮康唑、伊曲康唑 u 丙烯胺类：特比萘芬 u 嘧啶类：氟胞嘧啶

4 两性霉素 B (amphotericin B) 药理作用 多烯类，对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染 作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合， 使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。 对细菌无效，对哺乳动物有毒性。 临床应用 口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染 一、抗生素类

5 + a polyene ergosterol ergosterol with pore

6 不良反应 毒性较大 ① 急性毒性反应 ② 肾损害 ③ 血液系统毒性反应 ④ 心血管系统毒性反应

7 防治措施 ① 先给解热镇痛药和抗组胺药，同时给皮质激素 ② 补钾 ③ 定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图 ④ 肝肾功能不良者慎用 新剂型 两性霉素 B 脂质复合体 两性霉素 B 脂质分散体 两性霉素 B 脂质体

8 制霉菌素 (nystatin) 作用机制多烯类，作用及机制同两性霉素 B 对各类真菌均有抑制作用 对阴道滴虫有抑制作用 不良反应毒性较两性霉素 B 更大，不能注射。 临床用途 口服或局部给药 口服用于胃肠真菌病 局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及 阴道霉菌病

9 灰黄霉素 u 非多烯类抗生素 u 繁杀，静抑 u 沉积于皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌的 微管蛋白合成微管，抑制有丝分裂。 u 口服吸收少，微粒制剂 u 治疗皮肤癣菌，头癣效果好 u 毒性大，致畸胎，致癌

10 ① 咪唑类 (imdazole) 克霉唑 (clotrimazole) 咪康唑 (miconazole) 酮康唑 (ketoconazole) ② 三唑类 (triazole) 氟康唑 (fluconazole) 伊曲康唑 (itraconazole) 二、唑类抗真菌药

11 作用机制 抑制真菌 P450 酶，抑制真菌细胞膜 麦角固醇合成，使通透性增加 临床应用 浅部 — 克霉唑、咪康唑、酮康唑 深部 — 氟康唑 浅部、深部 — 伊曲康唑

12 特比萘芬 (terbinafine) 作用机制选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶， 抑制麦角固醇合成 癣菌 — 杀菌作用 念珠菌 — 抑菌 临床应用主要用于浅部真菌病 三、其他类抗真菌药

13 氟胞嘧啶 (flucytosine) 作用机制转变为氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合成酶 干扰 DNA 合成。 临床应用与两性霉素 B 联合用药 首选治疗隐球菌所致脑膜炎

14 第四十四章 抗结核病药 第四十四章 抗结核病药

15 二线药 氨硫脲 卷曲霉素 对氨水杨酸 乙硫异烟胺 环丝氨酸 卡那霉素 一线药 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 抗结核病药包括：

16 抗菌机制 抑制分枝菌酸合成，减弱结核杆菌的耐酸能力 繁殖期杀菌，静止期抑菌，低抑高杀 易产生耐药性，强调联合用药 一、异烟肼 (isoniazid, INH, 雷米封）

17 作用特点 ① 高效、价廉 ② 口服、注射均易吸收 ③ 分子量小，分布广，脑膜炎时，脑脊液浓度可与血浆 浓度相近 ； 穿透力强 ④ 大部分经乙酰化代谢，存在快、慢乙酰化代 谢型，影响药物疗效和毒性的发生率和程度 ⑤ 为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用

18 临床应用 各种类型的结核病的首选药 单用早期、轻症结核病或预防给药 联用其他类型的结核病 粟粒性结核和结核性脑膜炎剂量加大，疗程延长

19 不良反应 少、轻 长期应用有 1. 外周神经炎和中枢神经系统症状 INH 致 Vit B 6 → GABA↓ → CNS 兴奋症状 慢乙酰化多见，用 Vit B 6 少量预防 2. 肝损害 乙酰化产物 — 单乙酰异烟肼（肝毒物） 快乙酰化多见，定期复查肝功能 3. 其他：过敏反应，胃肠道反应，血液系统不良反应等

20 抗 菌 谱广谱 ，静止期及繁殖期均有效， 分枝 杆菌、 G + 、 G - 、病毒、衣原体，为抑菌和杀菌药 作用机制抑制依赖 DNA 的 RNA 多聚酶，阻碍 mRNA 合成。 耐 药 性 RNA 多聚酶  亚单位（靶位）突变 二、利福平 (rifampicin)

21 体内过程 口服吸收快、完全，易受食物及对氨基水杨酸影 响 经乙酰化代谢，与 INH 有协同作用 肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄 分泌物 ( 尿、粪、泪液、痰等 ) 呈桔红色

22 临床应用 各种类型结核病 联用 麻风病 耐药金葡菌等敏感菌引起感染，尤胆道感染

23 不良反应 胃肠刺激反应 较常见 肝损害 少数人出现 流感综合征 其他：致畸胎作用 孕期禁用

24 抗菌机制 对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。 与二价金属离子络合，干扰菌体 RNA 合成 耐 药 性 不易产生耐药性 主要与异烟肼、利福平合用 不良反应 较少 长期 — 球后视神经炎 定期作眼科检查 三、乙胺丁醇 (ethambutal)

25 特点： 发现最早 穿透力弱 易产生耐药性 耳毒性 强调联合用药，尤其结核病急性期 四、链霉素 (streptomycin)

26 特点： 口服吸收迅速 酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死 结核杆菌 易产生耐药性 不良反应：肝毒性，痛风 五、吡嗪酰胺 (pyrazinamide, PZA)

27 对氨水杨酸（ PAS ）特点  1 、仅抑菌且作用弱，单用价值不大。  2 、不易产生耐药性，即使产生也很慢。  3 、抗菌机制与磺胺类相似。  4 、与链霉素，异烟肼等合用可增强疗效，延缓 抗药性产生，（与利福平不宜同时使用）。  ５、吸收快，分布广，但不易入脑脊液及细胞内  ６、毒性小，但不良发生率高。

28 抗结核病药的用药原则 – 早期用药； – 联合用药； – 坚持全疗程规律性用药； – 适宜剂量

29 难治性肺结核病因分析和防治对策 对初治肺结核病人，只要结核菌对药物 敏感，遵循化疗早期、联用、适量、规 律和全程五原则， 90-100% 可以治愈。 难治原因：

30 导致难治性肺结核的原因是医生、 社会、患者和其他原因。 医源性： 化疗方案不合理、治疗不彻底。单用，剂 量不足，疗程过长或过短，随意减量或停 药。

31 社会因素 ： 流动人口多，居住密集，环境卫生差 ，易感人群多、医药市场管理失控 、宣传力度不够、市场经济，医生 素质差。

32 患者因素 ： 健康教育宣传不够，害怕副作 用，免疫功能低下，经济条件 所限。 其他原因： 原发性耐药，合并症多，误诊。

33 合理的有效化疗方案 初治强化 : 宜用四药联用， 2HRZE(S)/4H 2 R 2 ， 2HRZE(S) /6HR 组合药或复合药。 *H 异烟肼、 R 利福平、 Z 吡嗪酰胺、 E 乙胺丁醇、 S 链 霉素 * 方案前面的数字为用药月数，后面的下标为每周用药 次数。

34 复治化疗 : 初治病例因为某化疗方案疗程不足而复 发， 或因细菌耐药而致化疗失败需重新 治疗。化疗方案的制定和疗程都应该根 据情况决定。

35 如果初治时用的是联合用药，规律 治疗，病灶曾明显吸收好转，但因 疗程不足而复发者，结核菌耐药的 几率小，用原方案治疗仍有效。

36 如果初治时用单用，不规则治疗，使结 核菌产生了耐药，则复治时需要重新制 订方案，撤去不敏感的药物。至少联用 2 种以上敏感药物，但保留异烟肼。

37 不可以在无效药物联用的基础上只 加一种敏感药，貌似联用实为单用 ，不久又对新加的这种药物产生耐 药性。这样逐一加用，最后对所有 的药物都产生耐药性，陷入无药可 用的境地。

38 复治病人的疗程不能按常规疗程而 应该适当延长，待病菌转阴，病灶 完全稳定还应该至少化疗一年。

39 成人和儿童推荐化疗方案 初 治 期继 续 期总月数 药 物药 物月 数月 数药 物药 物月 数月 数 肺和肺外结核 HRZ(E) 2HR 4 6 脑膜炎和脑结核 HRZ(E) 2HR 10 12 化 学 预 防 H 6 6 HR 3 3 异烟肼耐药者 R 6 6

40 抗肠蠕虫药的适应症和合理选用 肠蠕虫药的适应症和合理选用 * 表示首选 适应症可选用药物 蛔虫感染 甲苯达唑 * ，阿苯达唑 * ，噻嘧啶，哌嗪， 左旋咪唑 蛲虫 甲苯达唑 * ，阿苯达唑 * ，噻嘧啶，扑蛲灵 ，哌嗪 钩虫甲苯达唑 * ，阿苯达唑 * ，噻嘧啶 鞭虫甲苯达唑 绦虫吡喹酮 * ，氯硝柳胺 姜片虫吡喹酮 华支睾吸虫吡喹酮 * ，阿苯达唑 囊虫吡喹酮 * ，阿苯达唑 * 包虫阿苯达唑 * ，吡喹酮，甲苯达唑 * 表示首选